ОПУХОЛИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Опухоли панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), или, периампулярные опухоли – собирательное понятие, включающее злокачественные новообразования желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Благодаря тесной анатомической и функциональной связи этих структур сходны и клинические проявления, методы диагностики и лечения периампулярных опухолей. Частота опухолей ПДЗ за последние 10 лет увеличилась в России и Белоруссии в 2 раза и составляет в настоящее время 5–9 % от общего количества всех злокачественных опухолей и 9–17 % новообразований органов пищеварения.

Среди опухолей ПДЗ около 65 % приходится на рак поджелудочной железы (РПЖ). Реже, примерно в 20 % случаев встречаются опухоли Фатерова соска (аденокарцинома, реже – аденома), в 12–14 % – рак внепеченочных желчных протоков и в 1–3 % – рак двенадцатиперстной кишки. При относительно невысокой заболеваемости (6–10 случаев на 100 тыс. населения) РПЖ в структуре онкологической смертности занимает 4–5 место. Это объясняется крайне агрессивным течением заболевания, несвоевременной диагностикой и сложностью лечения. В США, например, одногодичная выживаемость при РПЖ составляет 8 %, пятилетняя – 2 %.

ЭТИОЛОГИЯ

С повышенным риском заболевания опухолями ПДЗ, и прежде всего, РПЖ, сопряжены:

  • ü       Избыточное употребление мяса и животных жиров, недостаток овощей в рационе (стимулирует выработку панкреозимина, вызывающего гиперплазию поджелудочной железы).
  • ü       Курение табака – повышает риск РПЖ в 2 раза (нитрозамины и др. канцерогенные метаболиты попадают в желчь и при ее рефлюксе контактируют с тканью ПЖ; курение приводит к гиперлипидемии, которая способствует гиперплазии паренхимы ПЖ).
  • ü       Алкоголизм (приводит к панкреатиту и секреторной недостаточности ПЖ).
  • ü       Хронический панкреатит (в 50–60 % случаев сочетается с РПЖ).
  • ü       Сахарный диабет (при СД выявляется гиперплазия ткани ПЖ; СД может развиваться на фоне панкреатита и рака).
  • ü       ЖКБ (является этиологическим фактором рака желчных протоков и желчного пузыря; РПЖ чаще встречается в сочетании с холестериновыми камнями и после холецистэктомии).
  • ü       Паразитарные заболевания желчевыводящих путей.
  • ü       Промышленные канцерогены (чаще болеют лица. занятые в резиновой и деревообрабатывающей промышленности).

Рост и распространение опухолей ПДЗ происходит в результате их инвазивного роста, а также лимфогенного, гематогенного и, реже, имплантационного, или контактного, метастазирования.

ДИАГНОСТИКА

Около 80 % больных с механической желтухой опухолевой этиологии, прежде чем “попасть” к онкологу, в течение 2–3 недель и более проходят лечение в инфекционном стационаре по поводу предполагаемого вирусного гепатита. От момента появления механической желтухи опухолевой этиологии до операции проходит, в среднем, около месяца. Радикальное оперативное вмешательство из-за высокого уровня холемии и печеночной недостаточности у больных с длительно существующей механической желтухой возможно лишь на втором этапе, примерно через 3–4 недели после предварительного наружного или внутреннего дренирования желчных путей и ликвидации желтухи. Запоздалое выполнение радикального вмешательства приводит к плохим отдаленным результатам, 5летняя выживаемость при раке головки поджелудочной железы не превышает 5 %.

