Опухоли кожи

Тема: «Опухоли кожи»

5.1. Опухоли кожи. Этиология. Факторы риска.

Этиология:

  • ·         УФО
  • ·         Термическое воздействие
  • ·         Ионизирующая радиация
  • ·         ПАУ
  • ·         Вирусы (HPV, HSV)
  • ·         Травма

Факторы риска: промышленный контакт с сажей, продуктами перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дегтя, мышьяком, угольной пылью и т.д.

5.2. Факультативные кератопреканцерозы и облигатный предрак кожи.

1. Факультативные преканцерозы (фоновые)

  • ·         Старческая атрофия кожи
  • ·         Хронический хейлит
  • ·         Крауроз
  • ·         Хронические радиационные дерматиты и лучевые язвы
  • ·         Кератоз, вызванный мышьяком
  • ·         Хронические дерматиты, вызванные ПАУ
  • ·         Рубец, рубцовая атрофия

2. Факультативные кератопреканцерозы

  • ·         Старческая кератома – множественные или одиночные желтовато-бурые или бледноватые пятна с шероховатой поверхностью
  • ·         Кожный рог
  • ·         Кератоакантома – солитарные узлы полушаровидной или шаровидной формы до 1 см с кратерообразным вдавлением в центре и мягкими роговыми массами.
  • ·         Лейкоплакия

3. Облигатные преканцерозы

  • ·         Пигментная ксеродерма – врожденная дистрофия кожи с резко повышенной чувствительностью к солнечным лучам.
  • ·         Болезнь Боуэна – единичные или множественные бляшки коричнево-красного цвета с неровными краями, поверхность покрыта чешуйками и корками.
  • ·         Болезнь Кейра – поражается головка полового члена, иногда на слизистой полости рта, гортани. Проявляется одиночным узлом или множественных пятен ярко-розового цвета, с шелушением, бархатистой поверхностью, затем появляются некровоточащие изъязвления.
  • ·         Болезнь Педжета – поражение околососковой зоны. Проявляется экзематозноподным поражением, затем появляются эрозии, изъязвления, которые покрываются коркой.

5.3. Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения.

Базалиома.

Формы:

  • ·         Язвенная форма (ulcus rodens)
  • ·         Узловатая
  • ·         Поверхностная
  • ·         Пигментированная

Не дает метастазов, но способен к инвазии окружающих тканей.

Типичная локализация – открытые участки тела, подверженные УФО. Поражаются преимущественно пожилые люди. Имеет первично множественный характер.

Плоскоклеточный рак

  • ·         Язвенная форма
  • ·         Узловатая
  • ·         Поверхностная

Дает регионарные и отдаленные метастазы (легкие, кости).

Чаще появляется на открытых участках кожи (передняя поверхность голени и др.). Имеет первично множественный характер.

5.4. Диагностика и принципы лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи.

Диагностика:

  • 1) анамнез, осмотр кожных покровов при хорошем освещении, с использованием методов оптического усиления, пальпация
  • 2) цитологическое исследование (мазки-отпечатки, соскоб из новообразования или пункция опухоли)
  • 3) гистологическое исследование (инцизионная или эксцизионная биопсия).

Лечение

  • ·         Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия
  • ·         Брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли)
  • ·         Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция

5.5. Классификация невусов. Меланомоопасные невусы, меланоз Дюбрея. Признаки активизации пигментных невусов.

Невус – образование, состоящее из особых  невусных клеток

Невус – порок развития эпителиальных зачатков в виде гамартий и хористий, соответствующее “темноклеточным” образованиям, не обнаруживающих признаков роста Невусы – ограниченные пороки развития кожи и пограничных с ней слизистых оболочек, возникшие при рождении или позднее

Классификация невусов:

  • А. Врожденные
  • Б. Приобретенные

1. Меланомоопасные (врожденные:приобретенные=1:1) (1,5%)

  а) пигментный пограничный невус

  • ·         Волос никогда не бывает. По размерам от нескольких мм до 4-5 см (в среднем 1 см).
  • ·         Излюбленной локализации нет. Чаще бывает врожденным.
  • ·         На ладонях, подошвах и половых органах невусы всегда пограничные
  • ·         Гнезда невусных клеток расположены на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной. Т.е. пограничный невус – внутридермальный

