ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре раненых составляла 2-5%, в последних локальных военных конфликтах их количество увеличивается и уже составляет до 10-20%.

В зависимости от ранящего снаряда они бывают пулевые (39-40%), осколочные (60%), холодным оружием (около 1%). По характеру повреждения тканей и органов они подразделяются на:

– НЕПРОНИКАЩИЕ: – с повреждением только брюшной стенки;

– с внебрюшными повреждениями органов забрюшинного пространства;

– ПРОНИКАЮЩИЕ: -без повреждения внутренних органов;

– с повреждением полых органов;

– с повреждением паренхиматозных органов; .

– с повреждением полых и паренхиматозных органов;

–  торакоабдоминальные ранения;

–  сочетанные (с повреждением почек, мочевого пузыря, мочеточников);

– сочетанные с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трёх патологических процессов: шока, кровотечения, и перфорации полого органа. В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения развивается перитонит.  Примерно у 12,7% раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: эвентрация внутренних органов из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому органов брюшной полости (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота не сложен. В затруднительных случаях прибегают к дополнительным клиническим и инструментальным методам диагностики. Мед. сортировку и помощь на этапах мед. эвакуации см. Закрытую травму живота.

 

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

 

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения таза встречались у 3-4% раненых.  В локальных войнах этот процент почти не изменился. При возможном применении ядерного оружия число закрытых повреждений таза  значительно возрастет.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Классификация, клиника, диагностика, специализированное лечение изучались на цикле Травматологии и ортопедии (см. Учебник). Помощь и лечение раненым с этой патологией во время боевых действий будут изложены ниже.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ТАЗА

 И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Среди огнестрельных ранений таза выделяют:

– ранение мягких тканей тазовой области;

– ранение мягких тканей и костей таза;

– ранения таза и тазовых органов (внутри- и внебрюшные).

Ранения мягких тканей таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением. Повреждения седалищного нерва проявляются парезами, параличами и различными видами нарушения чувствительности. Анатомические особенности поврежденной области предрасполагают к развитию тяжелой раневой инфекции.

Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. По характеру повреждения различают переломы оскольчатые, дырчатые, краевые, отрывы и трещины. По локализации: переломы подвздошной, лонной, седалищной костей, крестцово-подвздошного сочленения, крестца, копчика. Преобладают раздробленные оскольчатые переломы. Эти повреждения относятся к тяжелым и нередко сопровождаются травматическим шоком и большой кровопотерей.

При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать расположение раневого канала, наличия гематомы, локализацию болей при пальпации. Следует помнить, что больной часто занимает положение “лягушки”, положительный симптом “прилипшей пятки”, потеря опороспособности нижних конечностей,  ассиметрия  таза – все эти симптомы возможны при ранениях этой локализации и могут помочь врачу в быстрой диагностике (предварительной). Рентгенологическое исследование уточняет вид перелома и его локализацию.

Огнестрельные переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Травма относится к разряду очень тяжелых.

Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшные повреждения, изолированные, сочетанные с другими внутренними органами. При внутрибрюшном повреждении развивается клиническая картина, которая описана при повреждениях полых органов живота + мочевой пузырь не пальпируется, даже если больной давно не мочился.  В брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Моча, взятая катетером, равномерно окрашена кровью. Характерна полиурия.  При внебрюшных повреждениях мочевого пузыря, когда моча изливается в паравезикальную клетчатку диагноз повреждения очень сложен и нередко устанавливается поздно, по признакам, характеризующим флегмону предпузырного пространства.

При повреждениях задней уретры основные клинические признаки весь­ма характерны: увеличение мочевого пузыря из-за возможности его опо­рожнения, больной хочет, но не может помочиться, а при появление по­зывов из мочеиспускательного канала выделяется кровь, засохшие пятна крови возможны и вокруг наружного отверстия мочеиспускательного кана­ла. Если же повреждение уретры не полное, больной может самостоятель­но мочиться. При этом моча окрашена кровью только в начале мочеиспус­кания, а затем она обычного цвета.

Ранения прямой кишки могут быть вне- и внутрибрюшные, или их сочетание. Нередко при этом повреждаются и другие органы таза, брюшной полости. Достоверным признаком повреждения является истечение из раневого канала содержимого кишечника. Диагноз уточняется при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередки воспалительные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства, нередко приводящие к гибели раненых.

Медицинская помощь при закрытых повреждениях и ранениях таза и тазовых органов.

I. Первая медицинская помощь (на месте происшествия) при закрытой травме: введение обезболивающих и вынос с места получения травмы на носилках со щитом в положении “лягушки” (скатку шинели подложить под коленные суставы. При огнестрельных ранениях помощь дополняется наложением защитной повязки на рану, дают таблетированные антибиотики.

2. Доврачебная помощь (МПБ). Дополняет и исправляет первую мед. помощь. При необходимости вводят сердечные, согревают больных и эвакуируют на следующий этап оказания помощи.

З. Первая врачебная помощь (МПП). При мед. сортировке выделяют три группы пострадавших:                                              – ранения таза и его органов + травматический шок. Их направляют в перевязочную и проводят комплекс противошоковых мероприятий, облегчающих его течение, включая внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, а при ранениях уретры – надлобковая пункция мочевого пузыря. После проведения этих мероприятий больной эвакуируется на ОмедБ (ОМО),

– ранения таза и его органов без шока. После оказания помощи на сортировочной площадке направляются на эвакуацию.

– агонирующие оставляются для симптоматического лечения на МПП.

Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. При массивном кровотечении из раны ягодичной области осуществляют тугую тампонаду раны по Микуличу, контролируют состояние мочевого пузыря.

4. Квалифицированная мед.помошь (ОМедБ). Во время сортировки вы­деляют б групп пострадавших:

1-я группа – с продолжающимся кровотечением. Их в первую очередь направ­ляют в операционную для окончательной остановки кровотечения.

II-я группа – с повреждениями внутренних органов в состоянии шока II-III ст., их направляют в противошоковую палатку для полного выведе­ния из шока, а затем направляют в операционную для ликвидации повреждений (операционная во вторую очередь).

III-я группа – внебрюшные повреждения органов таза + шок II-III ст. – в противошоковую для выведения из шока и в операционную во II-ю очередь для наложения эпицистостомы или противоестественного заднего прохода. При сокращенном варианте помощи эти пострадавшие после выведения из шока могут быть эвакуированы для дальнейшего лечения в ГБФ.

IV-я группа – раненые (пострадавшие) с переломами таза без повреждения внутренних органов, с повреждениями передней уретры и наружных половых органов без признаков шока эвакуируются на этап специализированной медпомощи.

V-я группа – раненые с поверхностными ранами мягких тканей, способные к самообслуживанию -задерживаются на ОМедБ до излечения на 7-10 дней.

VI-я группа – агонирующие – направляются в госпитальное отделение этапа для симптоматического лечения.