МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Инфекция органов мочевой системы (ИОМС) это часто встреча­ющееся заболевание у детей, которое занимает второе место после острых респираторных вирусных инфекций. Большая частота данной патологии приходится на детей первого года жизни, смертность сре­ди которых достигает до 10%. Это обусловлено врожденной патологи­ей мочевой системы и низкой общей и местной устойчивостью орга­низма. Считают, что 50-70% случаев пиелонефритов взрослых начина­ется в раннем детском возрасте. Девочки болеют пиелонефритом в 4 раза чаще, чем мальчики. Это обусловлено особенностями мочевых путей:

1. Уретра у девочек короче и шире, что способствует восходя­щему распространению инфекции, возникновению циститов.

2. РН и осмотическая концентрация мочи у женщин являются бо­лее подходящими для развития и размножения кишечной палочки.

3. Концентрация эстрогенов предрасполагает к метаплазии и слущиванию эпителия мочевых путей.

Инфекция органов мочевой системы

Э Т И О Л О Г И Я

В настоящее время не вызывает сомнения ведущая роль микроб­ного агента в развитии пиелонефритов. Само определение пиелонеф­рита как микробно-воспалительного процесса органов мочевой систе­мы предусматривает непосредственное бактериальное воздействие. Известно, что бактериальное обсеменение должно встретить благоп­риятную почву, поэтому проблема пиелонефрита – это проблема фик­сации микроорганизма в органах мочевой системы. Микробами, вызы­вающими пиелонефрит, являются, как правило, микробы, обитающие в кишечнике. Существенное место в развитии данной патологии принад­лежит грамотрицательной кишечной палочке. С грамотрицательной па­лочкой связано до 80% всех случаев заболевания. Кишечная палочка относится к нормальной сопрофитной флоре толстого кишечника, но при заносе в почки может вызывать патологический процесс. Другими важными микроорганизмами в развитии воспалительного процесса ор­ганов мочевой системы (ОМС) являются протей, клебсиелла, энтеро­кокк, синегнойная палочка, стафилококк. Неосложненная ИОМС обычно вызывается единственным видом микроорганизмов, тогда как при ос-

ложненной  ИОМС могут присутствовать несколько видов.  В процессе

лечения происходит смена возбудителя.  В настоящее время остается

актуальной проблема так называемого абактериального пиелонефрита.

Все чаще выделяют L-формы бактерий, которые являются приспособи­тельной реакцией микроорганизма в ответ на воздействие химиотера­певтических средств.

Вирусная инфекция нередко провоцирует бактериальную вялоте­кущую инфекцию в организме.

Для хронического пиелонефрита характерно наличие смешанной флоры.

П А Т О Г Е Н Е З

Существует три пути попадания микробов в почку:

1. Гематогенный.

2. Лимфогенный.

3. Восходящий (уриногенный).

Гематогенный путь является наиболее частым у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Чаще всего стафилококк попадает в ток крови из воспалительного очага в каком-нибудь органе, а оттуда в почку. Источником инфекции у новорожденных могут быть гнойный ом­фалит, абсцедирующая пневмония, везикулопастуллез. Развитию гема­тогенного пиелонефрита способствует спазм мочеточников, ведущий к застою мочи.

При лимфогенном пути возбудитель заносится в почку через лимфатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточни­ков. Многие авторы этот путь отвергают, так как нет анатомических доказательств прямого лимфатического сообщения между мочевым пу­зырем и почками.

У детей старшего возраста основное значение приобретает вос­ходящий (уриногенный) путь, когда инфицирование происходит из нижних мочевых путей.

Восходящему (уриногенному) инфицированию способствуют:

1. Широкая и короткая уретра у девочек.

2. Клапаны уретры у мальчиков.

3. Хронические циститы.

4. Нейрогенный мочевой пузырь – это нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМС) – это патологическое

явление,  при котором наблюдается обратный заброс мочи в почку  в

результате  недостаточности клапанного механизма мочеточников или

пузырно-мочеточникового соустья.

Однако не всегда бактериальное обсеменение почек ведет к развитию воспалительного процесса в почках. Существуют защитные механизмы, которые предотвращают рост бактерий в мочевых путях:

1. Система фагоцитоза.

2. Уровень секреторного иммуноглобулина А, который секрети­руется слизистой оболочкой мочевого пузыря.

3. Продукция сывороточных антител, которые могут уменьшить тяжесть инфекции мочевых путей.

4. Высокая осмолярность мочи.

5. Полное опорожнение мочевого пузыря.

Для развития воспалительного процесса необходимо:

1. Изменение общего состояния организма.

2. Изменение реактивности почечной ткани.

3. Изменение почек и мочевых путей, сопровождающееся наруше­нием пассажа мочи, кровотока и лимфотока.

Существует около 89 причин, которые приводят к нарушению пассажа мочи.

Изменение общего состояния организма, его устойчивости наб­людается у детей грудного возраста, с отягощенным аллергоанамне­зом, часто болеющих детей, с хроническими очагами инфекции.

Сниженная реактивность почечной ткани, низкая резистентность паренхимы к инфекции приводят к развитию воспаления в почечной ткани. Этому способствуют гипервитаминоз Д, метаболическая нефро­патия, злоупотребление лекарствами, острые респираторные вирусные инфекции.