Варианты пограничного невуса

  • ·         Кокардный – с постепенно увеличивающейся пигментацией по периферии
  • ·         Мишенеобразный – пигмент скапливается в виде концентрических колец
  • ·         Пятнистый – светло-коричневый плоский очаг с точечными пигментированными включениями

б) невус Ота (глазо-кожный меланоз, окуло-дермальный меланоцитоз, факоматоз Ota-Sato)

  • ·         Описан в 1930 г. Y.Ota
  • ·         Локализация в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва
  • ·         М.б. пигментация конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, кожи в скуловой области, на щеке, редко- красная кайма губ
  • ·         Встречается только у людей азиатского происхождения
  • ·         Чаще всего бывает врожденным, но может появляться в период полового созревания

Варианты невуса Ota

Выделяют 4 типа и 2 подтипа

  • ·         Слабо выраженный (орбитальный и скуловой)
  • ·         Умеренно выраженный
  • ·         Интенсивный
  • ·         Двусторонний

в) гигантский врожденный невус

  • ·         Обнаруживаются сразу при рождении
  • ·         Встречаются у 1% белых новорожденных
  • ·         В большинстве случаев диаметр не превышает 3 см
  • ·         Могут быть большими и занимать целую анатомическую область
  • ·         Любой из этих невусов может стать предшественником меланомы
  • ·         М.б.сохранная поверхность или же она может быть бугристой, морщинистой или складчатой. Может напоминать мозговые извилины
  • ·         Утрата кожного рисунка наблюдается в тех случаях, когда невус захватывает ретикулярный слой дермы
  • ·         Цвет – светло-коричневый или темно-коричневый.
  • ·         Форма чаще всего круглая или овальная
  • ·         Чаще бывает одиночны, но у 5% больных с гигантскими невусами отмечаются множественные образования
  • ·         Риск развития меланомы составляет 5-6%.
  • ·         Риск особенно высок в возрасте до 5 лет
  • ·         Тактика – профилактическое удаление невуса, желательно в возрасте до 12 лет
  • ·         Операция обычно предполагает кожную пластику

            г) синий (голубой) невус

  • ·         Впервые описан Tieche в 1906 г. Изучался дерматологом Jadasson.
  • ·         Литературное название – невус Ядассона-Тиче.
  • ·         Гистологически характерно большое количество меланина и скудный клеточный состав
  • ·         Происходит из дермальных меланоцитов и шванновских клеток
  • ·         Резко отграничен от окружающей кожи
  • ·         Темно-синий, голубоватый
  • ·         Округлая форма
  • ·         Плотно-эластическая консистенция
  • ·         Поверхность гладкая, без волос
  • ·         Редко превышает 0,5 см в диаметре
  • ·         Всегда приобретенный
  • ·         Появляется в период полового созревания
  • ·         Излюбленной локализации нет.
  • ·         Чаще бывает на лице, ягодицах, тыльной поверхности кистей и стоп
  • ·         Дифф.диагностика с пограничным невусом, гемангиомой и старческой кератомой
  • ·         Если диаметр не превышает 10 мм и в течение нескольких лет невус не меняется – наблюдение
  • ·         При внезапном появлении голубого невуса или при изменении его внешнего вида – иссечение
  • ·         При иссечении всегда проводится гистологическое исследование

д) меланоз Дюбрея

  • ·         Описан в 1912 г. Dubrueuilh (фр.дерматолог)
  • ·         Синонимы: Lentigo maligna
  • ·         !!! Не является невусом…
  • ·         Плоское образование с неравномерным скоплением пигмента и неровным контуром
  • ·         Чаще возникает на открытых участках тела или в волосистой части головы
  • ·         Малигнизация бывает в 15-30%
  • ·         Более 50% больных в возрасте старше 65 лет
  • ·         Меланоз практически всегда возникает на фоне инсоляции
  • ·         Дифф.диагноз – поверхностная меланома
  • ·         Лечение – иссечение. Край отсечения должен быть не менее, чем в 1 см от видимых границ образования
  • ·         Для определения точных границ применяют осмотр под лампой Вуда

