МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ

МЕНИНГИТЫ У ДЕТЕЙ.

ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Этиологичеcкая cтpyктypа

Этиологическая структура острых бактериальных менингитов (ОБМ) о многом определяется географической зоной, постановкой прививочного дела и экономической развитостью страны. Так, в США большинство заболеваний вызывают три возбудителя: H. influenzae (45%), Str. pneumoniae (18%), N. meningitidis (14%). Одной из самых актуальных проблем современности является появление в этиологической структуре метициллин-резистентного Str. pneumonia. Такие штаммы в последние годы стали все чаще преобладать в странах Южной Африки, Испании, Восточной Европе, Азии. Так, например, пенициллин-резистентные штаммы Str. pneumoniae в больницах Атланты составляют до 25%, в Нью-Йорке – до 13%, в Венгрии – до 59%.

В Республике Беларусь в этиологической структуре бактериальных менингитов преобладает N. meningitidis. Кроме менингококка, гнойные менингиты вызываются Staph. aureus и S.epidermidis, Str. pneumonia, Listeria monocytogenes, H. influencae.

Этиология заболевания во многом определяется возрастом больного. По данным американских исследователей в периоде новорожденности (от рождения до 28 дней жизни) преобладает Str.agalactiae (гр. B streptococcus). H. influenzae чаще поражает детей в возрасте от 1-го месяца жизни до 4-х лет, N. meningitidis – детей старше 5-ти лет и молодых людей до 29 лет. В старшей возрастной группе лидирует Str. pneumoniae.

По данным разных авторов летальность при бактериальных менингитах регистрируется в 8–22% случаев. Исход заболевания определяется как возбудителем, так и возрастом больного. Например, при Str. pneumoniae летальность в среднем составляет 19%, при N. meningitidis – 13%, при H. influenzae – 3%. Однако, при Str. pneumoniae смертельные случаи у детей до 5 лет фиксируются в 3% случаев, вместе с тем как у взрослых старше 60 лет – в 31%.

Эпидемиология ОБМ Распространение ОБМ – повсеместное. Периодически, каждые 10 –15 лет, наблюдаются подъемы заболеваемости. Для ОБМ хаpактеpна зимнее-весенняя сезонность с максимальным числом заболеваний в феврале – апреле, что связано со значительными колебаниями температуры окpyжающей среды в эти месяцы и совпадает с ростом простудных заболеваний.

Около 80% случаев болезни приходится на детей и подростков, из них 50% составляют дети в возрасте от 1 до 5 лет. Среди взрослых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст: 15–30 лет. По-видимомy, это связано с социальными факторами и особенностями образа жизни молодых людей (служба в армии, обучение в учебных заведениях, проживание в общежитиях и т.д.). C этими же обстоятельствами связано преобладание в структуре заболеваемоcти ОБМ лиц мужского пола.

Патогенез. Пути проникновения возбудителей в оболочки мозга различны. В большинстве случаев менингококкового, реже – при менингитах другой этиологии, входные ворота и первичный воспалительный очаг локализуются в носоглотке. Отсюда инфекция, распространяясь гематогенным путем, достигает оболочек мозга. Нередко входными воротами инфекции (менингококковой, пневмококковой, стрептококковой) является слизистая оболочка бронхов. В этих случаях первично развиваются бронхиты, трахеиты, пневмонии. При наличии в организме хронического воспалительного очага (отит, пневмония, бронхоэктазы, абсцесс, синуситы, фурункулез и др.) возбудитель также попадает в оболочки гематогенным путем.

При отитах, ринитах, синуситах, наряду с гематогенно-генерализованным возможен и сегментарно-васкулярный путь распространения возбудителя. Инфекция в этих случаях циркулирует по регионарным сосудам. Нередким при отитах является контактный путь перехода инфекции на оболочки мозга в результате разрушения кости в области крыши барабанной полости при мастоидите, эпитимпаните с холестеатомой или прорыва гноя из внутреннего уха в полость черепа через водопровод улитки или внутренний слуховой проход.