Изменения почек и мочевых путей бывают:

1. Интраренальные (врожденные аномалии почек):

а) поликистоз;

б) гидронефроз;

в) дисплазия почечной ткани.

2. Экстраренальные (аномалии развития мочевых путей):

а) мегалоуретер;

б) перегибы мочеточников;

в) стеноз уретры;

г) нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я   И О М С

ИОМС – это собирательное понятие употребляется тогда, когда нет данных о поражении почек, но имеются признаки микробного вос­паления мочевого тракта, топику которого определить в данный мо­мент затруднительно.

Обычно ИОМС подразделяют на две группы:

1. Неосложненную (инфекция нижних путей,или цистит);

2. Осложненную (инфекция верхних путей, или пиелонефрит).

Условия, которые приводят к осложненной ИОМС:

1. Ренальный рефлюкс.

2. Обструктивная уропатия.

3. Нейрогенный мочевой пузырь.

4. Дисфункция опорожнения мочевыводящих путей.

5. Мочекаменная болезнь.

6. Системные заболевания (сахарный диабет и др.).

7. Присутствие постоянного катетера или нефростомы.

Цистит – это микробно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря.

Пиелонефрит – это бактериально-воспалительное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и парен­хима органа с преимущественным вовлечением в процесс интерстици­альной ткани почки, т.е. воспалительный процесс поражает мозговой слой почки (собирательные трубочки и дистальные канальцы).

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я  П И Е Л О Н Е Ф Р И Т О В

(по  М.Я.Студеникину, 1982)

I. По форме:

1. Первичный – отсутствует аномалия мочевой системы и при использовании современных методов исследования не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизма в тубу­лоинтерстициальной ткани почки.

2. Вторичный пиелонефрит – выявляется причина, способствую­щая развитию воспалительной реакции:

а) вторичный обструктивный – наличие органической патоло­гии (врожденные, наследственные или приобретенные) или функциональные обструкции;

б) вторичный необструктивный – наличие дизметаболических нарушений, иммунодефицита, эндокринных нарушений, местного изменения ферментного статуса эпителия.

II. По течению:

1. Острый (обратное развитие синдромов в течение 6 месяцев).

2. Хронический – если признаки активности сохраняются больше 6 месяцев или если за этот период было два рецидива:

а) рецидивирующее течение;

б) латентное течение (наличие только мочевого синдрома). III. По степени активности:

1. Активная стадия.

2. Период частичной клинико-лабораторной ремиссии (умеренные лабораторные изменения в анализах крови и мочи).

3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии.

IV. По функциональному состоянию почек:

1. Сохраненная.

2. Нарушенная (I, II, III степени). Определяется по пробе Зимницкого: Iст.- никтурия; IIст. – удельный вес мочи не выше 1017; IIIст. – удельный вес мочи ниже 1008.

3. Хроническая почечная недостаточность (не менее 3 месяцев высокий уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови).

К Л И Н И К А

У детей первого года жизни  выделяют  следующие  клинические

варианты течения острого пиелонефрита:

1. Простая (гриппоподобная) форма характеризуется высокой температурой, выраженными симптомами интоксикации.

2. Гидролабильная форма проявляется диспептическими расс­тройствами в виде рвоты, снижения аппетита, диареи.

3. Менингиальная форма характеризуется фебрильной температу­рой, наличием менингиальных симптомов, интоксикационного синдро­ма.

4. Токсико-септическая форма – наиболее тяжелая форма с яв­лениями септицемии с развитием уросепсиса, чаще встречается при врожденных аномалиях почек.

У детей раннего возраста в клинике острого пиелонефрита до­минируют общие симптомы: вялость или беспокойство, анорексия, по­худание, высокая температура тела, рвота, запор или диспепсия,

иногда желтуха,  судороги,  менингиальные симптомы.  Дизурические

явления могут быть выражены нерезко.  У грудных детей при  остром

пиелонефрите имеется выраженная склонность к генерализации инфек­ции, к быстрому развитию нарушений со стороны водно-солевого, белкового и других видов обмена веществ, к расстройству функции не только почек, но и печени, надпочечников, ЦНС с последующими проявлениями признаков тяжелой интоксикации и глубокого обезвожи­вания, коллапса. Клиническая картина напоминает сепсис.

В то же время при хроническом пиелонефрите у детей раннего возраста могут отмечаться только такие общие симптомы, как сниже­ние аппетита, недостаточная прибавка массы тела, роста, отстава­ние психомоторного развития, субфебрилитет.

Клиника острого пиелонефрита характеризуется болевым, дизу­рическим, интоксикационным синдромами:

Болевой синдром характеризуется болями в животе, в пояснич­ной области. Боль заметно усиливается при резкой перемене положе­ния тела, наклоне, прыжке, уменьшается при согревании области по­ясницы. Боль связана с отеком паренхимы, расширением капсулы поч­ки и сдавлением нервных окончаний. При обследовании можно обнару­жить болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мо­четочников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром, при поколачивании по поясничной области.