            е) невус Спица

  • ·         Описан в 1948 г. S.Spietz (амер. патоморфолог)
  • ·         Около половины больных – дети
  • ·         Быстро растет
  • ·         Морфологически и клинически очень напоминает меланому
  • ·         В 90% – приобретенный
  • ·         Папула или узел с гладкой поверхностью без волос
  • ·         Цвет темно-коричневый или розовый
  • ·         Окраска равномерная
  • ·         Границы очень четкие
  • ·         Излюбленная локализация – голова и шея
  • ·         Гистологически могут выявляться признаки атипии
  • ·         Дифф.диагностика с меланомой, дерматофибромой, внутридермальным невусом
  • ·         Лечение – иссечение. От видимых границ невуса нужно отступить не менее чем на 5 мм.
  • ·         Если были признаки атипии – после иссечения показано наблюдение не менее 12 мес.

            ж) диспластический невус Кларка

  • ·         Приобретенное пигментное образование
  • ·         Встречается у 5% белого населения
  • ·         Обнаруживается у всех больных семейной меланомой и у 30% со спорадической
  • ·         Наследуется по аутосомно-доминантному механизму
  • ·         Морфологически выявляют пролиферацию меланоцитов
  • ·         Считается предвестником поверхностно распространяющейся меланомы
  • ·         Возникает на фоне инсоляции, т.е. обычно располагается на открытых участках тела
  • ·         Лечение – иссечение. Криодеструкция и электрокоагуляция недопустимы
  • ·         При семейном анамнезе невусы Кларка подлежат частому контролю

2. Меланомонеопасные

            а) внутридермальный

            б) фиброэпителиальный

  • ·         Редко бывает врожденным, но чаще появляется в первые месяцы жизни, т.е. является приобретенным
  • ·         Гистологически напоминает мягкую фиброму
  • ·         Имеет вид полушаровидного образования, мягко-эластической консистенции
  • ·         Цвет: нормальной кожи, розово-красный, синюшный или темно-коричневый
  • ·         При травме может воспаляться и тогда следует проводить дифф. диагноз с меланомой

            в) папилломатозный

  • ·         В большинстве случаев существует с рождения
  • ·         Может быть единичным и множественным
  • ·         Имеет неровную бугристую поверхность, напоминая папиллому
  • ·         Излюбленная локализация – волосистая часть головы
  • ·         Обычно бывает большим
  • ·         Цвет вариабелен (нормальная кожа, грязно-бурый, розовый)
  • ·         Редко бывает сильно пигментированным
  • ·         При травме воспаляется

            г) веррукозный

  • ·          Имеет вид цветной капусты
  • ·         Пронизан складками и трещинами
  • ·         Выступает над поверхностью кожи
  • ·         Бывает волосяным

            д) монгольское пятно

  • ·         Врожденное серое или синее образование на коже поясничной или крестцовой области
  • ·         Исчезает самопроизвольно в детстве
  • ·         Встречается у неевропейских народов
  • ·         Не перерождается в меланому

            е) гало-невус Сеттона

  • ·         Описан в 1916 г. Sutton (амер. дерматолог)
  • ·         Появляется в первые 30 лет жизни
  • ·         Излюбленной локализации нет, но чаще бывает на туловище
  • ·         Самостоятельно исчезает
  • ·         Часто сопутствует или предшествует витилиго (в 20-25%)
  • ·         Обычно множественный
  • ·         Внешний вид: папула диаметром около 5 мм, окруженная депигментированным участком кожи
  • ·         Никогда не малигнизируется
  • ·         Дифф.диагноз: голубой невус, невус Spietz, меланома, простая бородавка
  • ·         Не представляет угрозы для жизни, следовательно больного нужно успокоить
  • ·         При нетипичной клинической картине – иссечение

Признаки активизации пигментных невусов:

  • Изменение в окраске
  • Воспалительный венчик
  • Мокнущая поверхность
  • Увеличение в размере
  • Зуд
  • Синдром облысения невуса

5.6. Меланома: происхождение, клинические признаки, классификация Clark, особенности роста и метастазирования.

Впервые описана английским автором Carswell в 1838 году. Упоминается Геродотом (V в. д.н.). Признаки меланомы выявлены в мумиях инков (~2500 лет).

Происхождение:

30-50% меланом возникает из предшествующих пигментных образований, а 50-70% формируются на чистой коже, т.н. меланома de novo.

