НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

ТЕМА: НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Наследственные заболевания нервной системы занимают большое место в структуре наследственной патологии человека. Частота её обусловлена особой чувствительностью нервной системы к различным воздействиям в период закладки; множеством генов, отвечающих за анатомию и функцию нервной системы. Таким образом, основную долю предмета медицинской генетики составляют наследственные заболевания нервной системы.

Миодистрофии.

  1. Первичные (миопатии)
  2. Вторичные (амиотрофии)

Первичная прогрессирующая мышечная дистрофия – миопатия.

  • Хроническое наследственное заболевание, проявляющееся симметричными атрофиями и слабостью мышц. Встречается как семейная так и спорадическая форма. Толчком к проявлению болезни могут служить травмы, инфекции, интоксикации, физическое переутомление, истощение.
  • Патоморфологиясводится в основном к перерождению мышечных волокон (атрофии и гипертрофии) и постепенной замене их соединительной и жировой тканью. Мышечные волокна истончены и неравномерны, местами отмечаются продольное расщепление и образование в них вакуолей, очаги некроза в саркоплазме. При гистохимическом исследовании в мышцах определяется увеличение кислых мукополисахаридов. Изменения в нервной системе незначительны и непостоянны.
  • Патогенез.В основе болезни лежат расстройства обмена веществ в мышечной ткани вследствие ферментного блока, что приводит к нарушению синтеза и ускоренному распаду мышечного белка. Наиболее убедительны представления о дефекте обмена в самом мышечном волокне.
  • Клиника.Характеризуется постепенно нарастающими симметричными атрофиями и слабостью мышц верхних и нижних конечностей, лица, шеи, туловища. Поражение мышц конечностей и туловища приводит к затруднению передвижения (“утиная походка”) и оттопыриванию лопаток (“крыловидные лопатки”), выпячиванию живота (“лягушачий живот”), сужению талии (“осиная талия”).
  • При распространении процесса на лицо больной не может наморщить лоб, плотно закрыть глаза, (“миопатическое лицо”), при смехе и улыбке углы рта чрезмерно растягиваются (“поперечная улыбка”). Наряду с атрофичными мышцами могут наблюдаться псевдогипертрофии некоторых мышц вследствие отложения жира и разрастания соединительной ткани. Выделен особый миосклеротический вариант (Сестана-Лежонна), при котором ретракции мышц доминируют в клинической картине. Симптомов органического поражения нервной системы не бывает. Исчезновение сухожильных рефлексов обусловлено мышечными атрофиями. Чувствительность, координация движений, тазовые функции сохранены. Имеют место разнообразные вегетативные нарушения; нередко вовлечение гладких мышц внутренних органов.

Ювенильная (поясноконечностная) форма Эрба-Ротта.

Самый частый вариант прогрессирующей мышечной дистрофии. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже – аутосомно-рецессивному. Первые симптомы возникают в детском и юношеском возрасте. Амиотрофический процесс начинается с мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног или реже плечевого пояса. Течение болезни медленно прогрессирующее.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна.

Частая форма, наследование рецессивное, сцеплено с полом, болеют мальчики. Пенетрантность высокая. Начинается в первые 5 лет жизни со слабости мышц тазового пояса и ног, а затем вовлекаются проксимальные отделы рук. Характерны псевдогипертрофии мышц. Рано выпадают коленные рефлексы. Часты вегетативно-эндокринные расстройства. Заметно снижен интеллект. Течение болезни быстропрогрессирующее – к 13 годам дети становятся полностью обездвиженными.

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина.

Наследуется по доминантному типу с полной пенетрантностью. Начало в возрасте 20–25 лет, с атрофии мышц лица. Развивается гипомимия лица, потом процесс захватывает мышцы плечевого пояса, туловища, проксимальных отделов рук и дистальных отделов ног. Наблюдаются умеренные псевдогипертрофии, долго сохраняются сухожильные рефлексы. Течение сравнительно доброкачественное.

Окулярная миопатия.

Передаётся по аутосомно-доминантному типу, но встречаются также спорадические случаи. Заболевают чаще в зрелом возрасте. Процесс захватывает в основном наружные мышцы глаз: развивается двухсторонний птоз, затруднение при движении глаз в стороны и вниз. Двоение редко. Постепенно заболевание генерализуется.

Лопаточно-перонеальная форма.

Передаётся по доминантному типу, характеризуется поздним началом (25–30) лет, преимущественным вовлечением проксимальных отделов верхних конечностей и дистальных отделов ног.

Дистальная миопатия.

Наследуется по доминантному типу. Начинается в возрасте 20–25 лет. Её отличает преимущественное поражение мышц предплечий, кистей, голеней, стоп, медленное прогрессирование. Встречаются также воспалительные и алкогольные миопатии.

  • Диагностика. Часто креатинурия как следствие дистрофического процесса в мышцах, повышена активность КФК, АСТ, АЛТ, альдолазы. В крови: увеличивается содержание пирувата и молочной кислоты, снижается – лимонной. На ЭМГ – снижение амплитуды биопотенциалов, полифазность и укорочение длительности одиночного потенциала. Достоверный диагноз может выставить патогистолог.
  • Лечение. Комплексное, курсовое, по 2–3 курса в год , 1,5–2 мес. Применяют витамины В1, В6, В12, С, Е а также АТФ, церебролизин, ноотропил, энцефабол, ретаболил. Положительный кратковременный эффект дают прозерин, галантамин, мистинон. Рекомендуются хвойные ванны, ЛФК, лёгкий массаж.

Спинальные амиотрофиии.

Группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит поражение передних рогов спинного мозга. Клинически поражение передних рогов проявляется вялым параличом и атрофией мышц. Кроме того, главным образом у взрослых могут возникнуть фасцикуляции в покое, однако они более характерны для быстропрогрессирующих заболеваний. При медленно прогрессирующих поражениях – лишь при произвольном напряжении могут возникать неритмичные сокращения больших пучков мышц. В большинстве случаев наблюдается симметричная слабость проксимальной мускулатуры, и лишь для редких вариантов характерно поражение дистальных мышц, асимметричное поражение, вовлечение бульбарной мускулатуры. Чувствительных расстройств не бывает. Большинство форм наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако, у взрослых может наблюдаться аутосомно-доминантный или X-сцеплённый тип наследования.

Болезнь Верднига-Гоффмана (острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия).

  • Аутосомно-рецессивное заболевание. Первые проявления уже во время беременности: вялое шевеление плода. Течение злокачественное, быстро прогрессирующее. Начало в 5 мес. Средний возраст смерти детей 7 мес. Основная причина смерти – респираторные инфекции.

В первые дни после рождения выявляются явные парезы со снижением мышечного тонуса, полная арефлексия, характерен бульбарный синдром с фасцикуляциями в языке. Диафрагма не вовлекается, мимическая мускулатура – на поздней стадии. Болезнь ВГ выявляется в 60% случаев синдрома “вялого ребёнка”.

Хроническая инфантильная спинальная амиотрофия.

Аутосомно-рецессивный тип наследования. Отличается более поздним началом (между 3 и 24 мес.) и относительно медленным прогрессированием. Нередко первые симптомы возникают после перенесённой инфекции или пищевой интоксикации. Вялые парезы поднимаются с дистальных мышц ног на мышцы бульбарной группы. Нередко отмечается общий гипергидроз. При позднем начале заболевание течёт более доброкачественно, поражая главным образом мышцы туловища и тазового пояса.

Болезнь Кугельберга-Веландер (ювенильная форма спинальной амиотрофии).

Болезнь возникает между 2 и 15 годами, очень медленно прогрессирует. Больные длительно сохраняют способность к самообслуживанию, и даже работоспособность. По клиническим проявлениям напоминает миодистрофию Эрба.

Бульбоспинальная амиотрофия с глухотой (синдром Виалетто-ван Лэре).

Заболевание возникает на 1–2 десятилетии жизни и проявляется двусторонним снижением слуха и нарастающей слабостью мимических мышц., дисфагией и дизартрией. Позднее мышечная слабость генерализуется. Смерть развивается в течение 10 лет от начала.

Спинальные амиотрофии взрослых (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, дистальная форма, скапулоперонеальная, окулофарингеальная, мономелическая).

  • Классическая и наиболее частая проксимальная форма развивается между 15 и 60 годами, в среднем около 35 лет. Течение заболевания медленное, доброкачественное, с периодами стабилизации. Тип наследования – аутосомно-доминантный или рецессивный.
  • Диагностика. При патоморфологическом исследовании выявляются уменьшение количества клеток в передних рогах спинного мозга, дегенеративные изменения в них. На ЭМГ – спонтанная биоэлектрическая активность в покое с наличием потенциалов фасцикуляций. При произвольных сокращениях регистрируется уреженная эл. активность с “ритмом частокола”. Ферменты сыворотки крови обычно нормальны.

Невральная амиотрофия (болезнь Шарко-Мари).

Проявляющееся в основном атрофиями мышц дистальных отделов конечностей.

Может иметь как семейный так и спорадический характер. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте.

Патоморфология. Наблюдаются перерождение осевых цилиндров и миелиновой оболочки периферических нервов и нервных корешков, атрофии клеток передних рогов, главным образом поясничной и шейной обл. спинного мозга. Изменения в мышцах носят преимущественно вторичный нейрогенный характер. Наряду с этим возможно вовлечение и проводящих систем спинного мозга.

Патогенезобусловлен нейротрофическими расстройствами в мышцах вследствие поражения передних корешков и периферических нервов, а также передних рогов.

  • Клиника.Основной симптом – симметричные атрофии дистальных отделов конечностей, которые начинаются обычно с ног. Нередко эти изменения (свисающая стопа) сочетаются со стопой Фридрейха – несколько укороченной и имеющей высокий свод. Развивается своеобразная походка – штампующая, петушиная, степпаж. С течением времени атрофии распространяются на мелкие мышцы кисти и предплечья, развивается характерная поза – “рука Арана-Дюшене”. Могут быть выражены фасцикулярные подёргивания. Постепенно угасают сухожильные рефлексы. Но, они могут увеличиваться при вовлечении боковых столбов. Иногда имеются боли и парастезии в конечностях, а в дистальных отделах – нарушение чувствительности. При пальпации периферических нервов в отдельных случаях обнаруживается небольшое их утолщение.
  • Диагностика. На основании данных анамнеза, данных ЭМГ – признаки невритического переднерогового и супрасегментарного типов нарушения мышечного электрогенеза, исследования скорости проведения по нервным стволам – она резко снижается.
  • Лечение. Симптоматическое и общеукрепляющее.
  • Прогноз заболевания благоприятный. Медленно прогрессирующее наследственное заболевание.

Миотония.

Феномен миотонии представляет собой замедленную релаксацию мышцы после сокращения. Выделяют М. действия, перкуссионную, электромиографическую. Наследуется по доминантному типу с высокой пенетрантностью и экспрессивностью. Чаще болеют лица мужского пола. Спорадические случаи редки, провоцируются травмами, охлаждениями, инфекциями.