Дизурический синдром характеризуется императивными позывами на мочеиспускание, частым мочеиспусканием, поллакиурией, болез­ненностью или ощущением жжения, зуда при мочеиспускании, никтури­ей, энурезом.

Интоксикационный синдром проявляется повышением  температуры

тела с ознобом, головной болью, вялостью, слабостью, плохим аппе­титом, бледностью кожных покровов с легким желтушным оттенком и др.

Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого пиелонефрита. Выделяется и первично-хронический пиелонеф-

рит, когда с самого начала заболевание протекает латентно и сво­евременно не диагностируется.

Причины хронизации:

1) Неадекватное лечение.

2) Образование L-форм бактерий и протопластов, которые при снижении иммунной резистентности приводят к рецидивам болезни.

3) Несанированные очаги инфекции.

4) Обструкция мочевыводящих  путей.

5) Наличие дизметаболических нефропатий.

Клиническая картина зависит от распространения воспалитель­ных очагов в почках и активности процесса. Чаще хронический пие­лонефрит протекает латентно, дети ни на что не жалуются. О нали­чии воспалительных проявлений в почках свидетельствуют лишь изме­нения в анализах мочи. Болезнь часто недооценивается, так как признаки бактериального воспаления отходят на второй план. Чаще обнаруживаются признаки хронической интоксикации: общее недомога­ние, быстрая утомляемость, снижение аппетита, периодические боли в животе и поясничной области, энурез.

Клиническим отражением патологоанатомических изменений в почках при хроническом пиелонефрите является степень ограничения их функции.

В качестве клинического примера приводим случай из практики.

Девочка М., 12 месяцев, поступила 20.12.97г. в приемно-диаг­ностическое отделение Гомельской областной детской клинической больницы с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 граду­сов, общую слабость, вялость, бледность и снижение аппетита.

Анамнез жизни. Ребенок родился от I беременности, I срочных родов. Беременность у матери протекала с угрозой прерывания в сроке 20-24 недель. Родилась с массой 3320 г. К груди приложена в 1-е сутки, на грудном вскармливании до 4 месяцев, затем искусс­твенное вскармливание смесью “Малыш”. Масса тела при поступлении в стационар 10700 г. Из перенесенных заболеваний мать отмечает дважды беспричинные подъемы температуры с выраженными симптомами интоксикации. Улучшение состояния наблюдалось при применении про­тивовоспалительных препаратов (ампициллин, бисептол). Наследс­твенность отягощена: бабушка по отцовской линии умерла в возрасте 30 лет от поликистоза почек, у бабушки ребенка по материнской ли­нии – мочекаменная болезнь. Отец ребенка страдает хроническим пи­елонефритом.

Анамнез заболевания. Мать считает ребенка больным в течение 2-х дней, когда у девочки на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 39,5 градусов. Ребенок стал вялым, капризным. Машиной скорой помощи доставлен в Гомельскую областную детскую клиническую больницу с диагнозом “острая респираторная вирусная

инфекция”.

При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое за счет симптомов интоксикации. Кожные покровы бледные, отмечается легкая отечность век, тени под глазами. В легких дыхание везику­лярное. Тоны сердца ритмичные, громкие, систолический шум на вер­хушке. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 100/50 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см высту­пает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Дизурических рас­стройств нет, диурез, со слов мамы, достаточный.

В общем анализе крови при поступлении: эритроциты – 3,0х1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 15,9х109/л, эозино­филы – 2%, нейтрофилы: палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 58%; лимфоциты – 28%, моноциты – 6%, СОЭ – 27 мм/час.

В общем анализе мочи: удельный вес 1012. Белка, сахара нет. Лейкоциты 4 – 5 в поле зрения. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты 1000 в 1 мл, эритроциты – нет.

Учитывая данные анамнеза жизни, отягощенную наследствен­ность, воспалительные изменения в общем анализе крови, ребенку проведено дополнительное обследование в плане исключения патоло­гии со стороны почек.

Посев мочи на флору: получен рост E.coli 50000 микробных тел в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: суточное колебание относительной плотности мочи 14 единиц. Суточный диурез – 600 мл.

Биохимический анализ крови: мочевина – 5,3 ммоль/л; креати­нин – 0,08 ммоль/л; тимоловая проба – 9 единиц; сиаловые кислоты

– 0,260 ед.опт.пл.; СРБ -“+”.

При ультразвуковом исследовании почек выявлена гидронефроти­ческая трансформация правой почки III степени.

Учитывая выявленные изменения в почках при ультразвуковом исследовании, для уточнения диагноза проведена экскреторная урог­рафия.

На экскреторной урограмме: почки несколько увеличены в раз­мере, обычной формы и положения. Подвижность их ограничена. Теней конкрементов не выявлено. Отмечается высокое отхождение мочеточ­ника слева. Левая лоханка расширена, опорожняется к шестому часу от начала исследования. Контрастирование чашечно-лоханочной сис-

темы правой почки значительно замедлено, появляется на 15 минуте.

Чашечно-лоханочная система правой почки резко гипотонична, расши­рена. Полное контрастирование, тугое заполнение наступает к третьему часу исследования; к шестому часу опорожнение чашеч­но-лоханочной системы справа не наступает.

