Методы наблюдения и ухода за больными заболеваниями ССС

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы.  Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка,  удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др. Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

Общие мероприятия – мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного,  термометрия,  наблюдение  за  пульсом и  АД,  заполнение  температурного листа,  обеспечение  личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия – мероприятия по наблюдению и уходу, направленные  на  помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и  грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками,  нарушением ритма сердца и др.

 

2. Общие  симптомы  заболеваний  сердечно-сосудистой  системы, доврачебная помощь при их возникновении.

Обморок

Обморок (от греч. «synkope» – синкопальное состояние) – кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в  душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи  и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное  мочеиспускание  наблюдают  редко,  остановки  дыхания  и  прикусывания  языка не  происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды,  обеспечении доступа  свежего воздуха.  Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на  лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Коллапс

Коллапс (от лат. «collapsus») – клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с  падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и  падением артериального давления (АД). Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях,  передозировке  антигипертензивных  лекарственных  средств.  Клинические  проявления  сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной  головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин (мезатон) и т.д.).

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ)  – это патологический синдром, характеризующийся повышением АД систолического > 140 мм.рт.ст., диастолического > 90 мм.рт.ст.

При  уходе  за  больными  с  артериальной гипертензией  необходимо  уделять  пристальное  внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни. Гипертонический криз  (внезапное, значительное повышение АД) требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего  воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37- 40 °С).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию (снижение АД систолического < 100 мм.рт.ст., диастолического < 60 мм.рт.ст.) можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у  астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести  по назначению врача соответствующие лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Боли могут появиться в  результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита (воспаление мышц), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы  и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы  кровообращения, могут быть обусловлены  патологией перикарда, аорты,  невротическим состоянием.  Стенокардия, или «грудная жаба» (от лат. «angina pectoris»), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться  спазм  сосудов.  Приступ  стенокардических  болей  обусловлен несоответствием  между  потребностью  миокарда в  кислороде и  возможностями коронарного  кровотока, что  приводит  к  ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо  метаболизируемых и недостаточно  выводимых  недоокисленных  продуктов  обмена веществ  раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.  В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной  нагрузкой. Боли  локализуются за  грудиной, имеют давящий, жгучий  или сжимающий характер,  сопровождаются  страхом  смерти,  отдают (иррадиируют)  в  левое  плечо,  руку,  левую  половину  шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно  в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.  Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя,  приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже – в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы.  Наиболее часто встречающийся, так  называемый типичный (болевой,  ангинозный)  вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной – чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30  мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой  слабостью, падением АД и т.д. Таким больным впервые же часы заболевания необходима срочная  госпитализация  в палату интенсивной  терапии, снабжённую  всей необходимой аппаратурой для  мониторирования (автоматического постоянного  слежения) их состояния и  проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного  белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца – ритмичное надавливание на  грудину больного с целью восстановления кровообращения.  В  соответствии  с  концепцией  грудного  насоса  непрямой  (наружный) массаж сердца стимулирует восстановление деятельности  сердца  путём  длительного,  достаточно  сильного,  ритмичного  коммоционного (лат. commotio – сотрясение) воздействия на проводящую систему миокарда в результате создаваемых перепадов давления в грудной полости.  До проведения массажа сердца необходимо провести один-два  прекардиальных  удара  по  грудине  кулаком («tump pump», по  терминологии ВОЗ) средней силы размахом руки с расстояния 25- 30 см от поверхности тела, так как при наличии асистолии это может способствовать восстановлению ритма сердца. При  эффективности прекардиального удара на сонной артерии появляется пульс.  Для проведения непрямого массажа  сердца нужно разместиться справа от больного и свои выпрямленные руки наложить на  нижнюю  треть  грудины (выше  мечевидного  отростка  грудины на  два  поперечника  пальца)  следующим  образом:  основание  одной  кисти  следует  положить  на  нижнюю  треть  грудины, длинная  ось  ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть второй руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти  первой руки – длинная  ось основания  второй  кисти  должна быть  расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90°, по отношению к  основанию первой  и,  естественно,  продольной оси грудины. Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны  быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки  больного.  Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми  толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка.     Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю,  образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому  краю, образованным мышцами мизинца).  Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Если непрямой массаж сердца проводят параллельно с искусственным дыханием (т.е.  два  человека), то на один  искусственный вдох необходимо  делать  пять сдавлений  грудной  клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох : массаж сердца) должно составлять 1:5. Если непрямой  массаж сердца  и  искусственное  дыхание осуществляет один  человек,  то после 15 сдавлений грудной клетки он должен провести подряд два искусственных вдоха – соотношение реанимации 2:15. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы рёбер и грудины.  Критерии эффективности непрямого массажа сердца – синхронная с массажными толчками  пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков.  Американские кардиологи (Эви Г.А. и  соавт., 1997) считают,  что сразу после остановки  сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь  важно. Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует  один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации. Имеет значение и то обстоятельство,  что  люди  опасаются  заразиться  ВИЧ-инфекцией  или  гепатитом  при  реанимировании  человека  способом «рот в  рот». Также считают, что если  сразу после остановки сердца начать  непрямой  массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра «запускает» самостоятельное дыхание реанимируемого.  При  неэффективности реанимационных  мероприятий  развиваются  необратимые  изменения  в  органах и  тканях, т.е. наступает биологическая  смерть, когда  восстановление  жизненных  функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно.

