Нарушение осанки. Сколиоз. Деформации грудной клетки. Врожденная мышечная кривошея

Нарушение осанки. Сколиоз. Деформации грудной клетки.

Врожденная мышечная кривошея

Осанкой называется нестойкое положение головы, грудной клетки, позвоночника и таза, которые человек удерживает стоя (или положение туловища стоя) без мышечного напряжения.

Физиологической или правильной осанкой называется нестойкое симметричное расположение отдельных частей тела без мышечного напряжения, основанное на гармоническом устройстве его, что придает легкость и непринужденность позе человека.

Патологической осанкой называется нестойкое несимметричное, негармоничное расположение частей тела, которое человек может активным напряжением мышц возвратить к правильному положению.

Существуют 2 формы патологической осанки: в сагинальной и фронтальной плоскостях. Но часто наблюдаются смешанные формы нарушений кривизны позвоночника: боковое отклонение сочетается с нестойким кифотическим отклонением.

В сагитальной плоскости различают 4 вида патологической осанки:

  1. -сутулость
  2. -круглая спина
  3. -кругло-вогнутая
  4. -плоская
  • – во фронтальной плоскости имеется I: Сейчас (с 1962 г.) она называется нарушение осанки во фронтальной плоскости, а раньше, да и теперь некоторыми – «сколиотическая осанка», или «сколиотическая установка», или «функциональный сколиоз», или «ассиметрическая осанка».
  • -Нарушением осанки во фронтальной плоскости называется функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости которое может быть исправлено самим ребенком путем напряжения мышц.
  • – При любом виде патологической осанки уменьшается работоспособность мышц спины и туловища, поэтому обычная статическая нагрузка оказывается чрезмерной и способность удерживать туловище выпрямленным снижается или даже утрачивается.

-По степени нарушения различают:

  1. нормальную, здоровую осанку – выпрямленное туловище может быть удержано свыше 30 секунд.
  2. ослабленную осанку – выпрямленное туловище может быть удержано меньше 30 сек.
  3. утрата нормальной осанки – выпрямление туловища при поднятых руках вообще невозможно.
  4. Различают в зависимости от психо-эмоционального состояния осанку покоя, напряжения, радости, горя.
  5. В различных этих состояниях – разная осанка у одного и того же человека в течение дня.

–              Стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости называется сколиозом.

– Истинный сколиоз встречается у детей в 5-9% случаев, чаще – в дошкольном возрасте. Хотя по данным разных авторов процент сколиоза колеблется от 1 до 60. Такие значительные колебания (распространенности сколиоза) обусловлены смешиванием понятий нарушение осанки во фронтальной плоскости и сколиоз.

 КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗА ИЛИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Патология при сколиозе локализуется в костях позвоночника, межпозковых дисках, связках и мышцах. Поэтому и говорят – сколиотическая болезнь, а не просто деформация.

В зависимости от анатомических особенностей бокового искривления различают 2 группы сколиозов: неструктурные (простые) и структурные (сложные). Разграничение этих групп избавляет многих больных от ненужного длительного лечения, а родителей – от необоснованных волнений.

Неструктурные сколиозы – они вторичны, симптоматичны, т.е. от других болезней, локализовавшихся вне позвоночника:

1) осаночный; 2) компенсаторный (укорочение ноги); 3) рефлекторный (радикулитный); 4) воспалительный (абсцесс); 5) истерический и от 6) различных причин (травма, опухоль).

Осаночный сколиоз можно рассматривать отдельно – как просто нарушение осанки во фронтальной плоскости.

Все эти 5 видов неструктурного сколиоза не имеют фиксированной ротации и структурных изменений тел, отростков и дужек позвонков. Они вторичны, искривления позвоночника при них только в одной плоскости – фронтальной – имеют форму буквы «С».

При структурном сколиозе, возникающем в детском возрасте, наоборот, типично сложное искривление позвоночника в 3 – х плоскостях, т.у. в боковом, вращательном передне-заднем, в которых изменяется не просто наклон, а форма и внутренняя структура позвонков.

Наибольшее распространение получила видоизмененная классификация структурного сколиоза Кобба (1948), основанная на учете первично пораженной ткани:

  1. Невропатические: паралитические (полиомиелит), сирингомиелитические, нейрофиброматоз;
  2. Миопатические: миопатия, артрогриппоз, прогрессирующая мышечная дистрофия;
  3. Остеопатические: врожденные сколиозы (полупозвонки);
  4. Метаболические: рахит, арахнодактилия;
  5. Диспластические, идиопатические.

