Общие принципы диагностики и лечения онкологических больных

Общие принципы диагностики и лечения онкологических больных

2.1. Диагностический алгоритм в онкологии: первичная, уточняющая и функциональная диагностика.

  • 1) первичная диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на морфологическое доказательство наличия онкозаболевания
  • 2) уточняющая диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на оценку топографии и степени распространения опухолевого процесса
  • 3) функциональная диагностика – комплекс методов, позволяющих оценить функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма.

2.2. Классификация TNM: основные и дополнительные элементы, принципы. Стадии заболевания. Структура диагноза онкологического заболевания.

Впервые предложена в 1944 г. Пьером Дено.

Выделяют клиническую классификацию – cTNM и патоморфологическую – pTNM

Классификация cTNM/pTNM:

  1. “T” – первичная опухоль
  • – варьирует от T1 до T4
  • – дополнительные категории Tis (in situ), T0, Tx
  1. “N” – регионарные метастазы
  • – варьирует от N0 до N3
  • – дополнительные категории Nx
  1. “M” – отдаленные метастазы
  • – варьирует от M0 до M1
  • – дополнительные категории Мх

Основные принципы TNM:

“T” – для наружных локализаций и паренхиматозных опухолей классифицируется по размеру опухолевого очага, а для полых органов (ЖКТ) – по глубине инвазии.

“N” – регионарные метастазы классифицируются по локализации, по их количеству или по размерам

“M” – наличие или отсутствие регионарных метастазов

Группировка категорий T, N и M позволяет получить общий интегральный показательстадию заболевания. Основная характеристика стадии – она не меняется в ходе лечения и является фактором прогноза заболевания.

Специальные символы pTNM:

“G” – степень дифференцировки

  • – G1 – высоко дифференцированный рак
  • – G2 – умеренно дифференцированный рак
  • – G3 – низко дифференцированный рак
  • – G4 – недифференцированный рак

“R” – резидуальный рак

  • – R0 – нет
  • -R1 – микроскопические данные
  • -R2 – макроскопические данные

“c” – TNM установлена клинически

“p” – TNM установлена постгистологически

“s” – TNM установлена хирургически

“a” – TNM установлена на аутопсии.

Структура онкологического диагноза

  1. Для эпителиальных опухолей:

[ Рак] [локализация] [TNM] [стадия] [клиническая группа]

  1. Для неэпителиальных опухолей:

[ Гистологический вариант опухоли] [локализация] [TNM] [стадия] [клиническая группа]

2.3. Методы диагностики в онкологии. Виды биопсий.

Методы диагностики в онкологии:

1) сбор анамнеза и общеклиническое (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) исследование больного

2) лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и т.д.)

3) функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени)

4) радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы

5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма

6) лучевые методы диагностики (рентгенография и ее разновидности, КТ, МРТ)

7) ультразвуковые методы диагностики

8) радионуклидная диагностика

9) эндоскопические методы диагностики (ФГДС, РХПГ, бронхоскопия, лапароскопия)

10) гистологическая и цитологическая диагностика

Виды биопсий:

  • – пункционная биопсия – дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через шприц или специальный аспирационный пистолет.
  • – мазки-отпечатки – делаются с помощью предметного стекла с поверхности опухолевого образования
  • – эксцизионная биопсия – полное иссечение обнаруженной опухоли вместе с участком окружающих тканей с последующим гистологическим исследованием
  • – инцизионная биопсия – взятие гистологического материала в пределах опухоли
  • – трепан-биопсия – производится с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования.

2.4. Классификация методов лечения в онкологии. Понятие «комбинированное», «комплексное» и «сочетанное» лечение.

Методы лечения в онкологии:

  • а) хирургический
  • б) лучевой
  • в) лекарственный
  • г) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение
  • д) комплексный – лучевое + лекарственное
  • е) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия)

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

  • а) радикальные – см. вопрос 2.7
  • б) паллиативные – см. вопрос 2.6
  • в) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.
  • г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни  по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Радикальные операции предполагают полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

  • – соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)
  • – опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л.у.
  • – орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций в отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

а) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

2.9. Правило Бергонье-Трюбондо. Радиочувствительность опухолей в зависимости от фазы клеточного цикла. Физико-химические процессы в тканях при радиационном воздействии. Виды клеточной гибели.