Заключение. Высокая обструкция мочеточников слева, высокое отхождение мочеточника от лоханки. Гидронефротическая трансформа­ция правой почки III степени.

Таким образом, ребенку был выставлен диагноз: врожденная аномалия мочевой системы: гидронефротическая трансформация почки

справа III степени; вторичный обструктивный пиелонефрит в стадии

обострения. Железодефицитная анемия легкой степени.

Ребенок переведен в урологическое отделение областной боль­ницы для хирургической коррекции порока. В феврале 1998 года ре­бенку была проведена операция (нефроэктомия). Состояние в настоя­щее время удовлетворительное.

Д И А Г Н О С Т И К А

Диагноз “пиелонефрит” может быть установлен только на осно­вании исследования мочи. Как правило, при пиелонефритах, обнару­живается пиурия и бактериурия. Пиурия является признаком воспале­ния, а не инфекции. Активная инфекция может протекать без появле­ния в ней лейкоцитов, а их присутствие не всегда свидетельствует об инфекции.

Лейкоцитурия – наибольшее значение имеет не количество  лей-

коцитов, а морфология осадка (наличие в осадке нейтрофильных лей­коцитов говорит о бактериальном воспалении, лимфоцитоз – об абак­териальной природе заболевания).

Активные лейкоциты в анализах мочи говорят о выраженности воспалительного процесса в почках. Бывают случаи, когда при ла­тентном течении пиелонефрита временно отсутствует мочевой синд­ром. Для выявления скрытого процесса в почках используют провока­ционные пробы с преднизолоном, физиотерапевтическими процедурами. Близким по сути является эффект естественной провокации после проведения экскреторной урографии и цистографии.

Гематурия – чаще появляется при цистоуретритах.

Протеинурия при микробно-воспалительных заболеваниях почек, как правило, не превышает более 1 г/сут.

Бактериурия. Диагноз “пиелонефрит” зависит от выявления бак­териурии. Граница выраженной бактериурии составляет 100000 мик­робных тел в 1 мл мочи. Количество менее 10000 микробных тел в 1 мл свидетельствует о загрязнении мочи при сборе.

В клинических  анализах  крови для  пиелонефрита  характерны

нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Анемизация с явления-

ми железодефицитного состояния может быть у ребенка с  длительным

и часто рецидивирующим пиелонефритом.

При высокой степени активности процесса в биохимическом ана­лизе крови могут быть повышены СРБ и сиаловые кислоты.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование почек  –  скрининговый  метод

исследования (при остром пиелонефрите – нет выраженных изменений,

при хроническом  пиелонефрите  –  характерно  изменение  формы  и

структуры паренхимы).

2. Внутривенная урография обязательно проводится детям с по-

дозрением на вторичный пиелонефрит. При наличии у ребенка первич­ного пиелонефрита можно ограничиться ультразвуковым исследованием почек. Признаками хронического пиелонефрита на внутривенной урог­рафии являются пиелоэктазия, снижение тонуса лоханки, сглажен­ность сосочков почки, раздвигание шеек чашечек воспалительным ин­фильтратом.

3. Микционная цистография проводится для выявления активных и пассивных рефлюксов, аномалий мочевого пузыря.

4. При  помощи  радиоизотопной ренограммы определяют экскре-

торную и секреторную функцию почек (характер кровоснабжения по­чек, величину канальцевой секреции, клубочковой фильтрации, эф­фективность почечного кровотока). Оценивают 3 сегмента: васкуляр­ный, секреторный и экскреторный.

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З Пиелонефрит чаще приходится дифференцировать с острым цисци-

том, вульвовагинитом, интерстициальным нефритом, гломерулонефри­том, туберкулезом почек, мочекаменной болезнью и анемией неясной этиологии.

При остром цистите основными признаками являются учащенное болезненное мочеиспускание, тенезмы, недержание мочи. В моче об­наруживается большое количество лейкоцитов, может быть микро- и в

конце мочеиспускания макрогематурия. Общее состояние страдает ма­ло.

Вульвовагинит легко  обнаружить при осмотре наружных половых

органов.

Интерстициальный нефритхарактерно наличие сходных заболе-

ваний в семье, стигмы дизэмбриогенеза, характерна абактериальная лейкоцитурия, признаки дизметаболической нефропатии.

Гломерулонефрит. Первичный латентный пиелонефрит и гематури­ческая форма гломерулонефрита имеют сходную картину и выраженный мочевой синдром. Вопрос помогают решить пробы количественного исследования осадка мочи (пробы Аддиса-Каковского, Нечипоренко), преднизолоновый тест. При гломерулонефрите в осадке преобладают эритроциты, обычно обнаруживаются цилиндры, среди лейкоцитов пре­обладают лимфоциты, степень протеинурии большая. Кроме того, по­явление небольших отеков, некоторое повышение артериального дав­ления более характерны для латентно протекающего гломерулонефри­та.

Туберкулез почек – мочевой синдром в виде сочетания лейкоци­турии, эритроцитурии и протеинурии развивается постепенно на фоне инфицированности туберкулезом. Важное значение имеют повторные исследования мочи на микобактерии, постановка туберкулиновых проб, выявление туберкулеза органов дыхания или других форм ту­беркулеза. Скрытую активность специфического воспалительного про­цесса помогают выявить туберкулиновые пробы.