Боковое искривление связано с нарушением функции ростковых хрящей тел позвонков (каудального и краниального), торсионное – от неодинаковой активности правой и левой хрящевых пластинок роста Минера.

Различают сколиозы по степени:

  • I – угол искривления до 100
  • II – угол искривления 11 – 300
  • III – угол искривления 31 – 600
  • IV – больше 610

Расчеты  углов производят на R – снимках по Фергюссону или Коббу, точнее метод Фергюссона на 190 .

По уровню различают типы:

  • –  грудной
  • – поясничный
  • – грудо-поясничный сколиоз.

По форме:

  • –  – С – образный
  • –  – S – образный.

–              Различают первичную и вторичную дугу искривления. Первичная, главная имеет большую кривизну, всегда со структурными изменениями нескольких позвонков (не больше 5),  чаще в грудном отделе.

–              Различают нейтральные и вершинный позвонки первичной дуги.

–              Вершинный находится на гребне дуги искривления, больше других искривлен и торсионно развернут.

–              Нейтральные позвонки – это верхние и нижние позвонки дуги искривления. Они меньше скручены и деформированы и остистый отросток их меньше отклонен.

–              Вторичная дуга называется еще компенсаторным противоискривлением ( впротивоположную сторону), и она возникает естественно для сбалансирования положения головы и таза. Обычно имеется 2 компенсированных противоискривления – ниже первичной дуги – т.е. в поясничном отделе и выше – в шейно-грудном отделе.

–              Может быть первичных две дуги, тогда будет с 2 дугами противоискривления все 4 дуги.

–              Боковое искривление позвоночника в первичной дуге сочетается с торсионным на вершине дуги позвонки имеют такие структурные изменения:

–              1) тела их клиновидно деформированы с вершиной клина в сторону вогнутости;

–              2) если смотреть сверху остистые отростки позвонков смещены, повернуты в выпуклую сторону, т.е. в сторону дуги искривления, а поперечный отросток на этой стороне повернут назад, т.е. мы видим результат торсии, скручивания костной ткани позвонка, но не ротации его;

–              3) ребра на выпуклой стороне смещены кзади и образуют реберный горб, а на вогнутой они выпячивают на передней стороне грудной клетки.

–              Ребра вращаются так вокруг тел позвонков, как стрелки в часах. Структурные изменения позвоночника и ребер при тяжелых степенях сколиоза III-IV ст. ведут к нарушениям положения, формы и функции легких, сердца, сосудов, приводя в IV степени к недостаточности их.

–              Среди перечисленных видов структурных сколиозов чаще всречаются идиопатические, которые обычно оказываются диспластическими.

–              Существует правило: если у ребенка в анамнезе врожденный вывих или дисплазия тазобедренных суставов или врожденная косолапость или кривошея – нужно искать сколиоз в 4 – 10 лет, ибо все это единый диспластический процесс, который в организме ребенка проявляется часто последовательно в разное время, т.е. на I году жизни: косолапость, кривошея или вывих бедра, но позже дисплазия проявится в новом обличье – сколиозе.

 КЛИНИКА. НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ И СКОЛИОЗА.

–              Нарушение осанки (во фронтальной плоскости имеется ввиду) и сколиоз (идиопатический – дипластический), сколиоз I степени проявляются клинически и схоже.

–              1. разный уровень надплечий

–              2. Разный уровень лопаток

–              3) разные треугольники талии в положении стоя, т.е. пространство между грудной клеткой и тазом – с одной стороны, и свисающей рукой  – с другой стороны, Большим бывает треугольник на стороне вогнутости, а на стороне выпячивания позвоночника Δ может и отсутствовать.

–              4) линия, проходящая через остистые отростки грудных и поясничных позвонков, образует сколиотическую дугу.

–              В случае нарушения осанки (во фронтальной плоскости) 1) при активном напряжении мышц эти 4 признака исчезают 2) в положении лежа выравнивается ось остистых отростков, но если врач сомневается, смотрит рентгеновский снимок, сделанный лежа: 1) искривление оси исчезает или возникает с другой стороны и 2) отсутствует торсия позвонков.

–              В случае сколиоза I степени можно обнаружить такой клинический признак: больной сгибается, наклоняется на 900 и врач взгляд свой направляет горизонтально вдоль спины, больной должен наклониться к врачу лицом и от врача спиной. Мышечный валик – на стороне выпячивания на высоте дуги, а на рентгенснимке в фас лежа сохранится искривление и – самое важное – обнаружится торсия, которая проявится в виде отклонения в сторону выпячивания линии остистых отростков. Они будут видны не в центре тел, а латеральнее от середины. При осанке этих признаков нет.