Электрическая дефибрилляция

Основной метод восстановления эффективной работы сердца, основанный на пропускании через грудную клетку короткого одиночного разряда электрического тока высокого (до 7000 В) напряжения, вызывающего одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающего тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для этой манипуляции применяют специальный прибор – электрический дефибриллятор. Используют 2 электрода, смоченные в солевом растворе (геле), что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожога.

Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них (обычно тот, кто проводит массаж сердца) плотно прижимает электроды на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца больного, другой регулирует нужную величину заряда электрического тока на приборе и производит разряд. Необходимо строго соблюдать правила техники безопасности (проверить заземление прибора, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими; нельзя прикасаться к больному и кровати в момент нанесения разряда).

Одышка

Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы служит одним из признаков сердечной недостаточности,  которая  обусловлена  прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда.  Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой  жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге  кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания – и в покое.

Удушье

Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно  возникший  тяжёлый  приступ  одышки,  сопровождающийся  шумным  дыханием,  развивающийся  чаще  всего  ночью (из-за  повышенного тонуса  блуждающего  нерва, который  вызывает  сужение  коронарных  сосудов). Больной при  этом  принимает  вынужденное положение  сидя – положение  ортопноэ. Ортопноэ (от греч. «orthos» – прямой, «рnое» – дыхание) – появление одышки и удушья у больного  при дыхании  в  горизонтальном  положении,  что  вынуждает его  принять положение сидя с  опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт разгрузки малого круга  кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей.  Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе – удушье центрального генеза,  при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.  Приступ  сердечной  астмы  возникает  также  при  резком  снижении  сократительной  способности  сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка). Отёк лёгких выступает  наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к  уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь  при  одышке  заключается  в  обеспечении  покоя,  придании больному положения  сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных  средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.

1.  Немедленно вызвать врача.

2.  Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм.рт.ст.

4.  Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5.  Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой  складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования  крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно  наложить дополнительно также и на руки).  Необходимо проверить, что пережаты только вены, – т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с  одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части  циркулирующей жидкости  из кровотока и разгрузки малого  круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По  назначению  врача  вводят  внутривенно  наркотические анальгетики, (морфин, промедол) мочегонные  средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки

Отёки при сердечной недостаточности – результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах,  если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго  не расправляющаяся ямка.  В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

Асцит (от греч.  «askites» – похожий  на  раздутый  мех,  отёчный) – скопление  жидкости  в  брюшной полости («водянка» живота).

Гидроторакс (от греч. «hydor» – вода, жидкость, «thorakos» – грудная клетка) – скопление жидкости в плевральной полости.

Гидроперикард (гидро + перикард) – скопление жидкости в полости перикарда.

Анасарка (от греч. «ana» – по всему, «sarcus» – мясо) – распространённый отёк подкожной клетчатки.  Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (от греч. «hydor» – жидкость), что означало  «жидкость по всему “мясу”, т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» – анасарка.

Тахикардия

Увеличение частоты сердечных сокращений, воспринимаемое больным как сердцебиение, часто является одним из первых признаков заболеваний сердца (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца). В случае выявления тахикардии у пациента медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, успокоить пациента, придать ему удобное положение при необходимости.