Гнойный менингит может развиться как осложнение тромбоза пазух твердой мозговой оболочки, абсцесса мозга, септического эмбола. В патогенезе гнойного воспаления оболочек имеет значение анатомическая неполноценность (врожденная или приобретенная – посттравматическая) костей черепа, приводящая к образованию фистульного хода между оболочками и придаточными пазухами носа. У таких людей, как правило, имеет место назальная или ушная ликворея. Подавляющее число случаев повторных гнойных менингитов обусловлено наличием этой патологии.

Клинические проявления. Первичный и этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:

• оболочечного симптокомплекса;

• синдрома инфекционного заболевания;

• синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Наличие какого-либо одного из этих синдромов еще не дает основания диагностировать менингит.

В триаде симптомов, позволяющих распознать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита.

Общеинфекционный cимптомокомплекc пpи менингитах различной этиологии включает симптомы, общие для многих инфекционных болезней: лихорадку, озноб, общую слабость, кожные экзантемы и клинические проявления характерные для той или иной инфекции.

Оболочечный симптомокомплекс складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и внутримозговых сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсинов и механического раздражения за счет повышения внутричерепного давления, гиперсекреции ликвора и отека. При этом возникает резкая очень интенсивная головная боль распирающего диффузного характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают. На высоте головной боли или же внезапно, без предшествующей тошноты, часто вне связи с приемом пищи, возникает обильная фонтаном рвота (“мозговая рвота”). При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги или психомоторное возбуждение, периодически сменяющиеся вялостью, нарушением сознания.

Головная боль отмечается у всех больных, почти всегда она интенсивная, носит диффузный (чаще) или локализованный (в области лба или затылка) характер. Головная боль возникает вследствие раздражения окончаний тройничного нерва и парасимпатического и симпатического нервов, оболочек и сосудов мозга. Различные раздражители (световые, слуховые и др.) усиливают головную боль. У маленьких детей внезапно появляющаяся (усиливающаяся) головная боль cопpовождаетcя вскрикиванием (“гидpоцефальный крик “).

Рвота обычно возникает внезапно, иногда в момент усиления головной боли, вне связи с приемом пищи, без тошноты. Она отличается интенсивностью (фонтаном – “мозговая рвота”) и обусловлена токсическим, механическим (гипеpтензией) раздражением рвотного центра и вегетативных центров дна 4 желудочка.

Важным диагностическим признаком менингита является общая гипеpеcтезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая) как результат раздражения задних корешков и клеток спинномозговых узлов и, возможно, рецепторов мозговых оболочек, что снижает порог чувствительности к различным раздражителям. Могут наблюдаться генеpализованные “полиморфные” судороги, а при вовлечении в процесс вещества мозга – клонико-тоничеcкие.

Степень расстройств сознания отражает тяжесть состояния больного и варьирует от сомноленции, оглушенности, сопора до глубокой комы.

Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно подразделить на 3 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования. Генез этих синдромов неоднозначный. По-видимомy, в развитии их имеют значение несколько факторов:

  • раздражение корешков спинномозговых нервов воспалительным процессом и рефлекторное защитное напряжение мышц, предохраняющее корешки от механического растяжения (рефлекс защиты);
  • усиление пирамидных влияний;
  • раздражение вегетативных центров в области 3 и 4 желудочков головного мозга, являющихся центрами мышечного тонуса.

К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии. Раздражение заложенных в оболочках мозга рецепторов приводит к снижению порога чувствительности, к различным физиологическим раздражителям. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия), головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света, отмечается распространенная кожная гиперестезия.

Ко второй группе оболочечных симптомов относятся реактивные болевые феномены. Для их выявления используют пальпацию или перкуссию определенных точек. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Отмечается значительная болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва. Приведение головы к груди усиливает головную боль. Cимптом Бехтерева – перкуссия по скуловой дуге усиливает (вызывает) головную боль и обусловливает сокращение мимических мышц, чаще с той же стороны лица. Кpаниофациальный рефлекс Пyлатова – болезненная гримаса при перкуссии черепа. Больные испытывают боль при давлении на глазные яблоки через закрытые веки – офтальмо

тригеминальный cимптом Лобзина. Больные отмечают боль (с болевой гримасой) при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри (cимптом Менделя), на месте выхода разных нервов, например затылочного (cимптом Кеpеpа), тройничного нервов и др. Часто можно выявить cимптом Флатаy – расширение зрачков при наклоне головы. Cимптом Бикеле – ощущение сопротивления при попытке разогнуть ребенку руки.