Мочекаменная болезнь встречается у детей относительно редко.
Оксалурия, уратурия могут осложняться пиелонефритом. Калькулезный пиелонефрит у большинства детей патогенетически связан с первич­ным пиелонефритом. При сочетании почечнокаменной болезни с пиело­нефритом наряду с кристаллурией в осадке мочи могут быть эритро­циты, а при обострении пиелонефрита и лейкоциты.

Анемия неясной этиологии (длительно существующая и не подда-

ющаяся коррекции препаратами железа) позволяет заподозрить ла­тентно текущий микробно-воспалительный процесс в почках.

С О В Р Е М Е Н Н Ы Е  П Р И Н Ц И П Ы  Л Е Ч Е Н И Я

П И Е Л О Н Е Ф Р И Т А  У  Д Е Т Е Й

При определении терапевтической тактики при пиелонефрите не­обходим индивидуальный подход к каждому больному с учетом возрас-

та, степени активности процесса, длительности и характера течения

заболевания, причины, вызвавшей пиелонефрит, функционального сос­тояния почек, эффективности ранее проводимой терапии.

Лечебные мероприятия должны быть  направлены на:

1) ликвидацию или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях;

2) нормализацию обменных нарушений и функционального состояния почек;

3) стимуляцию  регенераторных процессов;

4) повышение иммунобиологической реактивности организма больного ребенка;

5) предупреждение развития склероза в интерстициальной ткани по­чек.

Постельный режим назначается только на острый период пиело­нефрита, когда выражены лихорадка, интоксикация, обезвоживание, болевой синдром, дизурические расстройства. По мере исчезновения экстраренальных проявлений патологии его расширяют. Через 2-3 не­дели от начала заболевания или обострения рекомендуется назначе­ние лечебной физкультуры.

Диета больных пиелонефритом детей должна быть полноценной и содержать нормальное по возрасту количество белков, жиров и угле­водов. Ограничение белка до 1,5-2,0 г/кг массы в сутки и соли до 2-3 г/сут – только на острый период заболевания; в это время це­лесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем ребенок по­лучает стол N5 (по Певзнеру) с исключением острых и специально соленых, а также аллергизирующих блюд.

При дизметаболических нарушениях используется картофель­но-капустная диета, белковые продукты назначаются (с учетом ритма экскреции метаболитов) в первую половину дня. При повышенной экс­креции с мочой оксалатов из пищи исключаются шоколад, какао, ко­фе, чай, щавель, салат, шпинат, черная смородина, кислые сорта яблок и ягод, ограничиваются молоко, творог, сыр, фасоль, мор­ковь, помидоры. При уратурии исключаются продукты, богатые пури­нами: печень, почки, сельдь, мозги, студень, мясные (особенно из птицы) бульоны, шоколад. В питании используются каши, молоко, яй­цо, овощи и фрукты (картофель, баклажаны, кабачки, морковь, репа,

тыква, свекла, дыни, арбузы, абрикосы, груши, сладкие сорта яб­лок), что способствует устранению дисфункции кишечника; эти про­дукты обладают противовоспалительными и мочегонными свойствами, содержат большое количество солей калия, витаминов и микроэлемен­тов.

Дезинтоксикационная терапия. В период максимальной активнос­ти микробно-воспалительного процесса в почках, выраженных симпто­мов интоксикации используются для внутривенного капельного влива­ния физиологический раствор, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы (10 мл/кг). В конце вливания вводят лазикс (фуросемид) в дозе 1 мг/кг для увеличения диуреза с целью освобождения почек от про­дуктов воспаления.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом свойс­тв используемых средств: нефротоксичность, эффективность в отно­шении наиболее частых возбудителей пиелонефрита, поддержание в течение необходимого времени лечебных концентраций в почечной ткани, в крови и моче.

При определении длительности антибактериального лечения мож­но использовать экспериментальные исследования Родомана В.Е. (1967), которые показали, что при ненарушенном пассаже мочи и благоприятном течении пиелонефрита признаки острого воспалитель­ного процесса в почке начинают стихать к 10-12 дню, освобождение ткани почки от инфекции происходит в течение 3-4 недель, а раз­растание грануляционной соединительной ткани и формирование рубца

– в течение 2-3 последующих недель. Таким образом, для благопри­ятного исхода воспалительного процесса в почке необходимо подав­ление бактериального агента в течение не менее 6-ти недель. Если не удается в течение первых двух недель ликвидировать бактериу­рию, то антибактериальное лечение рекомендуется продолжать более 6 недель, чтобы после исчезновения бактеурии прошло не менее 4 недель.

Для более эффективного воздействия на инфекционный агент нужно при посеве мочи определять чувствительность микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

В острый период пиелонефрита предпочтение отдается антибио­тикам пенициллинового ряда – полусинтетическим пенициллинам (ам­пициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин, метициллин), кото­рые дают эффект при обнаружении смешанной флоры (стафилококк и

кишечная палочка) (таблица).

Таблица Антибиотики, используемые  при лечении микробно-воспалительных заболеваний почек у детей.