  • Миотонию принято разделять на: собственно миотонию или болезнь Томсена; дистрофическую миотонию или болезнь Куршмана-Баттена-Штейнерта, холодовую; Эйленбурга; интермиттирующую; абортивную (частичную).
  • Патоморфология.Выраженная гипертрофия мышечных волокон, увеличение ядер сарколеммы, стушёванность структуры волокон.
  • Патогенез. Имеет значение нарушение водно-электролитного обмена и проницаемости клеточных мембран с увеличением в мышечной ткани ацетилхолина и калия. Они обусловлены уменьшением секреции альдостерона.
  • Клиника. Основной симптом болезни – нарушение движения в следствии того, что вслед за активным сокращением в мышце появляется тонический спазм, затрудняющий её расслабление. Чем сильнее и быстрее движение, тем продолжительнее спазм, очень характерно, что после 10-15 движений интенсивность спазма всё более уменьшается и двигательная функция полностью или почти полностью нормализуется.

Миотонические нарушения наблюдаются, прежде всего, в мышцах конечностей, в кистях рук, в ногах при подъёме по лестнице, иногда в круговых мышцах глаз, в мышцах языка. Затруднены мимика, жевание, глотание, речь. Миотонические нарушения могут распространяться на гладкую мускулатуру, например на мышцы радужки. В результате при перемене освещения сужение и расширение зрачка удерживается необычайно длительно (синдром Эди). Мышечная сила развита хорошо, с признаками некоторой гипертрофии в некоторых мышцах. Вследствие этого больные имеют вид атлета., хотя сила мышц ниже, чем в норме.

  • Лечение.Нетяжёлые формы специальной терапии не требуют. Больным следует рекомендовать режим, питание (избегание К-содержащих продуктов), избегание нервно-психических нагрузок, физических, резких охлаждений. В тяжёлых случаях показан короткий курс глюкокортикоидами. Доказан эффект антагонистов кальция. Усиливать миотонию могут калийсберегающие диуретики, понижающие содержание липидов, b-адреноблокаторы.

Пароксизмальная миоплегия.

Семейное заболевание, протекающее с периодически повторяющимися параличами мышц. Болезнь чаще передаётся по аутосомно-доминантному типу с относительно невысокой пенетрантностью. Первые симптомы обычно проявляются в подростковом возрасте. Имеются спорадические случаи болезни.

  • Патогенез обусловлен дисфункцией высших вегетативных центров, что приводит к нестабильному выделению корой надпочечников альдостерона и нарушению баланса электролитов – прежде всего: К, Na, Ca, Mg, а также расстройству углеводного обмена.
  • Клиника. Выделяют три формы болезни: гипоrалиемическую; гиперкалиемическую (семейная эпизодическая адинамия – болезнь Гармстроп); нормокалиемическую.

У больных чаще во время сна или сразу же после него, наступает резкая слабость мышц конечностей и туловища, которая может достигать полной обездвиженности. Приступу иногда предшествуют парастезии. Провоцируют приступы – покой после физического переутомления, переохлаждение, употребление большого количества сладостей. В наибольшей мере вовлекаются мышцы ног, рук, туловища и шеи. Снижается мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы. В тяжёлых случаях из-за паралича дыхательной мускулатуры может наступить летальный исход. Продолжительность приступа от часов до 2-3 сут. Частота вариабельна. Обычно во время приступа бывают вегетативные расстройства – жажда, повышение температуры, потливость, брадикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, тошнота. Двигательная активность при проявлении первых симптомов пароксизма иногда обрывает его или смягчает течение. Во время приступа в крови отмечается обычно снижение уровня калия и фосфора и повышение уровня кальция и фосфора. ЭМГ определяет полное отсутствие ответа на оба вида тока – “трупную реакцию”. При гиперкалиемической форме приступ провоцируется голоданием, обычно наблюдается в дневное время.

  • Лечение. При семейных формах показан диакарб 250–1000 мг. В сутки в 2–3 приёма в качестве профилактического средства.
  1. При гипокалиемическом параличе в момент приступа назначают 10 г. KCl, при недостаточном эффекте – через 1–2 ч. ещё 5 г. Вне приступа больные должны получать ежедневно 5–10 г. калия. Следует ограничить калорийность суточного рациона за счёт углеводов и уменьшить количество NaCl. Рекомендуются продукты, богатые калием.
  2. При гиперкалиемическом варианте купирующее действие оказывает в/в вливание р-ра глюкозы (40 мл. 40 % р-ра) или глюконата кальция (20 мл.. 10 % р-ра) Для профилактики приступов рекомендуется приём салуретиков. Рекомендуется избегать пищи, богатой K, увеличить в суточном рационе углеводы и NaCl.
  3. При нормокалиемическом варианте показан дополнительный приём 8–10 г. NaCl ежедневно.

Миастения.

Миастения (myasthenia, от греч. Myos– мышца и asthenia– слабость) – тяжелое хроническое заболевание, характеризующееся генерализованной или относительно локальной слабостью мышц. Патологическая утомляемость усиливается при повторных активных движениях, достигая степени пареза или даже паралича.

У значительной части больных находят изменения вилочковой железы (опухоли железы – тимомы, гиперплазию ткани железы). Важен не столько факт ее поражения, сколько нарушение функции: известны случаи, когда у людей, имеющих опухоль вилочковой железы, не отмечалось симптомов миастении. Роль вилочковой железы подтверждается и экспериментальными данными. В результате введения экстракта опухолевой ткани вилочковой железы или крови больных миастенией у подопытньк животных удается воспроизвести клинические проявления миастении. В мышцах наблюдаются периваскулярные инфильтраты (лимфоррагии Буцара). Болезнь не щадит и мышцы внутренних органов – сердца, желудка, кишечника.