Правило Бергонье-Трюбондо: РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТКАНЕЙ ПРЯМО ПРОПОРЦИОНАЛЬНА ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И ОБРАТНО ПРОПОРЦИОНАЛЬНА СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ.

Опухоли наиболее радиочувстительны в фазе премитоза и митоза клеточного цикла, менее чувствительны – в фазе пресинтеза и синтеза.

Физико-химические процессы  в тканях при радиационном воздействии:

Излучение → ионные пары → свободные радикалы (Н2О2, ОН, Н3О+, Н+, е-)→ химические изменения ⇒биологические эффекты.

Этапы воздействия излучения:

  1. физико-химическая стадия
  2. химические повреждения (образование свободных радикалов)
  3. биомолекулярные повреждения (белков, нуклеиновых кислот)
  4. ранние биологические эффекты (гибель клеток организма)
  5. отсроченные биологические эффекты (возникновение опухоли)

Виды клеточной гибели:

  • а) интерфазная
  • б) репродуктивная

2.10. Лучевая терапия: источники излучения, классификация методов облучения по цели и по методологии. Показания и противопоказания к лучевому лечению онкологических больных.

Лучевая терапия – метод лечения опухолей при помощи ионизирующих излучений.

Источники излучения:

  1. Искусственные или естественные радионуклиды
  2. Электрофизические аппараты (бетатрон, рентгеновские аппараты, линейные ускорители электронов)

Методы облучения по методологии:

а) дистанционные методы:

  1. гамма-терапия
  2. тормозное излучение
  3. быстрые электроны
  4. рентгенотерапия

Каждый из методов может быть статическим или динамическим.

б) контактные методы:

  1. внутриполостной
  2. внутритканевой
  3. аппликационный
  4. радиохирургический
  5. короткофокусная рентгенотерапия
  6. метод избирательного накопления радиофармпрепарата

Методы облучения по цели:

  1. радикальная лучевая терапия

2 профилактическая лучевая терапия

  1. паллиативная лучевая терапия
  2. симптоматическая лучевая терапия

Условия для проведения лучевой терапии:

а) морфологическая верификация диагноза

б) радиочувствительность опухоли:

1) чувствительные опухоли: лимфомы; все низкодифференцированные опухоли; мелкоклеточный рак легкого; семинома; тимома; базалиома; саркома Юинга

2) не чувствительные опухоли: плоскоклеточный рак (все локализации), аденокарцинома (все локализации), все высокодифференцированные опухоли, меланома, мягкотканные злокачественные опухоли.

в) отсутствие противопоказаний:

– геморрагического синдрома

– активного туберкулеза

– нарушения функций печени и почек

– инфаркта миокарда острого и в течение 6 мес после него

Однако! Облучение не обладает высокой избирательностью. Радиочувствительность опухолей и нормальных тканей часто оказывается сходной, поэтому предложены методы радиомодификации:

  • – ГБО (гипербарическая оксигенация)
  • – нормобарическая гипоксирадиотерапия
  • – гипертермия
  • – гипергликемия
  • – электроноакцепторные соединения
  • – химиопрепараты
  • – использование радиопротекторов

2.11. Химиотерапия опухолей. Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов. Показания и противопоказания к лекарственному лечению онкологических больных.

Химиотерапия – метод лечения онкологических больных с использованием лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих злокачественные клетки.

Противоопухолевый эффект достигается:

  • а) прямым действием (основной механизм)
  • б) увеличением времени генерации клеток
  • в) нанесением раковой клетке повреждений, из-за которых она перестает метастазировать
  • г) стимуляцией иммунных и регуляторных реакций

Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов:

  1. Алкилирующие препараты: замещают атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе G2 и M:
  • – хлорэтиламины – производные бис- (бета-хлорэтил) амина (азотистые аналоги иприта)
  • – этиленимины
  • – производные нитрозометилмочевины
  1. Антиметаболиты: являются антагонистами веществ, обеспечивающих нормальный метаболизм; активны в фазе G2 и S:
  • – антагонисты фолиевой кислоты
  • – аналоги пурина
  • – аналоги пиримидина
  1. Антибиотики: взаимодействуют с ДНК, изменяя ее матричную активность в процессах репликации и транскрипции; активны в фазе M:

– адриамицин (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.

