МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Классификация метолов обследования во фтизиопульмонологии

  •     1. Обязательные методы обследования.
Проводятся всем больным с подозрением или  болезнями  органов дыхания в любых медицинских учреждениях, т. е.  это обязательный клинический минимум обследования при любых БОД в  любом  медицинском учреждении.
  •     1.1. Жалобы (бронхолегочные – местные,   интоксикационно-вегатативные – общие,  жалобы со стороны других органов).
  •     1.2. Анамнез жизни и болезни  (обратить  особое  внимание  на выявление контакта с больными туберкулезом,  сведения о  предыдущих рентгенологических исследованиях, наличие   профессиональных  и  бытовых вредностей,  контакт с полютантами и  канцерогенными  факторами, результаты проб Манту и прививок БЦЖ у детей и подростков, предыдущее лечение и его результаты, социально-бытовые условия жизни).
  •     1.3. Объективные методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
  •     1.4. Обзорная  рентгенограмма (флюорограмма) органов грудной клетки.
  •     1.5. Лабораторные обследования:

– общий анализ крови и мочи,

– клинический анализ мокроты (в том числе 3-х кратно  на  БК методом простой бактериоскопии).

  •     1.6. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
  •     1.7. Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости. (при наличии жидкости в плевральной полости).

  2. Дополнительные методы обследования.

Проводятся в стационарных учреждениях и  крупных  поликлиниках с использованием специального инструментария и оборудования.

2.1. Неинвазивные методы:

2.1.1. Исследование материала на БК методом   люминесцентной микроскопии,  бактериологическое исследование на   бактерии,  грибы и чувствительность их к антибактериальным препаратам.

2.1.2. Специальные методы лучевой диагностики:  полипозиционное обследование, томография, УЗИ, электрорентгенография,  КТ и ЯМР, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум, пневмомедиастинография,  термография, радиоизотопные исследования.

2.1.3. Биохимические методы исследования (белковые фракции крови, ПОЛ и АОС,  инактивация препаратов группы ГИНК и ПАСК,  α1-антитрипсин и др.).

2.1.4. Иммунологические исследования 1-уровня (фагоцитоз,  Т- и В- лимфоциты, иммуноглобулины М, А, G).

2.1.5. Индивидуальная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину, подкожное введение туберкулина с белково- и гемотуберкулиновыми пробами).

2.2.   Инвазивные  методы обследования

2.2.1. Бронхологические исследования (фибробронхоскопия, жесткая бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, определение скорости мукоцилиарного клиренса, бронхография и др.).

2.2.2. Пункции и биопсии, плевроскопия, диагностическая торакотомия и резекция.

2.2.3. Гистологическое и цитологическое  исследование  мокроты, промывных вод бронхов, БАЛЖ, биоптатов и оперативных материалов.

3. Факультативные (функциональные) методы обследования.

Проводятся в специализированных стационарах и отделениях при наличии специального оборудования для определения функций органов.

3.1. Определение функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахометрия и плетизмография).

3.2. Определение газов крови и тканевого дыхания.

3.3. Исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции.

3.4. Биологические пробы.

3.5. Определение функции других органов (исследование функции кровообращения, состояние белкового и углеводного обмена, определение дефицита витаминов; углубленное изуче­ние функции печени, исследование состояния свертывающих систем крови и др.).

Характеристика методов обследования во фтизиопульмонологии

Каждый врач-клиницист из огромного числа методов, которые предлагаются для обследо­вания легочных больных, должен выбрать те, которые необхо­димы данному больному. Чтобы преодолеть эту трудность, мы предложили все методы исследования, применяющиеся легоч­ным больным, разделить на три группы.

  •  Первая группа — это методы обязательные (ОДМ — обязательный диагностический минимум), т. е. комплекс методов, который является совершен­ным, обязательным при обследовании лиц с легочной патологией.

В ОДМ входит также клинический анализ крови и мочи. Эти анализы, естественно, не имеют специфических признаков, типичных только для БОД, однако они имеют большое значение в сочетании с другими данными не только для диагноза, но и для проведения лечения и контроля за влиянием лекарственных средств на организм больного.