Антибиотик Метод введения Доза
АмпициллинАмоксициллинЦефазолин

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Нитрофурантоин

Сульфаксазол

Триметоприм

(ТМП) + суль-

фаметоксазол

(СМЗ)

Тобрамицин,

Гентамицин

Амикацин

Тикарциллин

Пиперациллин

Мезлоциллин

Внутрь, парентеральноТо жеПарентерально

– //-

– //-

– //-

Внутрь

– //-

– //-

Парентерально

– //-

– //-

– //-

– //-

– //-

50-100мг/кг/сут через 6ч20-50 мг/кг/сут через 8ч100-150 мг/кг/сут через 6-8ч

150 мг/кг/сут через 6-8ч

150 мг/кг/сут через 8ч

100 мг/кг/сут через 12-24ч

5-7 мг/кг/сут через 6ч

120-150 мг/кг/сут через 6ч

8-10ТМП(40-50 СМЗ)мг/кг/сут через 12ч

5мг/кг/сут через 8ч

5мг/кг/сут через 8ч

2-2,5мг/кг/сут через 12ч для новорожденных

200-300 мг/кг/сут через 6ч

100-150мг/кг/сут через 4-6ч

100-150мг/кг/сут через 4-6ч

Комбинированный препарат (амоксациллин+клавуланат калия) – аугментин – эффективен при рецидивирующей инфекции мочевых путей в дозе 20-40 мг/кг в день в течение 5-10 дней.

В отношении грамотрицательных бактерий более эффективны ами­ногликозиды (канамицин, гентамицин) и цефалоспорины (цепорин, це­фамизин, цефалексин). Хорошим антибактериальным действием при пи­елонефрите обладает левомицетин-сукцинат натрия.

К антибиотикам “запаса” следует отнести полусинтетический аминогликозид – амикацин (канамицин А), к которому чувствительны

практически все микроорганизмы, выделенные из мочи.

При наличии смешанной флоры при высокой степени активности заболевания допустима комбинация двух антибиотиков или антибиоти­ка с другим антибактериальным препаратом. Для получения антимик­робного эффекта имеет значение оптимальная рН среды мочи, что достигается с помощью соды (бикарбоната натрия), лимонной и соля­ной кислот.

Лечение антибиотиками продолжается в течение 4 недель после исчезновения бактериурии последовательными курсами по 5-7-10 дней с учетом чувствительности микроорганизмов. Далее переходят на препараты нитрофуранового ряда, либо сульфаниламиды, либо препа­раты налидиксовой кислоты и другие антибактериальные средства. При вторичном пиелонефрите период обострения ведется аналогично острому пиелонефриту, затем прерывистый курс продолжается до 6-12 месяцев, особенно при пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточниковых рефлюксов III-IV ст. Из антибактериальных средств чаще использу­ются нитрофурагиновые препараты, поскольку к ним не развивается устойчивости микроорганизмов; предпочтение отдается фурагину, а также нитроксолину и 5-НОК.

В комплексной терапии пиелонефрита используются средства, улучшающие иммунобиологическую реактивность ребенка:

1) Метилурацил – детям до 1 года 0,05 на прием; 1-3 лет – 0,08; 3-8 лет – 0,1-0,2; 8-12 лет – 0,3-0,7 на прием 3-4 раза в сутки с киселем или кашей; курс лечения 3-4 недели.

2) Пентоксил – детям до 1 года 0,015 на прием; 1-3 лет – 0,025; 3-8 лет – 0,05; 8-12 лет – 0,075; старше 12 лет – 0,1-0,15 3-4 раза в день после еды в течение 15-20 дней.

3) Лизоцим – ферментный препарат, относится к факторам нес­пецифической защиты, вводится внутримышечно 2 раза в сутки (1мг/кг) в течение 10-14 дней. Он потенцирует действие антибиоти­ков, что дает возможность снизить дозу последних в 1,5-2 раза и избежать нежелательных побочных реакций.

5) Левамизол (декарис) оказывает стимулирующее влияние на Т-супрессоры, дефицит которых определяется при хроническом пиело­нефрите, сопровождающимся аутоиммунным процессом; применяется в дозе 1-1,5 мг/кг/сут по 3 дня в неделю, всего 2-3 курса под конт­ролем иммунологических исследований.

В качестве  иммуностимуляторов  биологического происхождения

используются апилак,  элеутерококк, заманиха, аралия маньчжурская

(сапарал  в  таблетках  по 0,05) в возрастных дозах в течение 3-х

недель.

С целью улучшения функции канальцевого эпителия используются витамины (В6, А, Е, В15), АТФ, кокарбоксилаза, жженая магнезия, эссенциале, 15% раствор димефосфона, 2,5% раствор ксидифона, уни­тиол. При хроническом пиелонефрите эти средства назначаются пос­ледовательными курсами по 3-4 недели 2 раза в год. При дизметабо­лических нефропатиях димефосфон, ксидифон и унитиол обладают свойствами хилоновых соединений, т.е. образуют растворимые соеди­нения с кальцием, что является профилактикой мочекаменной болез­ни.

Антисклеротические средства показаны при хроническом рециди­вирующем пиелонефрите с частыми обострениями. Препараты хинолино­вого ряда (делагил, плаквинил, хлорохин) назначаются в дозе 5-8 мг/кг в течение 6 месяцев под контролем иммунологических исследо­ваний и защитой от побочных действий.