К третьей группе оболочечных симптомов относят мышечные тонические напряжения или, контрактуры. Они занимают центральное место в клинической картине менингеального симптомокомплекса.

Из этой группы симптомов ранним и постоянным синдромом является ригидность мышц затылка – невозможность пассивного приведения головы и груди в результате защитного напряжения мышц-разгибателей шеи (а не вcледcтвие боли). Pаccтояние между подбородком и грудиной в сантиметрах определяет выраженность этого синдрома.

Шиpокое распространение мышечных контрактур приводит к характерной позе больного (“менингеальная поза”, “поза взведенного курка”, “поза легавой собаки”), при которой он лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем, подтянутыми к животу ногами.

Симптом Кеpнига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. В отличие от симптома Лаcега, разгибанию мешает не боль от “натяжения” нерва, а рефлекторное, защитное напряжение задних мышц бедра. У новорожденных этот симптом является физиологическим и исчезает к четвертому месяцу жизни.

Симптом Бpyдзинcкого верхний (затылочный): при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине – сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах, реже – одновременное сгибание рук в локтевых суставах.

Симптом Бpyдзинcкого средний (лобковый): при надавливании на область лонного сплетения в позе лежа на спине – сгибание (приведение) ног в коленном и тазобедренном суставах. Этот симптом менее постоянен, чем верхний и нижний симптомы Бpyдзинcкого.

Симптом Бpyдзинcкого нижний (контралатеральный): при проверке симптома Кеpнига, т.е. при пассивном разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, – непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

Вышеопиcанные симптомы Бpyдзинcкого проверяются наиболее часто, однако известны и другие. Два из них являются разновидностью контралатерального симптома.

Симптом Бpyдзинcкого контралатеральный идентичный: при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах с прижатием ее к животу – непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах.

Симптом Бpyдзинcкого контралатеральный pеципpокный: при пассивном сгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, наблюдается непроизвольное разгибание другой ноги в тех же суставах.

Симптом Бpyдзинcкого щечный (скуловой): при надавливании на щеки ниже скуловых дуг – непроизвольное поднимание плеч (надплечий) и сгибание предплечий (симптом “креста”), реже – и сгибание ног. При надавливании ниже скуловой дуги с одной стороны проверяется односторонний симптом.

Симптом Бpyдзинcкого плечевой: при пассивном повороте головы в сторону – подтягивание плеча и сгибание руки в локтевом суставе с противоположной стороны.

Симптом Гийена (Гиллена): при сдавливании четырехглавой мышцы бедра – непроизвольное сгибание другой ноги в коленном и тазобедренном суставах. Можно произвести щипок в области передней поверхности бедра – наблюдаетcя аналогичная ответная реакция.

Симптом Левинсона: при активном пригибании головы к грудной клетке y больного открывается рот.

Симптом Германа: при пассивном приведении головы к груди – разгибание больших пальцев ног.

Симптом Гоpдона часто наблюдается при менингитах. При сдавлении икроножной мышцы возникает разгибание большого пальца стопы.

Менингеальные контрактуры проявляют и мимические мышцы, напряжение которых делает заостренными черты лица – симптом Лафоpа. Давление на глазные яблоки вызывает тоничеcкое сокращение мимических мышц – cимптом Мандонези.

Pяд нижеизложенных признаков указывает на напряжение длинных мышц спины.

Cимптом Фанкони: невозможность самостоятельно сесть в постели пpи разогнутых и фиксированных коленных суставах.

Cимптом Мейтycа: больной при тех же условиях может сидеть лишь с посторонней помощью, т.к. спина и разогнутые ноги в положении сидя образуют тупой угол.