 

3. Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в  организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный  контроль водного баланса у  таких больных, т.е.  сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от  объёма всей потреблённой за сутки жидкости).   Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости,  констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме). Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным.  Положительный  диурез отмечают  в период схождения  отёков, при приёме  мочегонных.  Состояние  водного  баланса  можно  контролировать  и  путём  взвешивания  больного:  быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами. У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на постельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков – в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим  особенно важны меры профилактики образования пролежней.

 

4. Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление  скрытых  отёков,  определение  количества  выделенной  за  сутки  мочи,  оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

Порядок действий:

1. Накануне предупредить  больного  о  предстоящей  процедуре  и  правилах  сбора  мочи,  дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все  последующие  порции  мочи до 6 ч утра  следующего дня включительно пациент  должен собирать в банку.

4. В  течение дня больной  или  медсестра  ведут учёт  введённой в  организм  жидкости  в  миллилитрах, включая выпитую (первые блюда – 75% жидкости) и введённую парентерально.

5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа, или отдельный лист учета баланса жидкости и веса (рис. 1).

Оценка водного баланса

1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой.  Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей  жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8  (80%).

2. Сравнить объём  выделенной  жидкости с  ожидаемым количеством (вычисленным  по  формуле).  Водный  баланс расценивают  как  отрицательный,  если  жидкости выделено  меньше,  чем  ожидают при расчёте по формуле, и как положительный – если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный – о нарастании  отёков и  неэффективности  диуретической терапии (лечения  мочегонными препаратами).  При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической  целями проводят  абдоминальную  пункцию (парацентез).  При  её  выполнении следует  соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может  вызвать коллапс.

Рис.1. Лист учета баланса жидкости и веса пациента.

Лист учета баланса жидкости и веса

ФИО пациента

Дата

Введено в/вену

Выпито, съедено

Выделено

Баланс жидкости

Динамика веса

      

5. Исследование пульса и артериального давления: методика измерения, регистрация полученного результата.

Артериальный   пульс

Артериальный пульс (от лат. «pulsus» – удар, толчок) – периодические колебания  стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца. Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области  лучезапястного  сустава (так  называемый  периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно  и хорошо  пальпируется между  шиловидным  отростком  лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме  пульс  ритмичный,  одинаково  прощупывается  на обеих  руках,  частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет  60-90 в минуту.

Техника исследования пульса на лучевой артерии

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья  больного (в  области  лучезапястных суставов)  таким образом,  чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились  на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции  лучевой артерии.  Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

2. Внимательно  ощупать область  лучевой артерии,  прижимая  её к  подлежащей кости с  различной силой,  при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии  какой-либо  асимметрии (неодинаковости)  дальнейшее  исследование  пульса  проводят  на  одной  руке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен)  подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5. Занести данные исследования  пульса  в температурный  лист (отметить  точками  красного  цвета  соответственно  шкале  пульса).  При подозрении  на облитерирующее  заболевание  сосудов  нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio – стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на  бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии  (a. carotis externa).

1.  Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного  хряща – так называемый кадык («адамово яблоко»).

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их  между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.  Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как  она  является богатой рефлексогенной зоной  и  существует опасность  резкого  рефлекторного замедления  частоты сердечных сокращений (ЧСС) вплоть до потери больным сознания.

Свойства артериального пульса

Определяют следующие его свойства.

1. Ритмичность пульса – её оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если интервалы между ними равны, то пульс считают правильным (ритмичный пульс,  pulsus regularis), если различны – неправильным (аритмичный пульс, pulsus irregularis).

При мерцательной аритмии («сердечном бреде») ЧСС может быть больше числа пульсовых волн. В таких  случаях  возникает  дефицит  пульса,  который  обязательно  следует  подсчитывать.  Например,  у  больного при аускультации тонов сердца определено 98 сердечных сокращений в минуту, а пульс  на лучевой артерии составил 78 в минуту, следовательно, дефицит пульса равен 20.

2. Частота пульса – её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее  частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических  нагрузках,  повышении  температуры  тела,  сердечной  недостаточности,  нарушениях  сердечного  ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту – частым.