  • Этиология полностью не раскрыта. Имеющиеся данные позволяют рассматривать миастению как сложное нейроэндокринно-гуморальное заболевание, обусловленное поражением, прежде всего вилочковой железы, а также других желез внутренней секреции (недостаточность надпочечников и половых желез; гиперфункция щитовидной железы, гипофиза и др.). Миастения развивается на фоне конституциональной предрасположенности (амиотрофии определенных уровней нейроэндокринной системы), нередко под влиянием экзогенных причин (инфекции, интоксикации, авитаминозы, травмы, охлаждение). Есть описания семейных случаев заболевания, но в общем наследственные формы миастении редки.

Патологическая слабость мышц при миастении обусловлена нарушением передачи импульса с нерва на мышцу в связи с недостаточным образованием ацетилхолина или избыточным выделением в синапсах холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин. Избыточное выделение гормона вилочковой железы – тимина способствует выработке аутоантител, направленных против ацетилхолиновых рецепторов. В итоге страдают интимные процессы передачи возбуждения на уровне мионеврального синапса (поэтому миастению иногда называют “синаптической болезнью”).

  • Клиника. Первые симптомы заболевания связаны с избирательным нарушением функции некоторых мышц. К концу дня после утомления, физического напряжения появляются преходящее двоение (диплопия), опущение век, затруднение при жевании. Наиболее часто страдает мышца, поднимающая верхнее веко. Птоз – один из самых ранних и частых проявлений болезни. Отмечается слабость и других глазодвигательных мышц, обычно асимметричная, но внутренние мышцы глаза вовлекаются далеко не всегда (зрачковые реакции сохраняют удовлетворительную живость). В дальнейшем присоединяются нарушения мимической, речедвигательной и глотательной мускулатуры. Слабость распространяется на мышцы шеи, проксимальных отделов рук и ног, грудной клетки и живота. При поражении межреберных мышц и диафрагмы развивается грозный симптом – дыхательные расстройства. Нарушений чувствительности обычно не бывает, но иногда наблюдаются неприятные ощущения жжения в языке и легкие парестезии в руках.
  • Сухожильные рефлексы сохранены, иногда оживлены, а при наличии мышечных атрофий – снижены. Часты вегетативные расстройства (артериальная гипотония, тахикардия, потливость). Специальными методами (ЭКГ, рентгенография, сканирование) удается обнаружить нарушение сократительной функции и гладких мышц внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
  • Имеет место миграция симптомов – двигательные нарушения появляются то в одной, то в другой группах мышц. Состояние больных в течение суток меняется, отмечаются и более длительные ремиссии. У женщин во время менструального цикла и беременности двигательные расстройства нередко усугубляются. Замечено, что они в целом заболевают в более раннем возрасте, чем мужчины.
  • В зависимости от локализации и распространенности процесса выделяются четыре формы заболевания: генерализованная (патологическая слабость во всех или почти во всех группах мышц), бульбарная (нарушение жевания, речи, глотания), глазная (глазодвигательные расстройства – диплопия, птоз, косоглазие) и туловищная (преимущественное поражение мышц конечностей, грудной клетки и живота). Преобладает генерализованная форма заболевания.

По развитию и течению болезнь может быть:

  • злокачественной: острое начало; на протяжении нескольких недель появляются тяжелые расстройства жевания, глотания, дыхания;
  • прогрессирующей: постепенное начало; неуклонное нарастание явлений, иногда с ремиссиями;
  • непрогрессирующей – стационарной: малозаметное начало, стабильность двигательных нарушений;
  • эпизодической: двигательные нарушения носят временный характер, появляясь под влиянием инфекции, интоксикации.

Вследствие недостаточного лечения или изменения дозы принимаемых лекарств (больные очень чувствительны к этому), а также под влиянием других факторов (инфекции, интоксикации, нервно-психическое или физическое перенапряжение) может наблюдаться резкое ухудшение состояния – миастенический криз. Он чаще возникает у больных с генерализованной или бульбарной формами заболевания. Нарастают стволовые симптомы, общая мышечная слабость, появляются нарушения дыхания и сердечной деятельности. Тревога и беспокойство постепенно сменяются апатией, сопорозным и коматозным состоянием.

  • Известны парциальные кризы – дыхательные и сердечные, когда в течение короткого времени (а иногда и внезапно) развиваются угрожающие жизни расстройства: частое и поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления. В тяжелых случаях дыхательные нарушения завершаются апноэ, а сердечно-сосудистые – остановкой сердца. Число кризов за весь период заболевания обычно 1–2, в отдельных случаях–до 10–15. Передозировка антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому – “мускариновому” кризу. У больных появляются саливация, слезотечение, тошнота, рвота, частые позывы на мочеиспускание, судороги и фасцикулярные подергивания мышц. Пульс замедляется, нарушается дыхание.
  • Диагноз и дифференциальный диагноз.Диагностика миастении основана на характерных симптомах – избирательности поражения мышц, лабильности всех расстройств в течение дня с усилением после физической нагрузки, а также положительном эффекте прозериновой пробы: через 30 мин после подкожного введения 1–2 мл прозерина в виде 0,05 % раствора двигательный функции больных миастенией временно (на 2–3 ч) улучшаются.

Применяют также пробы с закрыванием и открыванием глаз (до 40 раз) или высовыванием языка (до 40 раз). Они считаются положительными, если появляется или нарастает птоз или отмечается ограничение объема движений языка и дизартрия.