Шесть признаков меланомы

  • ·         Форма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи. Меланома in situ – плоская
  • ·         Изменение размеров, ускорение роста
  • ·         Границы неправильные, опухоль имеет изрезанный край
  • ·         Асимметрия – одна половина опухоли не похожа на другую
  • ·         Размеры крупные – диаметр опухоли обычно больше 6 мм
  • ·         Окраска неравномерная – беспорядочно расположенные коричневые, серые, розовые и белые участки

Классификация Clark, 1969

1. Узловатая меланома

  • ·         Опухоль формируется на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия в дерму (вертикальный рост)
  • ·         Внутриэпителиальный компонент представлен только небольшой группой клеток
  • ·         Чаще бывает у мужчин
  • ·         Встречается в 15-30% случаев
  • ·         Бывает только вертикальная фаза роста

2. Поверхностная (стелющаяся) меланома

  • ·         Опухоль имеет неправильную форму и на всем протяжении возвышается над поверхностью кожи
  • ·         Меланоциты расположены во всей толще эпидермиса поодиночке или гнездами
  • ·         М.б.узел, образованный скоплением меланоцитов
  • ·         Чаще всего локализуется на спине
  • ·         Встречается в 40-75% случаев, одинаково часто у мужчин и женщин
  • ·         Имеет две фазы роста: горизонтальную или радиальную и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией за пределы базальной мембраны в ретикулярный слой дермы или подкожную жировую клетчатку
  • ·         Растет медленно, иногда годами (2-5лет)

3. Лентиго меланома

  • ·         Опухоль – большое плоское неравномерно окрашенное пятно неправильной формы, похожее на веснушку
  • ·         Меланоциты располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами они проникают в дерму, образуя гнезда
  • ·         Развивается из меланоза Дюбрея
  • ·         Основная локализация – кожа головы, шеи и тыла конечностей
  • ·         Чаще бывает у женщин в возрасте старше 70 лет
  • ·         Опухоль проходит две фазы развития: радиальную и вертикальную
  • ·         Продолжительность радиальной фазы может составлять несколько десятилетий (10-20 лет)

Редкие формы

1. Акральная лентигиозная меланома

  • ·         Особая форма меланомы – возникает на ладонях, подошвах, ногтевых ложах, а также на границе кожи и слизистых
  • ·         Чаще встречается у негров и азиатов. На ее долю приходится 60-70% меланом у представителей цветных рас
  • ·         Чаще бывает у мужчин (в 3 раза) в возрасте старше 60 лет
  • ·         Растет годами
  • ·         Этот вариант меланомы часто воспринимают как подошвенную бородавку или подногтевую гематому

Различают следующие формы:

  • §         Ладонно-подошвенную
  • §         Подногтевая

·         У европейских народов встречается в 8% от всех случаев меланомы

  • 2. Меланома слизистых
  • 3. Меланома из врожденного невуса
  • 4. Меланома из диспластического невуса
  • 5. Десмопластическая меланома

·         Характеризуется пролиферацией фибробластов наряду с пролиферацией меланоцитов на границе эпидермиса и дермы

  • ·         Одно из свойств – нейротропизм, т.е. сосредоточение опухоли вблизи нервных волокон
  • ·         Может расти из лентиго меланомы или из акральной лентигиозной меланомы
  • ·         Женщины болеют чаще
  • ·         Десмопластические меланомы часто беспигментные.
  • ·         Эту опухоль часто принимают за нейрофиброму или дерматофиброму

Морфологические варианты меланом

  • а) эпителиоидоподобный – клетки больших размеров округлой или полигональной формы с большим количеством пигмента в цитоплазме. Характерны митозы и полиморфизм
  • б) веретеноклеточный тип – клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм незначительный. В цитоплазме мало пигмента
  • в) невоклеточный (мелкоклеточный) тип – клетки небольших размеров с крупным ядром, которое занимает почти всю клетку. Цитоплазма имеет вид узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Клетки не связаны между собой и располагаются группами. Этот вариант неблагоприятен по прогнозу.
  • г) смешанно-клеточный вариант – комбинация признаков перечисленных выше

Метастазирование

А. Лимфогенное

  • §         В первичных случаях составляет 40-50%

Б. Внутрикожное

  • §         Сателлитное (мелкие высыпания около первичного очага)
  • §         Узловое (подкожные узлы)
  • §         Эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи)
  • §         Тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда – изъязвления)

