НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ

ТЕМА: «НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,

ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ»

Классификация средств, влияющих на афферентную иннервацию

А. Лекарственные средства, понижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или препятствующие их возбуждению:

I. Местные анестетики:

  1. 1.        Средства, применяемые для поверхностной анестезии

Анестезин

Кокаин

Дикаин (тетракаин)

  1. 2.        Средства применяемые для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Бупивакаин (маркаин)

Тримекаин (месокаин)

Новокаин

Артикаин (ультракаин)

  1. 3.        Средства применяемые для  всех видов анестезии

Лидокаин

II. Вяжущие средства:

1. Органические

Отвар коры дуба

Танин


2. Неорганические

Соли металлов (алюминия, магния, висмута и др.).

III. Обволакивающие средства:

Слизи растений (семян льна)

Слизь из крахмала

Альмагель

Фосфалюгель

Сукралфат

Смекта

IV. Адсорбирующие средства:

Уголь активированный

Тальк

Полифепан

Б. Лекарственные средства, стимулирующие окончания афферентных нервов:

1. Раздражающие средства:

Горчичники

Ментол

Раствор аммиака

Масло терпентинное очищенное(скипидар)

Камфорный спирт

Перцовый пластырь

Эвкалипт


2. Отхаркивающие средства рефлекторного типа действия.(См.Средства,влияющие на функции органов дыхания).

3. Горечи, слабительные, желчегонные средства рефлекторного действия.(См. Средства,влияющие на функции органов пищеварения).

 

Лекарственные средства, понижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или препятствующие их возбуждению.

Местноанестезирующие средства состоят из:

¾    липофильной ароматической группы;

¾    промежуточной цепочки (определяет стойкость и длительность эффекта МА);

¾    гидрофильной аминогруппы.

 

Классификация:

По химическому строению местные анестетики делятся на:

1. Эфиры:

¾      прокаин (новокаин);

¾      бензокаин (анестезин);

¾      дикаин (тетракаин);

¾      кокаин.

2. Амиды:

¾      лидокаин (ксилокаин);

¾      тримекаин;

¾      пиромекаин;

¾      бупивакаин (маркаин);

¾      артикаин (ультракаин);

¾      прилокаин;

¾      ропивакаин.

Эфиры гидролизуются эстеразами плазмы крови, поэтому действуют более кратковременно и у них выше аллергический потенциал.

Амиды подвергаются микросомальному метаболизму в печени. Скорость метаболизма различается между разными препаратами (в порядке убывания: прилокаин > лидокаин > бупивакаин). Амидные анестетики метаболизируются в печени значительно медленнее, что создает возможность кумуляции и развития побочных и токсических эффектов.

В зависимости от применения местные анестетики делят на три группы:

1. Средства для поверхностной анестезии

–  Бензокаин (анестезин)

2. Средства для инфильтрационной и проводниковой анестезии

–  Прокаин (новокаин)

–  Бупивакаин

–  Артикаин

3. Средства для всех видов анестезии

–  Лидокаин (ксикаин)

Механизм действия местных анестетиков

Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, так как это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. Для того чтобы препарат проявил свое местноанестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35–7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не активны, так как в кислой среде (рН в очаге воспаления — 5-6) гидролиза солей не происходит и основания, необходимого для специфического эффекта, не освобождается. Образовавшиеся основания проникают через мембрану нервного волокна. Однако для проявления анестезирующего эффекта основание (уже внутри клетки) должно перейти в катионную ионизированную форму и связаться с рецептором в области натриевых каналов на внутренней поверхности мембраны.

Проникнув в аксон, местные анестетики блокируют Na+-каналы мембран и препятствуют генерации потенциала действия. В итоге блокируется проведение афферентных импульсов от рецепторов в ЦНС и развивается местная анестезия (рис. 1).

При использовании местных анестетиков блокируется проведение импульсов по вегетативным нервам, а в больших концентрациях — по двигательным нервам.

1

             Рис. 1.  Влияние анестетиков на проведение возбуждения по нервному волокну.