Специфические изменения находят при электромиографии (миастеническая реакция истощения) и пневмомедиастинографии (увеличение тени вилочковой железы, наличие опухоли). В крови отмечается небольшое снижение уровня калия. Все эти данные помогают при проведении разграничения миастении с рядом заболеваний, при которых также отмечается мышечная слабость.

Миастенический синдром описан при энцефалитах, бронхогенном раке легких (синдром Ламберта-Итона), миотонии, пароксизмальной миоплегии, пароксизмальной миоглобинурии, гиперинсулинизме, тиреотоксикозе, болезни Конна, аддисонизме, интоксикациях (в частности, антибиотиками), дерматомиозите, красной волчанке. Основные отличия этих синдромов от миастении: мышечная слабость и утомляемость отмечаются преимущественно в ногах, руки вовлекаются редко, краниальная мускулатура – почти никогда, эффект от введения антихолинэстериновых препаратов менее четкий и постоянный, выраженность двигательных нарушений зависит от основного заболевания.

Не всегда своевременно диагностируются абортивные формы заболевания, которые проявляются повышенной общей утомляемостью, небольшими преходящими расстройствами – слабостью жевательных мышц, двоением в глазах и т. д.

В целом диагностические ошибки на этапе поликлинического обследования нередки, поэтому правильный диагноз в течение первого года заболевания устанавливается приблизительно у больных.

  • Лечение.Болезнь лечится консервативно и хирургически. Патогенетически обоснованы и эффективны антихолинэстеразные препараты – прозерин, пиридостигмина бромид (мистинон), галантамин (нивалин), оксазил. Антихолинэстеразные препараты, как основной метод лечения, применяют при легких формах болезни и у детей.

Прозерин вводят подкожно в дозе 1–2 мл в виде 0,05 % водного раствора или внутрь по 0,015 г. Оксазил (по 5–10 мг) и мистинон (по 60 мг) относятся к средствам с более длительным сроком действия (6–8 ч); улучшение после их приема наступает не сразу, а через полчаса, час. В тяжелых случаях приходится давать больным до 20–30 стандартных доз препаратов. Привыкания к ним обычно не наблюдается.

Более стойкий эффект достигается в результате хирургического удаления или облучения вилочковой железы. Первые успешные операции были проведены хирургами Блалок (1939) и А. М. Дыхно (1941). Показания к хирургическому вмешательству или лучевой терапии – неуклонное прогрессирование болезни, отсутствие ремиссии и отрицательный результат медикаментозной терапии. Операция предпочтительнее у лиц молодого возраста с длительностью болезни до 5 лет. Если миастения обусловлена опухолью вилочковой железы, лучевую терапию применяют до и после тимэктомии.

Малорезультативна операция у больных с глазной формой заболевания и при резких эндокринных расстройствах. В этих случаях, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству и лучевой терапии (или их неэффективности) можно назначать цитостатические средства, антиметаболиты (циклофосфан, тиофосфамид, сарколизин, меркаптопурин), глюкокортикостероиды (преднизолон в индивидуально подобранных дозах), а мужчинам – анаболические стероиды (ретаболил и др.). Преднизолон (40–80 мг) дают через день в течение нескольких месяцев (до года), далее дозу постепенно снижают до поддерживающей (10–15 мг). Необходим контроль за побочным действием стероидных гормонов (артериальная гипертензия, язва желудка, сахарный диабет). Ретаболил применяют вначале довольно часто (по 1–2 инъекции в неделю), а спустя 1–2 мес переходят обычно на одно введение через каждые 2–4 нед.

Нарастанию мышечной силы способствуют эфедрин, сиднофен, препараты калия (раствор калия хлорида по 1 г с водой после еды). Иногда с целью задержки калия в организме больного назначают игнибитор альдостерона – альдактон. При развитии миастенического криза необходимо срочно вводить прозерин (внутривенно медленно по 1 мл 0,05 % раствора каждые 10–20 мин до наступления желаемого эффекта). В случае нарастания дыхательных расстройств показаны интубация, трахеостомия, аппаратное дыхание.

Для купирования холинергического криза рекомендуется повторное (до появления сухости во рту) введение холинолитиков (атропина по 1 мл 0,1 % раствора подкожно, в тяжелых случаях – внутривенно) или реактиваторов холинэстеразы (дипироксима по 1–2 мл 15 % раствора подкожно). Параллельно отсасывают слизь из носоглотки и бронхов. Антихолинэстеразньге препараты временно отменяют.

У больных миастенией нередко наблюдаются неврастенические реакции, снижение фона настроения, ипохондрия и они, поэтому нуждаются в постоянной поддержке медицинского персонала и родных.

  • Прогноз.Течение заболевания хронически прогрессирующее, стационарное или ремиттирующее. В последнее время в связи с успехами в лечении прогноз даже при наиболее тяжелых формах стал значительно благоприятнее.
  • Применение холиномиметических средств (прозерина, мистенона, оксазила), тимэктомия и облучение железы существенно снизили смертность. Неблагоприятный исход отмечается в далеко зашедших случаях, когда наступают тяжелые дистрофии сократительных элементов мышц. Причина смертельных исходов – миастенический криз с бульбарными и дыхательными нарушениями, тяжелые пневмонии. Медицинский, социальный и трудовой прогноз более благоприятен у больных со стационарной, эпизодической и глазной формами заболевания, при раннем (в первые 1–2 года) начале комплексного лечения, особенно в случаях, если двигательные нарушения хорошо компенсируются небольшими дозами антихолинэстеразных препаратов. Лечение эффективнее в отношении восстановления дыхания, речи и глотания, хуже нормализуются глазодвигательные нарушения. Менее благоприятен прогноз при наличии опухоли вилочковой железы, а также у мужчин.