Детям ослабленным, с вялым течением пиелонефрита назначают анаболические препараты: 1-2 инъекции ретоболила в дозе 0,8-1,0 мг/кг с интервалом в 3-4 недели или нероболила в дозе 0,4-0,5 мг/кг в/м 1 раз в неделю (курс 3-4 недели). Назначение анаболи­ческих гормонов возможно только в период стихания активности за­болевания и при отсутствии хронических очагов инфекции (не ранее 4-6 недель от окончания манифестных проявлений). Лечение сопро­вождается исчезновением симптомов интоксикации, улучшением само­чувствия, повышением ферментативной активности лейкоцитов, норма­лизацией белкового и липидного обменов.

В арсенале лечебных мероприятий необходимо иметь средства профилактики осложнений антибиотикотерапии. Для профилактики дис­бактериоза назначаются кисломолочные продукты и биопрепараты (ко­либактерин, бактисубтил, бифидумбактерин); для профилактики кан­дидоза при длительном лечении антибиотиками – нистатин и леворин. В связи с частым сочетанием пиелонефрита с дискинезиями желчевы­водящих путей и для улучшения функции печени показано использова­ние эссенциале, легалона, никодина, а также желчегонных средств (зверобой, кукурузные рыльца, фламин, бессмертник, холосас) и проведение тюбажей по Демьянову 1 раз в неделю.

При обструктивных  пиелонефритах необходимо совместно с уро-

логами решать вопрос о своевременной хирургической коррекции уро­патии.

Физиотерапия. При наличии у больного обострения хронического пиелонефрита или острого пиелонефрита на первом этапе следует провести курс УВЧ-терапии в количестве 4-5 процедур. Данная про­цедура обладает противовоспалительным, дегидрационном действием, уменьшает имеющуюся интоксикацию, усиливает кровообращение орга­на, тем самым повышая диурез, улучшает трофику, регенерацию поч­ки. В дальнейшем при положительной динамике состояния больного и анализов мочи следует перейти на СВЧ-терапию (микроволновая тера­пия). Данный метод сходен с противовоспалительным действием электрического поля УВЧ, но отличается более выраженным тепловым компонентом. Кроме того, процедура действует глубоко (местно), поэтому ее следует назначать отдельно на каждую почку. Курс сос­тоит из 5-8 процедур. При дальнейшем улучшении клинической карти­ны и лабораторных данных рекомендуется проведение электрофореза с введением антибактериальных препаратов: антибиотиков, уротропина, фурадонина, сульфаниламидов.

При пиелонефритах рекомендуется применять минеральную воду за 45 минут до еды через поильник трубочку для коктейля, чтобы не возникло раздражения желудочно-кишечного тракта. Количество воды назначается из расчета 5 мл на 1 кг массы на прием 3 раза в сут­ки. Курс лечения составляет 20-25 дней, в отдельных случаях – 30 дней.

При рефлюкс-нефропатии показана стимуляция мочеточников, ко­торая проводится с помощью диадинамических токов. Назначается ритм синкопа в течение 7-10 минут. Курс лечения состоит из 10 процедур. В последующем переходят на амплипульс-терапию в коли­честве 10-15 процедур.

Фитотерапия. В остром периоде заболевания показаны растения антисептического, противовоспалительного и диуретического дейс­твия. Целесообразно назначать отвары из одного – двух – трех рас­тений. Общепризнано применение толокнянки, брусники, солодки, ва­силька полевого. Лекарственные растения дополняют антибактериаль­ные препараты, способствуют их выведению с целью уменьшения по­бочного действия, повышают диурез, уменьшают остроту воспалитель­ного процесса.

При стихании остроты процесса и уменьшения объема антибакте-

риальной терапии при необходимости объем фитотерапии может расши­ряться путем назначения сборов сложного состава. Помимо растений антисептического, диуретического и противовоспалительного дейс­твия, включаются индивидуально растения, повышающие иммунобиоло­гическую защиту организма, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта, особенно у детей с хроническим течением заболевания.

Д И С П А Н С Е Р И З А Ц И Я

Дети с пиелонефритом находятся на этапном наблюдении: полик­линика-стационар-местный санаторий-поликлиника. Рекомендации по ведению ребенка в амбулаторных условиях касаются режима дня, пи­тания, питьевого режима, физических нагрузок и медицинских отво­дов от профилактических прививок. Необходимо оберегать ребенка от переохлаждений, вирусных инфекций, чрезмерных физических нагрузок (бег, прыжки, езда на велосипеде). Важным является соблюдение ре­комендаций по диетическому питанию и питьевому режиму.

Для создания функционального покоя почкам целесообразно наз­начать 1 раз в 7-10 дней картофельные дни. При гипероксалурии эф­фективны картофельно-капустная диета, курсы витамином В6 в дозе 10-60 мг в сутки 10 дней каждого месяца, 2 раза в год – курсы ви­таминов А, Е, В15 в возрастных дозах по месяцу, эссенциале. Пить­евой режим – от 1 до 2 л жидкости в сутки (компоты из сухофрук­тов, морсы, минеральная вода).