А – до применения анестетика. Возбуждение распространяется по нерву. Локальный ток межлу точками а и б вызывает слабую деполяризацию в области точки б, что увеличивает проницаемость мембраны для ионов натрия. Поступление их внутрь аксона увеличивает степень деполяризации. При определенном уровне деполя­ризации возникает потенциал действия и происходит дальнейшее распространение волны возбуждения.

Б – после применения анестетика. Связываясь с мембраной, анестетик препятствует проникновению через нее ионов натрия и се деполяризации. Потенциал действия не возникает. Проведение возбуждения блокировано.

В зависимости от места и способа введения местного анестетика различают несколько видов анестезии:

  1. Поверхностная (терминальная) анестезия – анестетик наносится на поверхность кожи, слизистые оболочки, на раневую поверхность. Анестетик проникает вглубь ткани и нарушает функции окончаний чувствительных нервов, подавляется возбуждение рецепторов.

Этот метод используется для анестезии: роговицы глаза; носовых ходов – при интраназальной интубации; пищевода – при зондировании желудка; уретры – при цистоскопии; поверхности ожогов при их лечении.

2. Инфильтрационная анестезия – достигается послойным пропитыванием ткани раствором анестетика, начиная с кожи. При этом препарат воздействует и на нервные волокна, и на их окончания.

Применяют при поверхностных операциях, удалении ангиом, в зубной практике.

3. Проводниковая анестезия – анестетик вводят в ткани, непосредственно окружающие нервный ствол. Нарушается проведение импульса по этому нерву, чувствительность утрачивается в области, которую этот нерв иннервирует. Применяется в зубной практике, при операциях на конечностях, лечении фантомных болей.

Спинномозговая анестезия – один из вариантов проводниковой анестезии. Осуществляется путем введения раствора анестетика в спинномозговой канал субарахноидально или эпидурально. При этом блокируется проведение импульсов по корешкам спинного мозга. Анестезия развивается в области, иннервация которой осуществляется соответствующими корешками, используется в акушерской практике, гинекологических, урологических хирургических операциях.

Всасывание местных анестетиков зависит от васкуляризации области, в которую их вводят. В хорошо кровоснабжаемых регионах проникновения препаратов в системный кровоток велико и можно ожидать резорбтивных эффектов:

1. на ЦНС: возможно развитие судорог, в больших дозах угнетение сознания, депрессия дыхательного центра;

2. сердечно-сосудистая система: противоаритмическое действие, ганглиоблокирующее действие (↓ АД; ↓ активности парасимпатики);

3.  аллергические реакции (особенно эфиросодержащие МА).

Сосудорасширяющее действие большинства местных анестетиков еще более усиливает их всасывание. Для уменьшения всасывания из места инъекций к растворам местных анестетиков добавляют раствор адреналина гидрохлорида (1 каплю 0,1% раствора на 2–10 мл раствора анестетика).

Вяжущие средства

К этой группе относят вещества, осаждающие белки секретов, экссудатов и поверхностных слоев кожи и слизистых и, таким образом, создающие на поверхностях пленку, предотвращающую воздействие раздражителей на чувствительные рецепторы. Кроме того, происходит местное сужение сосудов, понижение их проницаемости, уменьшение экссуда­ции, а также ингибирование ферментов. Все это препятствует развитию вос­палительного процесса.

Танин галлодубильная кислота. Получают из чернильных орешков (Gallae turcicae), которые являются наростами малоазиатского дуба и некото­рых растений семейства сумаховых. Назначают в виде растворов и мазей.

В коре дуба содержится значительное количество дубильных веществ, которые и обеспечивают вяжущее действие соответствующего отвара.

Из неорганических соединений металлов наибольший интерес представля­ют препараты свинца – свинца ацетат; висмута – висмута нитрат основной; алюминия – квасцы; цинка – цинка окись и цинка сульфат; меди – меди сульфат; серебра – серебра нитрат. В небольших концентрациях они обладают вяжущим действием, а в высоких – прижигающим (образуются альбуминаты, белки осаждаются). Местное действие солей металлов зависит также от осво­бождающегося аниона (кислоты). Для получения вяжущего эффекта наиболее благоприятны соли металлов, образующих плотные альбуминаты (свинец, алюминий), и слабых кислот, которые при освобождении не повреждают окружающие ткани.