Семейная атаксия Фридрейха.

Спинальная атаксия – хронически прогрессирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого служит спинальная атаксия. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но могут встречаться спорадические случаи. Первые проявления появляются чаще в позднем детском возрасте 12–14 лет.

  • Патоморфология. Отмечается дегенеративное перерождение задних и боковых канатиков СМ (Голля и Бурдаха, мозжечковых, экстрапирамидных и пирамидных путей). Менее выраженные атрофические изменения наблюдаются в мозжечке.
  • Патогенез.В основе лежит дисфункция спинальных систем координации движений, прежде всего задних столбов, причём определённая роль отводится нарушению оксидации ЛДГ и снижению синтеза ацетилхолина в стволе, мозжечке, афферентных и эфферентных системах спинного мозга.
  • Клиника.Ведущим симптомом является атаксия. Резко положительна поза Ромберга. Больной ходит неуверенно, неуклюже, медленно, шатаясь, широко расставляя ноги. По мере развития болезни ухудшается письмо, появляется адиадохокинез, мимопопадание, интенционный тремор. Речь становится скандированной. Мышечный тонус понижен. Снижаются, а затем угасают сухожильные рефлексы. Весьма характерен крупноразмашистый нистагм, а также костные аномалии: сколиоз, “стопа Фридрейха”, боль в сердце, диабет и т. д. Интеллект в основном сохранён. В поздних стадиях имеют место симптомы поражения пирамидных путей, проводниковые расстройства чувствительности.

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари.

Хронически прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого служит мозжечковая атаксия. Передаётся по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Начинается в возрасте 20–45 лет.

  • Патоморфология.Находят выраженную гипоплазию мозжечка, а также ствола, особенно нижних олив и варолиева моста. Наряду с этим имеет место комбинированная дегенерация спинальных систем.
  • Клиника.Главный признак болезни – атаксия, с более резко выраженным мозжечковым компонентом и снижение интеллекта. Чаще отмечается оживление сухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, патологические рефлексы. Деформация стопы не всегда. Выявляются глазодвигательные и зрительные нарушения – птоз, парез отводящего нерва, недостаточность конвергенции, атрофия зрительных нервов, сужение полей зрения, снижение остроты зрения.
  • Диагностика.Анамнез, клиника, на ЭЭГ – нарушения в виде диффузной дельта- и тета-активности и редукции альфа-ритма. Выявляется нарушение аминокислотного обмена – снижение концентрации аланина и лейцина в крови и понижение их экскреции с мочой.
  • Лечение. Симптоматическое и общеукрепляющее.

Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля).

Хроническое прогрессирующее заболевание, основным признаком которого являются спинальные пирамидные расстройства. Наследуется по доминантному или рецессивному типу. В последнем случае протекает более тяжело. Начало болезни возможно в промежутке от13–15 до 25–30 лет.

  • Патоморфология.Наблюдается перерождение пирамидных путей на всём протяжении боковых канатиков спинного мозга; в несколько меньшей степени – других систем: передних пирамидных, спиноцеребеллярных, задних канатиков, и др. Отмечаются дегенеративные изменения и гибель клеток коры большого мозга – прежде всего в обл. прецентральной извилины (III и Y слоёв), клеток Пуркинье в мозжечке, мотонейронов в стволе и спинном мозге.
  • Клиника.Основной симптом болезни – постепенное развитие нижнего спастического парапареза с повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией, клонусами, патологическими рефлексами, но без нарушения чувствительных и тазовых нарушений. Спастичность преобладает над парезами.
  • Болезнь дебютирует с утомляемости ног при ходьбе, их тугоподвижности. Позже присоединяется слабость в них. Руки вовлекаются в процесс через 10–20 лет и далеко не всегда. Тазовые функции обычно не нарушены. Цереброспинальная жидкость нормальна, интеллект сохранён.
  • Диагностика. ЭМГ – позволяет выявить субклинические расстройства тонуса в мышцах ног ( наличие ритмичных уреженных биопотенциалов низкой амплитуды – II тип ЭМГ).
  • Лечение.Симптоматическое. Применяют миорелаксанты: мидокалм, элениум, миоластан, сирдалуд. Применяют физиотерапию (ванны, парафин, озокерит), лёгкий массаж, ЛФК.

Гепатоцеребральная дистрофия.

Болезнь Вильсона-Коновалова. Тяжёлое прогрессирующее заболевание, при котором сочетается поражение подкорковых узлов и печени. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречаются спорадические случаи. Начало, как правило, в детском или молодом возрасте.