  1. Вещества растительного происхождения: нарушают митоз; активны в фазе M или G2:

– алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.) – активны в фазе M

– эпиподофиллотоксины (этопозид, VP 16, VP 16-213) – активны в фазе G2

  1. Производные платины: взаимодействуют с ДНК; активны в фазе M:
  • – цисплатин, карбоплатин, платидиам
  • Противопоказания к химиотерапии:
  • – нечувствительность опухоли
  • – запущенный процесс в сочетании с кахексией
  • – декомпенсация хронических заболеваний
  • – беременность
  • – глубокая старость и возраст менее 6 месяцев
  • – наличие метастазов в ЦНС (относительное противопоказание)
  • – первичные изменения в крови (лейкоциты<3000; тромбоциты <100 000)

Методики химиотерапии:

  1. По целевому назначению: самостоятельный метод и дополнительный метод (адъювантный или неоадъювантный)
  2. По режиму: монохимиотерапия, полихимиотерапия, интенсивная или высокодозная
  3. По способу применения: системная, локальная, регионарная

Варианты полихимиотерапии:

  • а) цитостатик + цитостатик
  • б) цитостатик + гормон
  • в) цитостатик + антидот

Принципы полихимиотерапии:

  1. Цитотоксический (применяются препараты, различающиеся механизмом действия)
  2. Токсикологический (препараты с разной токсичностью)
  3. Биохимический (применяются вещества, вызывающие различные биологические нарушения)
  4. Цитокинетический (необходимость синхронизации клеток по циклу)

Опухоли, излечиваемые химиотерапией:

  • – лимфобластный лейкоз у детей (50%)
  • – трофобластическая болезнь (90%)
  • – лимфогранулематоз (40-50%)
  • – лимфома Беркитта (95%)
  • – некоторые опухоли яичка (70%)
  • – опухоль Вильямса (50-70% в начальных стадиях, без операции)

Высокая чувствительность к химиотерапии:

  • – неходжкинские лимфомы
  • – саркома Юинга
  • – ретинобластома
  • – мелкоклеточный рак легкого
  • – рак предстательной железы

Опухоли, чувствительные к химиотерапии (50% ремиссии):

  • – миеломная болезнь
  • – рак яичников
  • – нейробластома
  • – остеогенная саркома
  • – некоторые опухоли головы и шеи

Опухоли, резистентные к химиотерапии:

  • – все опухоли ЖКТ
  • – немелкоклеточный рак легкого
  • – рак почки
  • – меланома
  • – рак щитовидной железы
  • – опухоли полости рта
  • – рак шейки матки и вульвы
  • – рак гортани

2.12. Гормонотерапия в онкологии. Группы лекарственных препаратов.

Основания для гормонотерапии:

1) существует группа опухолей, подверженных гормональной регуляции

2) многие опухоли имеют рецепторы к определенным гормонам

3) эктопическое гормонообразование при опухолях

Три направления гормонотерапии:

  1. Подавление уровня гормонов, стимулирующих рост опухоли
  2. Блокирование стимулирующего дейстия гормонов на клетки опухоли посредством блокирования рецепторов
  3. Повышение чувствительности опухолевых клеток к цитостатиком

Группы лекарственных препаратов:

  1. Андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат, данол, даназол и др.)
  2. Женские половые гормоны

а) Эстрогены (диэтилсильбестрол, синэстрол, микрофоллин и др.)

б) Прогестины [гестагены] (17 – опк, депопровера, фарлутар и др.)

  1. Кортикостероиды (преднизолон)
  2. Гормоны щитовидной железы (тироксин)
  3. Гормоны-цитостатики (эстрацит)
  4. Синтетические соединения, снижающие уровень ГКС (ориметен, хлодитан, флористон)
  5. Антиэстрогены (тамоксифен, зитазониум)
  6. Антиандрогены (андрокур)

Объективный эффект гормонотерапии:

Полная регрессия (полное исчезновение очагов опухоли)

Частичная регрессия (уменьшение размеров опухоли на 50% и более)

Стабилизация (уменьшение <50% или увеличение <25%)

Прогрессирование (появление новых очагов роста)