Назначают вяжущие средства наружно при воспалении кожных покровов и слизистых оболочек в виде примочек, смазываний, полосканий, спринце­ваний, присыпок.  Кроме того, их назначают внутрь (препараты висмута, белковый препарат танина – танальбин) при воспалительных процессах пищеварительного тракта (энтерите, колите). Раствор танина используют местно при ожогах и вводят внутрь при отравлении солями тяжелых металлов и солями алкалоидов (если они находятся в просвете желудка). С последними танин образует нерастворимые соединения, препятствуя тем самым их вса­сыванию. Однако с некоторыми алкалоидами (морфин, атропин и др.) танин образует, нестойкие комплексы поэтому необходимо возможно быстрое про­мывание желудка.

Обволакивающие средства

Обволакивающие средства покрывают слизистые оболочки и препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов. К обволакива­ющим веществам относятся слизь из крахмала, слизь из семян льна, смекта, винилин.

Слизь из крахмала: Mucilago Amyli

Заваривают 1 часть крахмала в 30 частях горячей воды. Назначают при желудочно-кишечных расстройствах.

Альмагель: Almagel

Формы выпуска:

– флаконы по 170 мл.

Это комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия, окись магния и Д-сорбит. Альмагель оказывает обволакивающее, адсорбирующее и антацидное действие. Имеется препарат Альмагель-А, в состав которого, помимо указанных компонентов, входит анестезин.

Показания к назначению:

  1. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. острые и хронические гиперацидные гастриты
  3. эзофагит

Смекта: Smecta

Это октаэдрический смектит. Определенный вид глины, выпускают в виде порошка: пакет 3,0. Применяют внутрь по 3,0 несколько раз в день, смешивают с 1/2 стаканом воды (per os). Смекта оказывает обволакивающее действие, стабилизирует эндогенную слизь – муцин. Применяется при рефлюкс-эзофагите.

Винилин: Vinilin

Светло-желтого цвета жидкость, выпускают по 100,0; в капсудах по 1,4. Применяют как правило наружно. Оказывает обволакивающее, противовоспалительное и бактериостатическое действие. Применяют при фурункулах, карбункулах, ожогах, обморожениях.

Адсорбирующие средства

Адсорбирующие средства представляют собой тонкие порошкообразные инертные вещества с большой адсорбционной поверхностью, нерастворимые в воде и не раздражающие ткани. При нанесении на кожу или слизистые оболочки они адсорбируют на своей поверхности химические соединения и тем самым предохраняют окончания чувствительных нервов от их раз­дражающего действия. Кроме того, покрывая тонким слоем кожный покров или слизистые оболочки, адсорбирующие вещества механически защищают окончания чувствительных нервов.

Уголь активированный: Carbo activatus

Формы выпуска:

– таблетки по 0,5 и 0,25

Сырьем для производства активированного угля является каменный уголь, растительные материалы (древесный уголь, торф, древесные опилки, скорлупа орехов). При назначении внутрь уголь активированный адсорбирует токсические вещества, замедляет или прекраща­ет их всасывание и тем самым уменьшает возможность острого отравления.

Показания к назначению:

  1. Диспепсия, метеоризм (1,0-2,0).
  2. Пищевые интоксикации (20,0-30,0).
  3. Отравления алкалоидами и солями тяжелых металлов.

Побочные эффекты:

  1. Запор или понос.
  2. Обеднение организма витаминами, жирами, белками.
  3. Окрашивание стула в черный цвет.

Противопоказания:

  1. Язвенные поражения ЖКТ.
  2. Желудочные кровотечения.

Тальк: Talcum

Силикат магния. Обладает адсорбирующим и обволакивающим действием. Очень мелкий порошок, почти не растворим в воде и других растворителях. Применяют для присыпок (при заболеваниях кожи), а также для приготовления паст и таблеток. При нанесении на кожу адсорбирует выделения желез, под­сушивает кожу и предохраняет ее от механического раздражения.