Для механической желтухи опухолевого генеза характерны:

  • ü       быстрое развитие желтухи,
  • ü       незначительный болевой синдром,
  • ü       ахолия кала при вполне удовлетворительном общем состоянии,
  • ü       пальпируемый (у 30 % больных) увеличенный, эластической консистенции, безболезненный желчный пузырь – см Курвуазье– достоверный признак механической желтухи опухолевого генеза,
  • ü       признаки билиарной гипертензии при УЗИ – достоверный признак механической желтухи,
  • ü       преимущественное повышение уровня связанного билирубина и резкое повышение щелочной фосфатазы, при нормальном (или незначительном повышении) уровня трансаминаз.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

По передней поверхности поджелудочная железа покрыта брюшиной. Она имеет головку, тело, хвост и крючковидный отросток. Позади поджелудочной железы проходит брюшная аорта. Граница между головкой и телом поджелудочной железы проходит по брыжеечным сосудам. Рядом с артерией проходит верхнебрыжеечная вена, позади хвоста поджелудочной железы – селезёночная вена. Вены сливаются позади головки, образуя воротную вену.

Артериальная кровь поступает от чревного ствола. От него отходит селезёночная артерия, идущая по верхнему краю поджелудочной железы. От селезёночной артерии отходят ветви к телу и хвосту. Кроме того, поджелудочная железа получает кровь из гастродуоденальной артерии, отходящей от общей печёночной.

Лимфоотток осуществляется во все группы чревных лимфоузлов. От дистальных отделов поджелудочной железы лимфа оттекает в лимфоузлы ворот селезёнки.

Ацинарный эпителий поджелудочной железы выделяет литические ферменты. Секрет дренируется в Вирсунгов проток. В толще ткани головки поджелудочной железы проходит дистальная часть холедоха. Островковый эпителий (клетки Лангерганса) больше содержится в дистальных отделах и меньше – в головке поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы.

Опухоли поджелудочной железы делятся на доброкачественные и злокачественные. Они могут быть экзокринного и эндокринного происхождения.

Классификация опухолей поджелудочной железы.

  • 1. Экзокринные.
  • 2. Эндокринные.

Доброкачественные:

  • а) папиллярная аденома
  • б) цистаденома. Возникает чаще у молодых женщин. При малигнизации образуется цистаденокарцинома.

Злокачественные – из эпителия протоков, реже ацинусов, 95 % и более – аденокарциномы. Также встречаются плоскоклеточный, недифференцированный рак и цистаденокарцинома.

Частота возникновения рак поджелудочной железы не зависит от социально-экономического уровня. За последние 70 лет она возросла в 3 раза во всём мире. Чаще болеют негры, мексиканцы, жители Ближнего Востока (семиты). Частота встречаемости в Республике Беларусь примерно 7–10 на 100000 человек.

Этиология рака поджелудочной железы не изучена.

Диетарные факторы (предрасполагающие): частое употребление жареного мяса и жареных жиров, алкоголя, кофе (но не чая), курение, длительный контакт с бензидином, нитрозаминами (лаки, олифа, растворители). Также повышает риск развития рака поджелудочной железы хронический панкреатит. Определённую роль играет наследственный фактор (входит в синдром Линча-2).

Соотношение болеющих мужчин и женщин примерно 1,7:1.

Клиника и диагностика.

Отдельно рассматривают рак головки (85 %) и рак дистальных отделов поджелудочной железы. Они по-разному проявляются, так как головка и дистальные отделы поджелудочной железы имеют разные отношения с другими структурами.

Рак головки поджелудочной железы.

Симптомы:

Боли. Могут быть различной интенсивности. Возникают чаще после еды. При синдроме окклюзии Вирсунгова протока сразу после еды возникает очень сильная боль в эпигастрии, мигрирующая затем по всему животу, появляются схваткообразные боли, вздутие живота и профузный понос плохо переваренной пищей. Опухоль из эпителия суживает Вирсунгов проток и ведёт к развитию отёчного панкреатита. Пища, поступающая в 12-перстную кишку, не переваривается там, так как нет пищеварительных ферментов поджелудочной железы и, поступая в тонкую кишку, вызывает метеоризм и понос. При прекращении стимуляции после еды больному становится легче. Рак поджелудочной железы может привести к панкреатиту и, в то же время, он может протекать, как панкреатит.

Анемия. Носит гипопластический характер.