3. Наполнение пульса – оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо  различимая (пульс полный, pulsus plenus), при плохом – малая, плохо пальпируется (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва  ощутимый,  слабый пульс  называют  нитевидным (pulsus filiformis); при его  обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

4. Напряжение пульса – оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой  пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении  пульс  оценивают  как  напряжённый,  при  лёгком – ненапряжённый (мягкий).  По  напряжению  пульса  можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый,  или твёрдый (pulsus durus), при низком – мягкий (pulsus mollis).

5. Величина пульса – её определяют на  основании суммарной  оценки напряжения и наполнения пульса, она зависит от амплитуды колебания артериальной стенки. Различают большой  пульс (pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus).

6. Форма пульса – она  определяется скоростью изменения  объёма артерии, зависящей от  скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают  при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся  при аортальном стенозе.  Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития,  сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой  или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят раздельно на обеих  руках, а для характеристики работы собственно сердца – на той руке, где он лучше пальпируется.  В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.

Артериальное давление

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое  АД. Систолическое АД,  или  максимальное, возникает  в артериях  вслед за  систолой левого  желудочка и соответствует максимальному подъёму пульсовой волны. Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны. Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым  давлением.  АД  зависит  от величины  сердечного выброса,  общего  периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД – важный  метод контроля за состоянием гемодинамики  как у здоровых, так и у больных людей.  Измерение АД можно проводить прямым и непрямым методами. Прямой метод предполагает введение датчика манометра непосредственно в кровяное русло. Этот метод применяют при  катетеризации  с целью определения  давления в крупных сосудах или полостях  сердца. В повседневной  практике  АД  измеряют непрямым аускультативным методом,  предложенным  в 1905 г.  русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым, с использованием сфигмоманометра (аппарата Рива-Роччи, также называемого тонометром).  В  современных научных эпидемиологических исследованиях используются ртутные  сфигмоманометры с  так называемым «плавающим нулём», позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения.  Сфигмоманометр  состоит из  ртутного или  чаще  пружинного манометра, соединённого с  манжетой и резиновой грушей. Поступление воздуха в манжету регулируется специальным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм ртутного столба), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесёнными  миллиметровыми  делениями.

Правила  измерения АД (регламентированы 1 Докладом экспертов  научного  общества  по  изучению артериальной гипертензии (ДАГ-1,  2000)):

1. Измерение  АД  проводят  в  положении  человека  лёжа  или  сидя на стуле. В последнем  случае  пациент  должен сесть на стул с прямой спинкой, опереться спиной на спинку стула, расслабить ноги и не  скрещивать их, руку положить на стол. Опора спины на стул и расположение руки на столе исключают подъём АД из-за изометрического мышечного сокращения.

2. Измерять АД рекомендуется через 1-2 ч после приёма пищи и не ранее чем через 1 ч после употребления кофе и курения.

3. Манжета (внутренняя резиновая её часть) сфигмоманометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча и покрывать 2/3 его длины.

4. Необходимо произвести не менее трёх измерений с интервалом не менее чем в 5 мин. За  величину АД принимают среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.  По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой клинической практике, его измеряют  трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят самое низкое АД (цитируется по данным вице-президента РАМН академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Техника измерения АД

1. Предложить пациенту принять удобное положение (лёжа или сидя на стуле); рука его  должна лежать свободно, ладонью вверх.

2. Наложить пациенту на плечо манжету сфигмоманометра на уровне его сердца (середина  манжеты должна примерно соответствовать уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см  выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а  расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.  Неправильное наложение манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм.рт.ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра (при использовании ртутного (наиболее точного)  манометра).

4.  Установив  пальцы  левой  руки  в  локтевую  ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации),  правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши  в  манжету  быстро  накачать  воздух  и  определить  уровень,  при  котором  исчезает  пульсация  плечевой  артерии.

5. Приоткрыть  вентиль,  медленно  выпустить  воздух из  манжеты, установить  фонендоскоп в  локтевую ямку над плечевой артерией.

6. При закрытом вентиле сжиманием резиновой  груши  в  манжету  быстро  накачать  воздух  до  тех  пор,  пока по манометру давление в манжете не превысит на  20-30  мм  рт.  ст.  тот  уровень,  при  котором  исчезает  пульсация  на  плечевой  артерии (т.е.  несколько  выше  величины предполагаемого систолического АД).  Если воздух в манжету нагнетать медленно, нарушение венозного оттока может вызвать у  пациента сильные болевые ощущения и «смазать» звучность тонов.