Полифепан: Polyphepanum.

Формы выпуска:

– таблетки по 0,4; пасты.

Представляет собой продукт переработки лигнина, не убивает микробы, но активно их адсорбирует вместе с токсинами из ЖКТ.

Показания к назначению:

  1. Диарея (инфекционная).
  2. Метеоризм.

Противопоказания:

  1. Гиперацидный гастрит.
  2. Заболевания, сопровождающиеся нарушением углеводного обмена.

 

Лекарственные средства, стимулирующие окончания афферентных нервов.

Раздражающие средства

Это препараты, возбуждающие окончания чувствительных нервных волокон и вызывающие рефлекторные и местные эффекты, улучшение кровоснабжения и трофики тканей, ослабление болей.

В качестве раздражающих средств используются:

  1.  Препараты, содержащие эфирные масла, из листа мяты перечной (действующим началом является ментол), листа эвкалипта (эвкалиптовое масло входит в состав препаратов «Ингалипт», «Пектусин»), семян горчицы и др.
  2.  Препараты, содержащие яды пчел (апизартрон, апифор) и яды змей (випраксин, випросал).
  3.  Синтетические препараты: нашатырный спирт.

Раздражающие средства применяют наружно, чаще в виде растираний. Они оказывают неспецифическое возбуждающее действие на заложенные в коже нервные окончания (рецепторы), избирательно реагирующие на определенные виды раздражений. Раздражение этих рецепторов приводит к определенным рефлекторным сдвигам. Кроме воздействия на рецепторы, эти средства вызывают локальное освобождение биологически активных веществ – аутакоидов: кининов, гистамина, простагландинов и др. Последние оказывают местное сосудорасширяющее действие, которое сопровождается гиперемией и улучшением питания тканей.

Горчичники и масло терпентинное очищенное оказывают трофическое и отвлекающее действие.

Отвлекающее действие объясняется взаимодействием в ЦНС двух потоков возбуждения—с патологически измененных внутренних органов и с кожной поверхности на месте действия раздражающих веществ. При этом восприятие афферентной импульсации с висцеральных органов ослабляется. Для каждого органа существуют участки кожи, которые получают афферентную иннервацию из сегментов спинного мозга, из которых получают афферентную иннервацию и внутренние органы (зоны Захарьина – Геда). Импульсы, поступающие из органов и из зоны Захарьина – Геда, передаются по одним и тем же проводникам. Раздражающее вещество накладывают на зону Захарьина – Геда. Действующее вещество диффундирует в глубь лежащие слои кожи и возбуждает окончания чувствительных нервов. Образуется потенциал действия и в виде нервного импульса поступает в определенный сегмент спинного мозга и там интерферирует с импульсами, поступающими от патологического органа. Два потока импульсов взаимно ослабляют друг друга. Блокируется их проведение в вышележащие отделы ЦНС и ослабляется формирование ощущения боли. Развивается отвлекающий эффект. Не исключено также, что при воздействии раздражающих средств в ЦНС высвобождаются вещества типа энкефалинов и эндорфинов, облада­ющие болеутоляющим действием.

Кроме того раздражающие средства оказывают положи­тельное трофическое влияние на внутренние органы. Это может быть связано с рядом механизмов. Импульсы от вставочных нейронов поступают к нейронам боковых рогов сегментов спинного мозга и оттуда к сосудам. Расширяются сосуды кожи в зоне Захарьина – Геда и расширяются сосуды внутренних органов. Улучшается доставка крови и трофика. Благоприятную роль для трофики должно также играть «отвлекающее» действие раздражающих веществ, понижающее боле­вые ощущения. Не исключено, что определенное значение имеет освобождение при раздражении кожи биологически активных веществ (гистамин и др.). На месте приложения указанных раздражающих средств возникают по­краснение кожи и некоторая отечность. Однако эти местные эффекты никакого терапевтического значения не имеют.