  • Патоморфология. Распространённые изменения в чечевицеобразных ядрах, хвостатом и зубчатом ядре мозжечка, коре полушарий большого мозга: очаги разрушения ткани и кисты, дегенеративные изменения нервных клеток, реактивное разрастание глии с образованием необычно крупных клеток или очень мелких сморщенных клеток. В печени наблюдается картина атрофического склероза (дегенерация клеток, разрастание соединительной ткани). В меньшей степени поражаются другие внутренние органы.
  • Патогенез.Наиболее значимы нарушения в обмене меди. По наследству в качестве рецессивного признака передаётся недостаточность функций печени и обусловленное этим нарушение синтеза церулоплазмина.(медной оксидазы) – альфа-2глобулина, удерживающего медь в связанном состоянии. Уровень Ц. В плазме сыворотки крови снижается до 60–100 мг/л и ниже ( при норме 250–450 мг/л ).
  • Повышенное накопление меди, а при длительном течении и аммиака приводит к блоку сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, нарушению гликолиза и дыхания клетки. Всё это оказывает токсическое воздействие на ткани организма, особенно на головной мозг.
  • Клиника. Складывается из поражения нервной системы и внутренних органов. Ведущими являются экстрапирамидные расстройства – мышечная ригидность и гиперкинезы. Чаще всего при выполнении разного рода произвольных движений наблюдается дрожание, которое охватывает верхние и нижние конечности, иногда распространяется на глазные яблоки, мягкое нёбо, надгортанник, голосовые связки, диафрагму. В покое, как правило, отсутствует. В верхних конечностях дрожь может усилиться до общего трясения – “взмах крыльев птицы”. Развивается общая скованность. Постепенно снижается интеллект, память, внимание. По краям роговицы откладывается зеленовато-бурый содержащий медь пигмент – кольцо Кайзера-Флейшнера. У одних больных имеет место патология печени – желтуха, асцит, спленомегалия, диспепсические расстройства; у других – признаки печёночной недостаточности носят стёртый характер. Вследствие нарушения пигментного обмена кожа туловища и лица приобретает иногда серо-коричневый оттенок. Закономерны симптомы гипохромной анемии. Характерно повышение меди в цереброспинальной жидкости.
  • Выделяют: брюшную, ригидную, ригидно-дрожательную, экстрапирамиднокорковую формы заболевания.
  1. Брюшная форма. Встречается у детей 3–5 лет и имеет злокачественное течение. Смерть наступает через несколько месяцев из-за тяжёлого нарушения печёночных функций.
  2. Ригидная форма. Чаще развивается у детей в возрасте от 7 до 12–15 лет. Преобладает ригидность мускулатуры, контрактуры, обездвиженность. Дрожание относительно слабое. Характерны: “кукольная походка”, пропульсия, застывание в необычной позе при выполнении активного движения. Болезнь быстро прогрессирует и заканчивается смертью от печёночной недостаточность и соматических расстройств.
  3. Дрожательно-ригидная форма. Основная форма заболевания. Начинается в юношеском возрасте. Повышение мышечного тонуса по пластическому типу сочетается с гиперкинезом типа дрожания, которое более выражено в руках, а ригидность – в ногах. Все симптомы нарастают медленно. Нередки ремиссии.
  4. Дрожательная форма. Начало в более позднем возрасте 20–35 лет, преобладание дрожания или других гиперкинезов; отсутствие чётких клинических признаков поражения печени. Течение относительно доброкачественное.
  5. Экстрапирамидно-корковая форму. Раннее снижение интеллекта, патологические рефлексы, анизорефлексия, пирамидные моно- и гемипарезы, афазия, эпиприпадки общего или Джексоновского типа (характерно поражение коры).
  • Диагностика.Клиническая картина, анамнез близких родственников, увеличение меди с мочой, снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови, повышение меди в цереброспинальной жидкости.
  • Лечение. Патогенетическое лечение основано на применении тиоловых препаратов, прежде всего унитиола или купренила, которые увеличивают выведение меди из организма. Последний менее токсичен и возможно его длительное применение. Купренил назначают по одной капсуле (после еды) в день 0,15 г. Постепенно дозу доводят до 6–10 капсул. При плохой переносимости купренила назначают унитиол или купренил курсами по 2–3 мес.
  • Прогноз.При условии систематического лечения течение ГЦД, особенно дрожательной и дрожательно-ригидной форме становится боле доброкачественным.

Хорея Гентингтона.

Хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся сочетанием хореического гиперкинеза и деменции. Наследуется по аутосомно-доминнантному типу с высокой пенетрантностью. Первые симптомы появляются в зрелом возрасте (около 35–40 лет).

  • Патоморфология.Масса мозга уменьшена, особенно атрофичны базальные ядра; желудочки расширены. Наблюдаются дегенеративные изменения с гибелью клеток в хвостатом ядре, скорлупе, в меньшей степени в коре полушарий головного мозга.
  • Патогенез.В патогенезе играет роль нарушение соотношения между холинергической и дофаминергической медиаторными системами. Вследствие дегенерации холинергических интеррецепторов имеет место снижение содержания ацетилхолина, повышение уровня дофамина и чувствительности дофаминергических рецепторов.
  • Клиническая картина. Характеризуется распространённым гиперкинезом и постепенным изменением психики. Гиперкинез проявляется быстрыми, неритмичными, беспорядочными движениями, в которые вовлекаются мышцы лица, (гримасничание, подёргивание носа, вытягивание губ), верхней части туловища и рук (раскачивание, жестикуляция, размашистые движения) и нижних конечностей (пританцовывание, прихрамывание). В результате этого затруднены еда, речь, письмо, ходьба. Во время сна он обычно исчезает, при волнениях, напряжениях – усиливается. Мышечный тонус понижен.
  • По мере прогрессирования заболевания прогрессирует нарушение психики: снижаются критика, память, внимание. Больные становятся раздражительными, несдержанными, упрямыми; появляется склонность к аффектам. Изменения интеллекта достигают стадии глубокой деменции. На этом фоне могут развиваться психотические состояния с возбуждением, бредовыми идеями и галлюцанациями. во время которых больные способны совершить асоциальные поступки. Возможно преобладание ригидности над гиперкинезами, что может приводить к развитию контрактур вплоть до полной обездвиженности больного.
  • Встречаются необычные формы заболевания: дрожание без ригидности, только ригидность, с изменениями главным образом в мышцах лица, в одной конечности.
  • Диагностика.Основана на клинической картине болезни; повышение экскреции ДОФА и адреналина.

Болезнь Паркинсона.