7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при  этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

8. Отметить  на манометре значение, соответствующее появлению первых  звуков (тонов  Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны) – систолическое АД; значение манометра,  при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

9. Выпустить весь воздух из манжетки, открыв вентиль, затем разъединить стык резиновых  трубок и снять манжету с руки пациента.

10. Занести  полученные  величины АД  в температурный лист  в виде столбиков красного  цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших 2 мм.рт.ст.  АД можно измерять также осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы для измерения АД этим методом), который позволяет, кроме показателей АД,  оценить  ещё  и  состояние  сосудистой  стенки,  тонус  сосудов,  скорость  кровотока.  При  компьютерной  обработке  сигнала  при  этом  также  высчитываются  величины  ударного,  минутного  объёмов сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.  Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического – 60-89 мм рт.ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм  рт.ст. и  выше (артериальная гипертензия), пониженным – менее  100/60  мм  рт.ст. (артериальная  гипотензия). Резкое  повышение АД называют гипертоническим  кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.  Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то  устанавливают более высокую категорию.    Понятия «нормальный»  и « повышенный»  уровни  АД,  изначально  являясь  результатом  консенсуса (т.е. согласного решения врачей), и в  настоящее время продолжают оставаться в известной мере условными. Чётко разграничить  нормальный и патологический уровень АД  оказалось невозможным. По мере получения результатов современных крупных популяционных исследований (по дизайну так называемой доказательной медицины) в отношении зависимости возникновения мозговых инсультов и инфарктов миокарда от уровней АД и эффекта антигипертензивной  терапии  для  их профилактики  границы  этих уровней  постоянно смещаются  в  направлении всё  меньших и меньших величин.

В настоящее время широко применяют суточное мониторирование АД с использованием  неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуаемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного  через плечо.  При  этом  аускультативный  метод (по  Короткову) определения АД используется  в  38% аппаратов  для мониторирования АД, осциллометрический (по Маrеу) – в 30% аппаратов, в  остальных аппаратах – комбинированный метод. Рекомендуемая программа суточного монитори- рования АД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30  мин – во время сна.

В ряде  случаев  большое  значение имеет измерение  АД  в  артериях нижних конечностей  (например,  при коарктации аорты – врожденном сужении аорты, когда отмечается значительное  снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми). Для измерения АД в бедренной  артерии пациента следует уложить на живот наложить на бедро обследуемого манжету и выслушивать подколенную артерию в подколенной ямке. В норме значения АД, измеренного в бедренной артерии, не должны существенно отличаться от АД в плечевой артерии.

 

6. Особенности ухода за больными после кардиохирургических вмешательств.

В последнее время широкое распространение получили кардиохирургические операции по восстановлению просвета коронарных сосудов, такие как ангиопластика и стентирование артерий.

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий (чрезкожное коронарное вмешательство) один из методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить просвет пораженной атеросклеротическим процессом артерии. Основой процедуры является проведение баллонного катетера соответствующего диаметра в узкий участок сосуда под контролем рентгеноскопии и последующее его расширение. При этом происходит “раздавливание” атеросклеротической бляшки и увеличение просвета артерии сердца. После расширения сосуда в его просвет может быть установлен стент-металлический каркас.

После выполнения процедуры ангиопластики и стентирования коронарных артерий может быть отмечено возобновление симптомов стенокардии.

Для профилактики осложнений необходимо соблюдать некоторые правила.

Основные принципы рационального питания:

 – в рационе должны быть разнообразные продукты для обеспечения потребностей организма в энергии, белках, витаминах, минеральных веществах, клетчатке;

– необходимо отдавать предпочтение диете с низким содержанием жиров животного происхождения и достаточным количеством овощей, фруктов и зерновых продуктов.

– сливочное масло и маргарин заменяют растительными маслами

– сахар используется только в умеренных количествах (не более 2 кусочков в день) или его заменители;

– уменьшается потребление жидкости (до 1-1,2 л в сутки) и поваренной соли (до 2-5 г в сутки).