В. Гематогенное

  • По данным аутопсий:
  • –    Легкие – 65-70%
  • –    Печень – 60-65%
  • –    Кости – 50%
  • –    ЦНС – 35-40%

Поздняя меланома

  • ·         Относятся все случаи, когда к моменту установления первичного диагноза имеются отдаленные метастазы
  • §         Внутрикожные
  • §         Органные или висцеральные
  • ·         Т.н. вторичная меланома, т.е. рецидивы и метастазы после состоявшегося лечения

5.7. Меланома кожи – клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Клиническая проявления – см. вопрос 5.6.

Оценка риска меланомы (анамнез)

  • 1. Не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов
  • 2. Определение типа светочувствительности кожи
  •            При III и IV типе риск меланомы ниже

3. Осмотр кожных покровов и подсчет пигментных невусов

  • §         Если определяется более 50 невусов диаметром более 2 мм, то риск меланомы повышен

4. Определение типа обнаруженных невусов

  • §         Приобретенные, диспластические или врожденные невусы

Факторы риска меланомы (группа крайне высокого риска)

  • ·         Сообщение больного об изменении вида родимого пятна
  • ·         Один или несколько диспластических невусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (связано с мутациями в коротком плече 16-й хромосомы)

Факторы риска меланомы (группа высокого риска)

  • ·         Меланома у близкого родственника (сестра, брат, родители, ребенок)
  • ·         Спорадические диспластические невусы
  • ·         Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские – крупные – мелкие)

Факторы риска меланомы (группа умеренного риска)

  • ·         Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I и II типа
  • ·         Рыжие волосы
  • ·         Веснушки
  • ·         Тяжелые солнечные ожоги (в детстве)

Факторы риска меланомы (группа низкого риска)

  • ·         Возраст младше 10 лет
  • ·         Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты)
  • ·         Смуглая кожа у представителей белой расы

Первичная диагностика (1)

1. Радиофосфорная проба

  • §         Предложена Goldschmidt и Marinelli в 1942
  • §         P-32 накапливается в активно пролиферирующих тканях
  • §          Меланома накапливает радиофосфор в 4-13 раз больше, чем нормальные ткани
  • §         РФП – NaHPO4
  • §         Проводят сравнительную оценку в пигментном образовании и симметричной точке на теле
  • §         Совпадение диагнозов отмечают в 95% случаев
  • §         Противопоказана в детском возрасте, при беременности и лактации, изъязвленной поверхности опухоли, небольшие размеры и неудобная локализация
  • §         Рассчитывают показатель относительного накопления (ПОН):
  • •    ПОН<200% – доброкачественный процесс
  • •    ПОН>600-700% – меланома

2. Термография

  • §         Метод предложен Lawson в 1956 г.
  • §         Принцип состоит в выявлении температурных неоднородностей до 0,1o
  • §         Температура опухоли выше, чем нормальных тканей “горячий очаг”
  • §         Считается, что температура меланомы на 1,2-6,6o выше

3. Реакция Якша (лучевая и спонтанная меланурия)

  • §         Метод подразумевает выявление меланогенов в моче
  • §         При добавлении в мочу 5% FeCl моча приобретает коричневую краску вследствие появления меланина
  • §         Определение проводят 4 раза: до лучевого лечения, после суммарной поглощенной дозы 30 Гр, после 60 Гр и по окончании лучевой терапии
  • §         За 3 суток до определения меланурии запрещают принимать салицилаты и амидопирин, употреблять консервы, вино
  • §         В пробирку с мочой каплям добавляют 0,5 мл 5% раствора FeCl

Принципы лечения меланомы:

  • 1) основной метод лечения – радикальное хирургическое иссечение – иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом; от видимого края опухоли надо оступать не менее 3-5 см на туловище и конечности, 2-3 см на лице, кисти и у естественных отверстий; удаление меланомы должно осуществляться как можно быстрее и с соблюдением всех правил абластики
  • 2) при метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения
  • 3) химиотерапия применяется при лечении генерализованной меланомы (дакарбазин, цисплатин, винкристин, блеомицин)
  • 4) лучевая терапия применяется в основном с паллиативной целью