–              Всем детям со сколиозом и нарушением осанки обязательны R – снимки. Выполнять их нужно в фас стоя, в фас лежа во всю длину грудных, поясничных позвонков, а также части шейных и крестцовых. Если R –  кассета короче длины позвоночника, последовательно делают R – снимок в верхнем и среднем отделах позвоночника, а затем – в среднем и нижнем, после чего – R – снимки склеивают так, что виден позвоночник во всю длину. III (третий) – боковой R – снимок делают лежа на высоте искривления. Снимки в фас должны захватывать крылья подвздошных костей. Повторяют R – обследование через полгода, а затем – 1 раз в год, только в фас.

О ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СКОЛИОЗА

Чем меньше возраст ребенка, в котором появился сколиоз, тем тяжелее он будет в конечной стадии развития. Больше прогрессируют шейно-грудные, верхне-грудные сколиозы. Наибольшую опасность для прогрессирования сколиоза составляют девочки с поздним появлением менструального цикла (в 15-16 лет). Прогнозировать прогрессирование помогает признак Риссера – если нет апофиза гребня подвздошной кости или если нет слияния его с костью, то прогрессирование будет происходит. Апофизы появляются после 12 лет и, как правило, после появления менструального цикла. Появление апофизов подвздошных костей (признак Риссера) говорит о замедленном росте скелета, значит о снижении прогрессирования сколиоза. Прекращение роста ребенка и прогрессирование сколиоза следует ожидать лишь после полного синостоза и даже костной перестройки апофизов подвздошных костей.

Есть признак И.И. Кона – расширение диска в вогнутой стороны дуги, признак И.А. Мовшовича – пороз позвонков на выпуклой стороне вершины искривления.

А.И. Казьмин – индекс стабильности – стоя-лежа:

180-а – лежа/180-а1 – стоя

Если а=а1, индекс=1, т.е. позвоночник стабилен

180˚-1˚/180˚-8˚=0,1, т.е. чем меньше стабильность, тем хуже для больного, подвижнее позвоночник, тем больше показаний к операции – ибо легче удержать и исправить позвоночник.

            ЛЕЧЕНИЕ

Существует консервативное и оперативное лечение. Они не конкурируют. Лечение нарушения осанки(во фронтальной плоскости) только консервативное:

1)избирательный массаж – тонизирующий на выпуклой стороне и расслабляющий на вогнутой.

2)ЛФК, направленная на расслабление мышц на вогнутой и усиление их на выпуклой стороне.

3)коррегирующее вытяжение.

4)   сон на ровном матрасе.

5) плавание – брас.

Такое же лечение – консервативное – проводится и при сколиозе. Целью его является исправление первичного искривления или хотя бы прекратить прогрессирование.

При сколиозе еще проводят лечение:

1) гипсовыми коррегирующими повязками.

2)физиопроцедурами – диадинамик, электростимуляция, озокерит.

3)  функционально-коррегирующие корсеты.

Наибольший эффект лечения достигается в специализированных школах-интернатах для детей, больных сколиозом. В них на уроках дети лежат на животе с клиновидной подушкой под грудной клеткой.

Впервые в мире была открыта такая школа-интернат в Москве в 1964 г. профессором И.И. Коном. А специализированный детский сад для детей со сколиозом круглосуточный был создан в Минске в 1978 г. Молотковым Юрием Николаевичем.

Оперативное лечение производится при прогрессировании сколиоза даже в случае III степени (11-20˚) и при больших деформациях 30˚ и более – до 120˚.

Очень ценна идея профессора Л.Л. Роднянского – оперировать при начальных степенях деформации – в 20-30˚ и не доводить в выжиданиях до IV степени сколиоза – 60-1-120˚, когда невозможно существенно помочь из-за физически непреодолимых препятствий со стороны изменившихся ребер, плевры, сосудов, питающих спинной мозг.

История хирургии сколиоза включает множество методик, уже оставленных ортопедами.