Дозирование физической нагрузки

  Нагрузки бытового характера сочетаются с рациональной физической активностью. Необходимо объяснить пациенту, что рационально подобранная физическая нагрузка способствует более экономной работе сердца за счет снижения пульса, нормализации артериального давления, улучшения обмена холестерина, уменьшения массы тела, улучшения психологического состояния. Вид физической активности (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, велотренажер, плавание, ходьба на лыжах, спортивные игры и другие) и ее интенсивность подбираются строго индивидуально в зависимости от состояния пациента  с учетом рекомендаций лечащего врача.

Физические тренировки должны носить систематический характер, проводиться не реже 3 раз в неделю по 30-50 минут и состоять из разминки (5-10 минут), собственно тренировки (20-30 минут) и периода восстановления (5-10 минут). Пациенты должны осуществлять самоконтроль за интенсивностью проводимой тренировки по общему самочувствию, уровню артериального давления (до и после нагрузки) и частоте пульса, который не должен превышать 70% от допустимого для  возраста (формула расчета допустимого для вашего возраста пульса: 200 минус возраст).

Необходимо следить за уровнем  артериального давления. Уровень артериального давления должен быть менее 140/90 мм.рт.ст., а при наличии  сахарного диабета – менее 130/85 мм.рт.ст., т.к. повышенный уровень артериального давления является одним из факторов, нарушающих ток крови в коронарных сосудах.

При возобновлении или учащении приступов стенокардии, развитии нарушений сердечного ритма (учащении (урежении) сердечного ритма, появлении чувства “перебоев” в работе сердца), высоких (низких) цифрах артериального давления, появлении или усилении одышки следует незамедлительно информировать  лечащего врача.

 

7. Помощь больному при проведении компьютерного мониторинга сердечной деятельности.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (названа по имени американского исследователя Norman J. Holter, который впервые использовал ее в 1961г.) или динамическая электрокардиография – это длительная, чаще суточная, регистрация ЭКГ, проводимая в автономном режиме, в стационаре, амбулаторно, в условиях максимально приближенных к повседневной жизни обследуемого.

Т.к. исследование проводится без контроля медперсонала, пациенту необходимо разъяснить правила поведения во время холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время исследования запрещается:

– проведение водных процедур;

– проведение физиотерапевтического лечения;

– использования электрогрелок;

– проводить манипуляции с прибором;

– необходимо ограничить использование мобильного телефона.

На период исследования пациенту выдается индивидуальный дневник. В дневник вносится время приема лекарственных средств, время приема пищи, род занятий (начало и конец). Обязательно фиксируются ощущения (боль, одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение и др.), возникающие во время мониторирования.

 

8. Уход за больными в палате интенсивной терапии. Санитарно-противоэпидемический режим палат интенсивной терапии. (Глава 9 Постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 11 июля 2003г. №71)

Отделение реанимации и интенсивной терапии должна    быть отделено от остальных помещений тамбуром, оборудованным источником ультрафиолетового излучения. Двери  должны быть постоянно закрытыми.

Студенты, врачи-слушатели, врачи-консультанты и т.д. перед входом в отделение реанимации и интенсивной терапии надевают маску, убирают волосы под шапочку, надевают бахилы поверх обуви. На выходе из реанимационного блока устанавливают емкость с крышкой для сбора использованной спецодежды.  Вход в отделение в уличной обуви запрещен. Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в отделение реанимации, должны быть обеззаражены.

Использованный              перевязочный     материал             и мединструментарий, применявшиеся при работе с пациентами реанимационного отделения, собирают в специально выделенные емкости и обеззараживаются после окончания манипуляции одним из регламентированных методов. В помещении проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, после чего воздух обеззараживают одним из регламентированных методов.

Перед поступлением больного из операционной в палату интенсивной терапии, послеоперационную палату, перед госпитализацией, после выписки или перевода в другое отделение кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна и др. дезинфицируют. Кровать застилают одноразовыми постельными принадлежностями, или многоразовыми прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микроорганизмов. По возможности соблюдают принцип цикличности заполнения палат.

Для больных с гнойно-септическими инфекциями выделяются отдельные блоки (секции), в которых стационарно устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа. В палатах для больных с ГСИ персонал работает в промаркированных халатах, масках, шапочках, сменяемых ежедневно.

Самовольные передвижения и перемещения больных с гнойно-септическими инфекциями из палаты в палату или в другие отделения запрещаются.