Очень важно для предупреждения обострения пиелонефрита вни­мательное ведение ребенка во время интеркуррентных заболеваний. Так, при респираторно-вирусных инфекциях необходимо назначать курсы мембраностабилизирующих препаратов, неспецифических имму­ностимуляторов растительного происхождения, проводить контроль анализов мочи как во время присоединившейся болезни, так и через 2-3 недели после выздоровления от нее, чтобы не допустить обост­рения основной патологии.

В период восстановительного лечения в условиях поликлиники необходимо использовать лечебную физкультуту, массаж, фитотера­пию, обязательна санация хронических очагов инфекции.

Больные острым  пиелонефритом  первые  6 месяцев наблюдаются

педиатром 1 раз в месяц.

Принципы диспансеризации:

– анализ крови 1 раз в 6 месяцев;

– анализ мочи общий 1 раз в 10 дней;

– анализ мочи по Зимницкому по показаниям;

– биохимический анализ крови: мочевина, креатинин сыворотки крови 1 раз в 6 месяцев;

– диета: стол N 5;

– антимикробные препараты непрерывно в течение 1 месяца пос­ле нормализации анализов мочи, затем прерывистые курсы до 3 меся­цев: ампициллин, фурагин, невиграмон, грамурин, бисептол, чередуя с фитотерапией (10 дней уросептики, 10 дней отвары трав);

– адаптогены: пантокрин, элеутерококк, дибазол, аскорбиновая кислота и др.;

– минеральные воды: смирновская, трускавецкая по 5 мл/кг х 3 раза в день в течение месяца;

– парафино-озокеритовые аппликации, электрофорез фурадонина на область почек;

– фитотерапия: толокнянка, полевой хвощ, пастушья сумка, ши­повник, цветки василька, брусничник, березовые почки;

– санация очагов хронической инфекции;

– группа по физкультуре – специальная.

В периоде полной клинико-лабораторной ремиссии осмотр педи­атром 1 раз в 3 месяца на 2 году наблюдения, затем 1 раз в 6 ме­сяцев.

Принципы диспансеризации:

– консультация ЛОР-врача, стоматолога 2 раза в год;

– консультация нефролога, окулиста 1 раз в 6 месяцев;

– анализ крови 2 раза в год;

– анализ мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 месяца;

– анализ мочи по Зимницкому 2 раза в год;

– диета: стол N 15,  в период реабилитации N 5;

– биостимуляторы;

– минеральные воды;

– бальнеотерапия;

– фитотерапия;

– местный санаторий;

– санация очагов хронической инфекции;

– группа по физкультуре – подготовительная на 2 году наблю­дения, затем основная.

Курсы реабилитационной терапии весной  и осенью по 4-6 недель.

Снятие с диспансерного учета через 3 года стойкой ремиссии после обследования в нефрологическом отделении.

Хронический пиелонефритПериод неполной клинико-лаборатор-

ной ремиссии (12-18 месяцев после выписки из стационара).

Принципы диспансеризации:

– осмотр педиатра не реже 1 раза в 2-3 месяца;

– осмотр ЛОР-врача, стоматолога 2 раза в год;

– осмотр нефролога 1 раз в месяц;

– осмотр окулиста – 1 раз в 6 месяцев;

– анализ крови общий 4 раза в год;

– анализ мочи общий 1 раз в 10 дней в течение месяца, затем 1 раз в месяц в течение 2 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца;

– анализ мочи по Нечипоренко 2 раза в месяц;

– биохимический анализ крови 2 раза в год;

– анализ мочи по Зимницкому 2 раза в год;

– диета – стол N 5;

– антимикробные препараты курсами по 2 недели. Непрерывная терапия проводится в течение 3 месяцев, затем прерывистые курсы в течение 6-12 месяцев (10 дней антимикробные средства, 10 дней фи­тотерапия).

– минеральная вода (славяновская, смирновская, нафтуся) по 5 мл/кг 3 раза в день в течение месяца;

– группа занятий по физкультуре – специальная.  При обструк­тивном пиелонефрите занятия физкультурой противопоказаны.

С учета больных не снимают. Лечение прекращается через 5 лет стойкой ремиссии.

Хронический пиелонефрит. (Период полной клинико-лабораторной ремиссии).

Принципы диспансеризации:

– осмотр педиатра 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет, затем 1 раз в 6 месяцев;

– осмотр ЛОР-врача, стоматолога 2 раза в год;

– осмотр нефролога, окулиста 1 раз в 6 месяцев;

– общий анализ крови 2 раза в год;

– анализ мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 месяца;

– анализ мочи по Зимницкому 2  раза  в год;

– диета – стол N 15.  Во время курсов реабилитационной тера­пии – стол N 5.

– антимикробные препараты;

– общеукрепляющие препараты;

– физиолечение;

– санация очагов хронической инфекции;

– группа занятий по физкультуре – подготовительная.

Курсы реабилитационной терапии сначала 4, затем 2-3 раза в год (весной, осенью и летом) длительностью 4-6 недель. Вакцинация детей проводится в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии. Лечение прекращается через 5 лет стойкой ремиссии. С учета боль­ных не снимают.