  • Вторая группа – это дополнительные методы исследования (ДМИ).

ДМИ подразделяются на две группы. К методам I группы мы относим повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методом посева на питательные среды, томо­графию легких, средостения; белково-гемотуберкулиновые про­бы; иммунологические исследования (реакции бласттрансформации и торможения миграции лейкоцитов), протеинограмму, С-реактивный белок. В диагностике туберкулеза известное зна­чение принадлежит углубленной туберкулинодиагностике — определению порога чувствительности к туберкулину, подкож­ному его введению с белково- и гемотуберкулиновыми пробами.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ-I позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значитель­но сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определенного числа больных даже после применения ОДМ и ДМИ-I диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверждении предполагаемого диагноза.

Эта задача может быть осуществлена на этапе выполнения дополнительных методов исследования II группы (ДМИ-II). К ним относятся: первый этап — инструментальные исследова­ния — бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетербиопсией, браш-биопсией, транстрахеальной, трансбронхоальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, пато­логических образований в них; трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры; пункция периферического лимфатического узла. Бронхологические мето­ды могут при необходимости сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, со срочным лабораторным исследова­нием полученного материала; второй этап — диагностические операции — биопсия прескаленной клетчатки; медиастиноскопия, медиастинотомия; открытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого из указанных методов должно быть получение патологического материала, при изучении кото­рого (цитологическом, гистологическом, бактериологическом) может быть верифицирован диагноз. Применение ДМИ доступ­но хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделениям, функционирующим в содружестве с легочно-хирургическими отделениями и лабораториями.

Третьим этапом в диагностике является применение факультативных методов исследования (ФМИ). На этом этапе изучаются функции раз­личных органов и систем, а также обменные нарушения. С этой целью применяют такие методы исследования, которые помо­гают раскрыть механизмы появления различных функциональ­ных нарушений.

При заболеваниях органов дыхания наиболее важными фа­культативными методами являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояние белкового и углеводного обмена, определение дефицита витаминов; углубленное изуче­ние функции печени, при частых кровохарканьях и кровотече­ниях — исследование состояния свертывающих систем крови.

Факультативные методы исследования являются важным элементом в диагностике, особенно у больных с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополни­тельных методов исследования или после них.

ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем обследуемым в обязательном порядке без исключения, кроме тех, у кого имеются противопоказания к применению того или иного метода. Дополнительные и факультативные методы при­меняются только по показаниям. На основании данных, полученных с помощью ОДМ, если не хватает информации для формулировки диагноза, применяют те или иные дополнитель­ные методы исследования, т. е. не весь комплекс дополнитель­ных диагностических методов, а только тот диагностический метод, который нужен данному больному. Применение допол­нительных и факультативных методов дает новую дополни­тельную информацию, которая позволяет или уточнить харак­тер туберкулезного процесса, если диагноз поставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение. Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем боль­ного человека и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют наши представле­ния о характере заболевания и течении болезни, но и являются диагностическими методами. Надо иметь в виду, что при тубер­кулезе легких очень часто на высоте болезни имеет место нару­шение функции многих органов и систем, развиваются обмен­ные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя пред­ставлять туберкулез только как локальное поражение легких и лимфатических узлов. Локальное поражение легких вызывает различные нарушения в организме человека, и эти нарушения должны по возможности отражаться в диагнозе. 

Методы исследования мокроты

1. Клинический анализ мокроты

  1. 1. Осмотр (определение физико-химических свойств).
  2. 2. Нативный мазок (выявление элементов распада  легочной  ткани, простейших организмов, клеток крови).
  3. 3. Мазок по Граму (выявления кокков, палочек, кандид).
  4. 4. Мазок по Цилю-Нельсену трижды для выявления микробактерий туберкулеза. Метод может быть дополнен седиментацией.
  5. 5. Окраска флюорохромами (люминесцентная микроскопия)для  выявления микробактерий туберкулеза.
  6. 6. Мазок по Романовскому-Гимзе (спирали Куршмана, кристалы Шарко-Лейдана и другие патологические включения,  нормальные и атипичные клетки).