Хроническое прогрессирующее заболевание, основные проявления которого – дрожание, акинезия, ригидность. Наследуется по аутосомно-доминантному или по аутосомно-рецессивному типам с невысокой пенетрантностью гена.

В генезе синдрома Паркинсонизма играют роль сосудистые заболевания, инфекции, интоксикации, прежде всего Mn, CO, Pb.

  • Патоморфология. В базальных ядрах умерших больных наблюдаются дегенеративные изменения и гибель нервных клеток, пролиферация глии. Обнаруживается гибель клеток чёрного вещества, содержащих меланин. Сохранившиеся клетки раздуты и содержат особые гиалиновые включения – тельца Леви, которые более специфичны для дрожательного паралича и позволяют его дифференцировать от симптома Паркинсонизма.
  • Патогенез обусловлен нарушением соотношений медиаторов в базальных ядрах и чёрном веществе среднего мозга – резким снижением содержания дофамина и относительно повышением холинергической активности.
  • Клиника. Первые симптомы появляются обычно в возрасте 45–55 лет. Развивается ритмичное (4–7 колебаний в минуту) дрожание, которое захватывает руки, а позже другие части тела. В пальцах рук оно напоминает “скатывание пилюль” или “счёт монет” Тремор усиливается под влиянием нервно-психических и физических перенапряжениях; нарастает в покое, при произвольных движениях он ослабевает, а во сне прекращается.

Тонус в конечностях повышается по пластическому типу – феномен “зубчатого колеса”. Развивается акинезия, гипомимия, замедленность движений. Формируется специфическая поза – туловище полусогнуто, голова опущена – “поза просителя”. Мигание редкое, речь глухая, монотонная, но взгляд живой. Походка становится шаркающей; больные передвигаются мелкими шажками, с трудом отрывают ноги от пола; характерен ахейрокинез. Начав движение больной не сразу может остановиться. В зависимости от направления этот феномен носит название “пропульсии, ретропульсии. Латеропульсии”. Изменяется почерк – наблюдается микрография. Появляются парадоксальные акинезии.

Определённые изменения претерпевает психоэмоциональная сфера: больным присущи назойливость, снижение инициативы, эгоцентризм, “навязчивые мысли” Иногда развиваются состояния возбуждения с неожиданными импульсивными действиями, когда больной может взбежать по лестнице на второй этаж и т. д.

Отмечаются вегетативные нарушения – повышение слюнотечения, потоотделения, сальность лица, вазомоторная лабильность.

  • Диагностика.Вследствие специфической клинической картины не затруднительна.
  • Лечение. В настоящее время этиологическое лечение не разработано. Предпринимаются попытки нейротрансплантации дофаминергических нейронов мезенцефального эмбриона человека. Эффективность их продолжает изучаться. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии.

Одним из методов лечения паркинсонизма являются стереотаксические операции (деструкция или стимуляция базальных ядер)

Показания к стереотаксическим деструктивным операциям служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора или ригидности, не поддающихся фармакотерапии или при наличии побочных реакций на препараты.

Стереотаксическая стимуляция – хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды – проводится с целью торможения тремора и ригидности.

Патогенетическая терапия.

Производные аминоадамантана. Препараты обладают холинолитическими свойствами и улучшают кругооборот дофамина в дофаминергических синапсах. Аналоги назначаются 2–3 р/д по 1 таблетке. К препаратом этой группы относятся мидантан и амантодин.

Препараты леводопы. Применяют для заместительной терапии метаболический предшественник дофамина, который проходит через ГЭБ и в дофаминэргических нейронах превращается в дофамин. Леводопа может применяться как средство монотерапии или в комбинации с холинолитиками. Часть препарата подвержено трансформации в дофамин на периферии, что обуславливает побочные эффекты: дискинезии кишечные, аритмии, стенокардию, колебания АД. Уточная доза не должна превышать 3 г. 80 % леводопы, принятой внутрь подвергается декарбоксилированию и только 1/5 достигает головного мозга. Если уровень образующихся в мозге катехоламинов превышает порог побочного действия, то появляются неврологические (дистонии и дискинезии) и психические (галлюцинации, возбуждение, бред, спутанность) побочные реакции. С препаратами леводопы нельзя одновременно назначать витамины группы В.

Препараты леводопы в сочетании с ингибиторами периферической ДДК. Сюда относят карбидопу или бенсеразид, синемет, наком, мадопар. Чем больше в препарате ингибитора, тем меньше побочные эффекты со стороны ЖКТ и ССС. В то же время увеличивается количество леводопы, достигающей головного мозга, поэтому дозу “чистой” леводопы следует уменьшить в 5 раз. Лечение начинают с субпороговых доз (1/4 таблетки синемета или накома) 2 р/д. Возможно применение с этой группой витамина В 6.

Препараты пролонгированного действия, содержащие леводопу и ингибитор ДДК. К ним относят капсулы мадопар HBS, таблетки синемет CR, наком R.

Ингибиторы МАО типа В. К ним относятся, например, селегелин. Препараты препятствуют деградации наличного дофамина. Эффект никогда не бывает значительно выражен, достаточно принимать селегелин по 5 мг. 2–3 раза в день.

Ингибиторы КОМТ. Препараты препятствуют метаболизму дофамина и его предшественника. К ним относятся энтакапон и токапон (действующий и на периферии).

Агонисты дофаминовых рецепторов. В основе корригирующего влияния АДР лежит сочетание стимулирующего действия на постсинаптические рецепторы и модулирующего действия на функцию пресинаптического дофаминергического нейрона. К препаратам относятся пирибедил и бромкриптин.

Бета-адреноблокаторы. Препараты уменьшают мышечный тремор.