Похудание из-за снижения аппетита, ограничения себя в пище, особенно белковой.

Пальпация опухоли (если опухоль большая).

Желтуха – самый главный признак. Прогредиентно нарастает, никогда не уменьшается. Билирубин достигает 600 мкмоль/л. Желтуха может начинаться, как при остром гепатите: несколько дней длится продромальный период, слабость, тошнота, повышение температуры до 38о С, затем эти явления стихают, а потом снова появляется желтуха. Течение её никогда не бывает ремиттирующим как при подвижных камнях.

Дифференциальный диагноз.

Нельзя полагаться на клинику и лабораторные данные, которые не позволяют различить механическую и паренхиматозную желтухи. Нельзя ориентироваться на биохимический анализ крови, так как желтуха почти сразу же приобретает смешанный характер. Для дифференциального диагноза желтух используют УЗИ. В норме просвет печёночных желчных протоков не определяется, они могут быть расширены до нескольких миллиметров только после еды. При механической желтухе любой этиологии они расширены. Если они не расширены, то это не механическая желтуха. Лабораторные анализы только подтверждают диагноз. УЗИ – основной способ диагностики причины желтухи. Желтуху могут вызывать опухоли, камни, стриктуры желчевыводящих путей, рак поджелудочной железы, панкреатиты, опухоли и отёк Фатерова соска, рак 12-типерстной кишки, метастазы рака в печень, циррозы печени, паразиты и др.

Физикальные данные. Симптом Курвуазье – пальпируется растянутый желчный пузырь (положителен только в 40 % случаев, так как часто попадаются очень жирные пациенты или вообще без желчного пузыря и т. д.).

ЭРХПГ – Эффективность 97–98 %. Выявляется и рак и причина. При Вирсунгографии выявляют деформацию и сужение протока, так как в основном раки растут из эпителия. Кроме того, смотрят Фатеров сосок. Многие опухоли прорастают в 12-перстную кишку и вызывают дуоденальный стеноз.

КТ – дорогостоящий метод. Можно делать одномоментно ЭРХПГ и КТ.

Рак дистальных отделов поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не выключается из эндокринной функции.

Симптомы:

Боли в эпигастрии, правом подреберье, спине, пояснице. Не связаны с едой. Возникают из-за поражения внутренностных нервов.

Похудание, снижение аппетита.

Анемия.

Сахарный диабет I типа – появляется за 3–4 месяца до возникновения болей.

Опухоль проявляется клинически тогда, когда достигает значительных размеров. Этим обусловлена более поздняя диагностика рака дистальных отделов поджелудочной железы по сравнению с раком головки.

Диагностика.

Основные методы – УЗИ и КТ. Вирсунгография и ЭРХПГ большого значения не имеют.

УЗИ и КТ часто не позволяют отличить рак от хронического панкреатита (индуративной и псевдотуморозной форм). Клиника их также сходна и поэтому применяют пункцию органа под контролем УЗИ. Головку поджелудочной железы не пунктируют, так как при раке поджелудочной железы всё равно выполняют операцию с использованием лапаротомного доступа.

Стадирование:

TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, 1997  г.

Поджелудочная железа подразделяется на следующие анатомические области и части:

1. Головка поджелудочной железы (Опухоли, расположенные справа от левой границы верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток является частью головки).

2. Тело поджелудочной железы (Опухоли, расположенные между левой границей верхней мезентериальной вены и левой границей аорты).

3. Хвост поджелудочной железы (Опухоли, расположенные между левой границей аорты и воротами селезенки).

Регионарными для поджелудочной железы являются лимфатические узлы, подразделяющиеся на:

  • верхние: кверху от головки и тела;
  • нижние: книзу от головки и тела;
  • передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные;
  • задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные;
  • селезеночные: в воротах селезенки и, около хвоста поджелудочной железы.

Отдаленные метастазы РПЖ, как правило, локализуются в печени, парааортальных и надключичных лимфатических узлах слева (метастаз Вирхова).