Горчичная бумага (горчичник) покрыта тонким слоем обезжиренной горчицы. Раздражающее действие ее связано с горчичным эфирным маслом (является аллилизотиоцианатом; см. структуру). Горчица содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. При смачивании горчичника теплой водой (не выше 40 С) под влиянием мирозина происходит ферментативное расщепление синигрина с образованием горчичного эфирного масла, которое обладает выраженным раздражающим действием.

Показания к назначению:

  1.  Заболевания органов дыхания (фарингит, ларингит, трахеит).
  2.  Заболевания суставов (артралгии).
  3.  Стенокардия.
  4.  Невралгии и миалгии.

К эфирным маслам относится масло терпентинное очищенное, которое получают путем перегонки живицы из сосны обыкновенной. Основ­ным действующим веществом его является а-пинен (из группы терпенов – производных частично или полностью гидрированных ароматических углево­дородов, из которых состоят многие эфирные масла). Он обладает значитель­ной липофильностью и поэтому проникает через эпидермис, оказывая раз­дражающее действие на окончания чувствительных нервов.

Показания к назначению:

  1.  Невралгии.
  2.  Миозиты.
  3.  Артралгии.

4.     Заболевания органов дыхания.

Некоторые раздражающие средства при воздействии на окончания чувст­вительных нервов кожи и слизистых оболочек наряду с отмеченными эффек­тами вызывают рефлекторные изменения деятельности сердца, сосудистого тонуса и дыхания. К таким препаратам относятся ментол и соединения аммиака.

Ментол – основной компонент эфирного масла мяты перечной. Являет­ся спиртом терпенового ряда. Оказывает избирательное воз­буждающее влияние на холодовые рецепторы, что вызывает ощущение холо­да. Раздражающее действие может сменяться незначительной анестезией. Рефлекторно ментол изменяет тонус сосудов. Это касается как поверхностных сосудов, так и сосудов более глубоко расположенных тканей и внутренних органов.

Показания к назначению:

  1.  Миалгии, невралгии.
  2.  Артралгии.
  3.  Стенокардия.
  4.  Мигрень

Выраженным раздражающим свойством обладает аммиак. Вдыхание па­ров раствора аммиака (нашатырный спирт — NH4 ОН) приводит к воз­буждению окончаний чувствительных нервов верхних дыхательных путей и рефлекторной стимуляции центра дыхания.

Показания к назначению:

  1. Обморочные состояния.
  2. Алкогольное опьянение (внутрь 5-10 капель на 0,5 стакана воды).

3.   Хирургическая практика для мытья рук.

 

Местноанестезирующие средства

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке Способ назначения, средние терапевтические дозы
Дикаин

Dicainum (Список А)ПорошокДля терминальной анестезии (0,25-3% р-ры) Плёнки глазные N.30Закладывать за векоНовокаин (прокаин)

Novocainum (Список Б)Порошок; флаконы 0,25% и 0,5% р-р по 200 и 400 млИнъекции послойно в ткань (инфильтрационная анестезия): 0,25-0,5% р-ры. Инъекции по ходу нерва (проводниковая анестезия): 1-2% р-ры по 5-10 мл.

Внутрь 0,25-05% р-р по 30-50 мл. Ампулы по 2 мл, 5 мл 0,25% и 0,5% р-ра; по 2  и 5 мл 1% и 2% р-раВ мышцу, в вену по 5-15 мл Свечи по 0,1В прямую кишкуАнестезин (бензокаин)

Anaesthesinum (Список Б)ПорошокНаружно (5-10% мази, присыпки) Таблетки по 0,3 N.10По 1 таблетке 3-4 раза в сутки Свечи «Anaesthezolum» N.10В прямую кишку 1-2 раза в суткиЛидокаин (ксикаин)

Lidocainum (Список Б)ПорошокИнъекции послойно в ткань (инфильтрационная анестезия): 0,25-0,5% р-ры. Инъекции по ходу нерва (проводниковая анестезия): 0,5-2% р-ры до 50 мл. Для терминальной анестезии (1-5% р-ры) Ампулы 1% р-р по 10 мл; 2% р-р по 2 мл и 10 млВ вену (капельно или струйно)