2. Бактериологическое исследование

  1. Посев на питательные среды (для обнаружения  и  идентификации неспецифических и специфических возбудителей).
  2. Посев на питательные среды с  АБП  (для  определения  чувствительности возбудителей к АБП (для  неспецифической  флоры  результат через 48-72 ч., для МБТ – от 3 недель до 3 месяцев).

3. Биологическое исследование

  1. Заражение животных патологическим материалом (для обнаружения МБТ и диагностики туберкулеза других  болезней (результат через 1-6 месяцева).

4. Иммуногенетическое исследование

1.    Полимеразная цепная реакция и ДНК-зондирование (для обнаружения МБТ, вирусов, М. pneumoniae, L. pneumoniae, Chl. psitacii). 

Правила сбора мокроты

Мокрота для исследования должна собираться под контролем медперсонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты.   В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медперсонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении (типа бокса), оснащенного бактерицидными лампами, вытяжной вентиляцией. Если медработник не обучит больного правильно откашлять и собрать мокроту, эффективность микробиологического исследования снижается.

  • 1) Добейтесь взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего необходимо провести исследование мокроты. Расскажите пациенту, что следует откашливать мокроту из глубоких отделов легких. Объясните больному, что он не должен собирать слюну или носоглоточную слизь.
  • 2) Проинструктируйте больного, чтобы он прополоскал рот перед сдачей мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и контаминирующие бактерии.
  • 3) Пациент должен сделать 2 глубоких вдоха, задержать дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и затем медленно выдохнуть. Затем попросите больного вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом попросите больного вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов легких. После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Для исследования необходимо получить достаточное количество мокроты (3-5 мл).
  • 4) Проверьте, чтобы контейнер был плотно закрыт, и чтобы был четко маркирован сам контейнер, а не его крышка. 

БРОНХОСКОПИЯ

А. Показания к диагностической бронхоскопии

  1. 1.       Показания, базирующиеся на клинических симптомах
  2. Немотивированный кашель (длительный кашель (более 14 дней), как единственный симптом болезни).
  3. Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).
  4. Одышка, неадекватная объему поражения (возможно препятствие в бронхах).
  5. Резкое изменение количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).
  6. Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярный свищ).
  7. Необходимость бактериологического и/или цитологического исследования содержимого бронхов.
  1. 2.       Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах.
  2. Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости; уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутия легкого или его части.
  3. Затяжная пневмония (затяжное и хроническое воспаление, чаще возникающее на фоне другого заболевания, которое следует диагностировать).
  4. Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах легких, а также в корне легкого и в средостении.
  5. Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости («игра каверны»).
  1. 3.       Бронхоскопия показана во всех случаях перед хирургическим вмешательством.
  1. 4.       Бронхоскопия показана при уже известном процессе для детализации изменений в легких.

Б. Показания к лечебной бронхоскопии.

  1. Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.
  2. Для лечения гнойных бронхитов.
  3. Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.
  4. Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
  5. Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
  6. Лечение поствоспалительных стенозов бронха.

В. Противопоказания к бронхоскопии.

  1. Острые и хронические заболевания различных органов и систем в фазе декомпенсации или субкомпенсации.
  2. Болевой синдром в брюшной полости.
  3. Поздние сроки и осложнения течения беременности.
  4. Подозрения на кровотечения в брюшной полости.
  5. Аневризма аорты.
  6. Кахексия.
  7. Увеличение щитовидной железы.
  8. Острые воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, в носоглотке, в области мягких тканей шеи.
  9. Нарушение подвижности в суставах нижней челюсти, в шейном отделе позвоночника.

Примечание: При наличии жизненных показаний, противопоказания к бронхоскопии принимаются во внимание, но исследование должно быть произведено

БРОНХОГРАФИЯ

Показания к проведению бронхографии

1. Наличие, количество и характер бронхоэктазов:

– перед операцией, при БЭБ и пороках развития.

Нарушение проходимости,  деформации и стенозы дистальных отделов бронхов.