В настоящее время применяются такие наиболее методы:

  1. Харрингтона – стержень дистрактора, упираясь своими крючками вверху и внизу в 2 точки опоры – в суставные отростки и дужки позвонков, являющихся крайними в дуге искривления, расталкивает, как бы выпрямляя букву «С» в прямую линию.
  2. Методика Л.Л. Роднянского (Красноярск). Две изогнутые пружинящие пластины не расталкивают концы дуги, а, используя 3 точки опоры в 2 крайних точках дуги, тянут на себя, а в 3 точке упираются в центр выпуклости. Отталкивая вершину искривления от себя.
  3. На Западе (и в Белоруссии в последнее время начинают использовать) наборы корректоров позвоночника; включающие расталкивающие дистракторы со стержнями, вводимыми в тела через дужки позвонков.

После оперативного лечения все равно необходимо продолжать консервативное лечение годами, ибо хоть и достигнут главный результат – быстрая и хорошая коррекция позвоночника, все же болезнь диспластического развития позвоночника остается. Дистракторы, корректоры можно носить и 10 лет, желательно не удалять пока не

    КРИВОШЕЯ

Она бывает врожденная и приобретенная, а также – мышечная, костная и неврогенная.

Чаще встречается мышечная. Нередко возникновение ее объясняют родовой травмой, однако она бывает при извлечении плода кесаревым сечением.

В грудинно-ключично-сосцевидной мышце образуется рубец, из-за которого она растет медленнее, чем здоровая, становится короче. Поэтому вначале (в роддоме) еще может не быть наклона головы, а имеется только утолщение мышц. Ограничение наклона головы в другую сторону. Визуально хорошо видно выпячивание под кожей тяжа грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Постепенно голова наклоняется вперед, в сторону этой мышцы (вправо или влево), а лицо поворачивается в противоположную сторону (если больная мышца справа – лицо смотрит влево). С годами лицевой, а позже и мозговой череп растут асимметрично: со стороны больной мышцы лоб и глазная щель уже, эта сторона черепа развита меньше, т.е. задерживается развитие скелета с этой стороны.

ЛЕЧЕНИЕ

Должно начинаться сразу, как обнаружили  – в роддоме.

  1. Тепловые процедуры – бутылка с теплой водой, УВЧ на утолщенную мышцу.
  2. ЛФК – наклоны головы в противоположную сторону с противотягой за руку на стороне больной мышцы – 3 раза в день по 10-15.
  3. Массаж расслабляющий больной мышцы и укрепляющий – здоровой.
  4. Воротник Шанца клиновидный. Клин его – на больной стороне.

Лечение проводится до 2-4 лет. Если эффект недостаточен, в 2-4 года производят операцию – на рассечение этой мышцы с наложением гипсовой торакокраниальной повязки в положении гиперкоррекции головы на 1 месяц.

ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА (или грудь сапожника)

Может быть врожденной и приобретенной (от рахита, остеомаляции, ондродистрофии). В ее основе лежит неполноценность реберных хрящей диспластического характера. Она характеризуется воронко-образным углублением в центре спереди грудной клетки.

При врожденной деформации дети не жалуются вначале и лишь косметический дефект заставляет родителей обратиться к врачу. С ростом деформации увеличивается. Грудина при крайних степенях деформации упирается в позвоночник.

Воронкообразная деформация грудной клетки является не только косметическим дефектом, но и ведет к серьезным изменениям функции дыхания и кровообращения, потому что суживает сагитальные размеры грудной клетки, смещает сердце и магистральные сосуды, сдавливает их. Нередко сочетается со сколиозом.

Дети с резко выраженной воронкообразной грудной клеткой астеничны, отстают в физическом развитии.

Консервативное лечение включает массаж, ЛФК, плавание, гребля, но оно малоэффективно.

Оперативное лечение проводится с 3-4 лет и не позже 14 лет. В основе различных операций лежит резекция реберных хрящей возле грудины с обеих сторон от нее, перемещение грудины кпереди и удерживании их каким-либо фиксатором. Большой вклад внесли Г.А. Баиров, Н.И. Кондрашин своими методиками. Эти операции весьма тяжелы и опасны.

КИЛЕВИДНАЯ (ИЛИ КУРИНАЯ) ГРУДНАЯ

Название говорит о характере деформации, вид птичьей груди ибо грудина резко выпячивает кпереди – остро. Она чаще приобретенная как следствие рахита, туберкулезного спондилита и хондродистрофии. При этом размер грудной клетки в передне-заднем направлении увеличен и смещение сердца нет. Функция органов грудной клетки практически и не нарушается и вопрос об операции вначале обычно не ставится. Он возбуждается лишь пациентами из-за косметического дефекта. Консервативное же лечение (ЛФК, массаж) эффекта не дает. Оперативное лечение заключается в торакопластике, т.е. в резекции реберных хрящей и перемещении грудины кзади.