 

Ампулы 10% р-р по 2 млВ мышцу 2-4 мл каждые 3-4 часаБупивакаин гидрохлорид

Bupivacaini hydrochloridum

(Список Б)Ампулы (флаконы) 0,25% и 0,5% р-рыИнъекции послойно в ткань (инфильтрационная анестезия): 0,25% р-ры. Инъекции по ходу нерва (проводниковая анестезия): 0,25-0,5% р-ры. Под мозговую оболочку (перидуральная анестезия): 0,25-0,5% р-ры.Тримекаин

Trimecainum (Список Б)Порошок

Ампулы по 1 мл, 2 мл, 5 мл и 10 мл 2% р-раИнъекции послойно в ткань (инфильтрационная анестезия): 0,125-0,25-0,5% р-ры. Инъекции по ходу нерва (проводниковая анестезия): 1-2% р-ры по 20-100 мл. Под мозговую оболочку (перидуральная анестезия): 1-2% р-ры до 50 мл. в вену 2% р-р (капельно или струйно)Пиромекаин

Pyromecainum (Список Б)Ампулы 1% р-р по 10 млВ вену (медленно) 10-15 мл Ампулы по 10 мл 0,5%, 1%, 2% р-раДля терминальной анестезии Мазь 5% – 30,0Смазывать слизистую полости ртаАртикаин (ультракаин)

Articain (Список Б)Ампулы 2% р-р по 10 млДля инфильтрационной, проводниковой, эпи- и перидуральной анестезии по 2 мл – до 100 мл Ампулы 5% р-р по 2 млДля спинномозговой (люмбальной) анестезии 2-5 мл (до 10 мл) р-ра

Вяжущие средства

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке Способ назначения, средние терапевтические дозы
Висмута нитрат основной

Bismuthi subnitrasПорошок

Наружно 5 и 10% мази, присыпки Таблетки по 0,5 (N.10)Внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в сутки за 30 минут до едыТанин

TanninumПорошокДля полоскания полости рта (1-2% р-ры), смазываний (3-5-10% р-ры)

Обволакивающие средства

Крахмал

Mucilago AmyliСлизьВнутрь в микстурах, содержащих раздражающие веществаАльмагель

AlmagelФлаконы по 170 млПо 1 мерной ложке 4 раза в день за 30 минут до еды и перед сномСмекта

SmectaПакеты по 3,0 (N.30)Внутрь содержимое одного пакета (в 50-100 мл воды) 3 раза в сутки

Адсорбирующие средства

Уголь активированный

Carbo activatusПорошокВнутрь по 1,0-2,0 3-4 раза в сутки (при метеоризме); 20,0-30,0 на 10-15 л воды для промывания желудка (при отравлениях)Белая глина

Bolus albaПорошок

Наружно в форме присыпокТальк

TalcumПорошок

Наружно в форме присыпок

Раздражающие средства

Скипидар (масло терпентинное очищенное)

Oleum Terebinthinae rectificatumФлаконы по 50 млНаружно (30-50% линименты). Ингаляционно (10-15 капель на стакан горячей воды)Скипидарная мазь

Ung. TerebinthinaeМазь по 50,0Растирать болезненные участки кожи 2-3 раза в суткиНашатырный спирт

Sol. Ammonii causticiАмпулы 10% р-р по 1 мл (N.10).Флаконы 10% р-р по 10 мл; 40 мл и 100 млНа вату или марлю для вдыханияМентол

Mentholum1-2% масляный раствор

2% спиртовой растворКапли для носа, для  ингаляций

Для  растиранийМазь «Финалгон»

Ung. «Finalgon»Мазь по 20,0; 30,0 и 50,0Наружно тонким слоем на больное место (слегка втирать до 3 раз в сутки)

Горечи, рвотные средства рефлекторного действия (см. Средства, влияющие на функции органов пищеварения).

Отхаркивающие средства рефлекторного действия (см. Средства, влияющие на функции органов дыхания).