TNM Клиническая классификация

  • Т – первичная опухоль
  • Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Т0 – первичная опухоль не определяется
  • Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
  • T1-опухоль ограничена поджелудочной железой
  • Т – опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
  • Т – опухоль более 2-х см в наибольшем измерении
  • Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см
  • Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: 12-перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы
  • Т4 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: желудок, селезенки ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.
  • N – регионарные лимфатические узлы
  • Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N – одиночный метастаз в регионарный лимфатический узел
  • N1b- множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы
  • М – отдаленные метастазы
  • Мх – недостаточно данных для оценки

Группировка по стадиям

Стадия 0

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IVA

Стадия IVB

Тis

T1,T2

T3

Т1,Т2,Т3

T4

Любое Т

N0

N0

N0

N1

Любое N

Любое N

M0

M0

M0

M0

M0

M1

Лечение рака поджелудочной железы зависит от локализации опухоли.

Хирургическое лечение:

Резектабельность РПЖ составляет 10–15 % и зависит от размеров, локализации и отношения опухоли к магистральным сосудам. Существует 3 вида радикальных оперативных вмешательств:

  • Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Whipple),
  • Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией.
  • Тотальная панкреатдуодеэктомия (ТПДЭ).

Рак головки поджелудочной железы. Лечение начинается с проблемы желтухи. За 2–3 дня до операции проводят инфузионную подготовку, ликвидируют печёночно-почечную недостаточность, нормализуют функцию почек. Затем проводят операцию. Задачи операции:

  • морфологическое подтверждение диагноза;
  • интраоперационная оценка распространённости рака;
  • ликвидация желтухи;
  • создание условий для дальнейшего лечения.

Морфологическое подтверждение диагноза необходимо для дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы с головчатым панкреатитом, аденомой головки (т. к. головку не пунктируют до операции). Интраоперационно проводят пункцию или биопсию опухоли. При интраоперационной оценке распространённости рака можно обнаружить метастазы в печень, парапанкреатические лимфоузлы, диссеминаты по брюшине.

Для ликвидации желтухи выполняют операцию. Если после операции планируется проводить лучевое лечение, то интраоперационно металлическими скрепками намечают поля облучения.

Дальнейшее лечение включает 3 варианта. Если имеются отдалённые метастазы, или больной в возрасте старше 70 лет, или имеются тяжёлые сопутствующие заболевания, то лечение заканчивают билиодигестивной операцией.

Если имеется крупная местнораспространённая опухоль с регионарными метастазами, то после операции проводят химиолучевое лечение (во время операции намечают поля облучения). Таким образом можно добиться паллиатива на несколько лет.

Если есть маленькая отграниченная опухоль без метастазов, то выполняют панкреато-дуоденальную резекцию (ПДР).

Показания к ПДР:

  1. рак головки поджелудочной железы;
  2. рак Фатерова соска;
  3. рак дистальной части;
  4. экстрапапиллярный рак или рак 12-перстной кишки (лейомиосаркома);
  5. рак желудка, врастающий в головку поджелудочной железы;
  6. головчатый панкреатит.Рак дистальных отделов. Выполняют субтотальную дистальную панкреатэктомию. Поджелудочная железа пересекается по перешейку и удаляется вместе с селезёнкой. Ложе поджелудочной железы облучают и проводят химиотерапию.

Послеоперационная летальность после ПДР и ТДПЭ составляет 10–15 %. Отрицательными моментами ТДПЭ являются развитие сахарной диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы, требующих корригирующей терапии.

Комплексное лечение РПЖ (предоперационная лучевая терапия, радикальная операция и адъювантная ПХТ) позволяет получить 2-летнюю выживаемость у 60–70 % больных.

Прогноз: В связи с быстрым метастазированием прогноз при РПЖ неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет 4–8 %. При отсутствии опухолевой инвазии смежных структур и регионарных метастазов 5 лет после радикальных операций переживают 10 % больных РПЖ.