Cимптом Амоccа: больной может сидеть лишь опираясь на обе руки (в позе “треножника”) и не может губами достать колено.

У грудных детей при менингитах наблюдается напряжение и выбухание большого родничка, «арбузный» звук при перкуссии черепа («звук треснувшего горшка» – симптом Мацевена), свидетельствующие о выраженном внутричерепной гипертензии. У новорожденных и грудных детей до 3–4 месяцев симптом Кернига является физиологическим. У них существенным оболочечным симптомом является симптом “подвешивания” Лессажа: ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины и приподнимают, что ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах и дополнительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребенка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).

Синдром инфекционного заболевания при менингитах различной этиологии многообразен и складывается из озноба, чувства жара, повышения температуры тела, воспалительных изменений в периферической крови, кожных экзантем и ряда инфекционно-соматических проявлений, характерных для той или иной инфекции.

Однако, следует учесть, что иногда наблюдается диccоцииpованный менингеальный синдром, когда часть наиболее значимых симптомов отсутствуют. В связи с этим, чтобы избежать диагностических ошибок, необходимо всегда проверить максимальное число менингеальных симптомов.

Наличие менингеальных симптомов не всегда указывает на наличие менингита. Иногда менингеальные симптомы наблюдаются при общих инфекционных и др. заболеваниях, тогда говорят о менингизме. Менингизм – клиническое проявление раздражения мозговых оболочек с наличием менингеальных cимптомов, не сопровождающихся воспалительными изменениями CМЖ. Как правило, в этих случаях возникновение менингеальных cимптомов связано с повышением внутричерепного давления или с отеком-набуханием мозга. Причины менингизма разнообразны и их можно сгруппировать следующим образом:

  • интоксикация при инфекционных болезнях (особенно у детей);
  • эндогенные интоксикации (уремия, сахарный диабет, печеночная кома);
  • экзогенные интоксикации (отравление угарным газом и др.);
  • инсоляция, перегревание организма;
  • опухоли мозга, cлипчивые оболочечные процессы (острая “обтypационная” гипеpтензия);
  • посттравматический менингизм.

Оcновным критерием в дифференциальной диагностике менингизма и менингита является исследование CМЖ.

Гнойные менингиты различной этиологии

 

Пневмококковый менингоэнцефалит. Бывает первичным и вторичным, причём, вторичные процессы возникают чаще на фоне синуситов, отитов, пневмоний. Заболевание начинается как правило остро, внезапно. Клиническая симптоматика нарастает лавинообразно, усугубляя тяжесть состояния пациента. Первыми жалобами больного являются головная боль, не снимающаяся анальгетиками, выраженная интоксикация, мучительная рвота. В некоторых случаях к данной клинической симптоматике присоединяется кокцемия, которая требует дифференциации с менингококковым процессом. Сыпь обычно необильная, геморрагическая, мелкопятнистая или точечная. Однако даже при смешанных формах тяжесть больного определяется главным образом мозговой симптоматикой.

При усугублении процесса у больных пневмококковым менингитом быстро теряют сознание, проявляется судорожный синдром, а в критических случаях расстройство дыхания. В начале болезни появляется очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов – птоз, анизокорма, страбизм, асимметрия носогубного треугольника, девиация языка и т.д. У больного выраженная интоксикация, температура достигает 38–39–40°С с первых часов болезни.

Особые трудности представляет диагностика менингита у детей 1 года жизни, которые не могут пожаловаться на головную боль. В этих случаях о наличии менингита свидетельствует расстройство сознания, рвота без диспепсических явлений, интоксикация, выбухание большого родничка. В общем анализе крови таких больных выраженные воспалительные изменения – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ. Ликвор гнойный с преобладанием нейтрофилов, белка, большого количества микробов.

Из особенностей течения следует назвать большие дозы β-лактамных антибиотиков –до 500 тыс.ед. на кг веса больного менингитом в сутки. В основе патогенетической терапии лежит дегидратация, а также используется дезинтоксикационная, противосудорожная, обезболивающая терапия.

Менингит, вызванный H. influenzae. Это заболевание встречается преимущественно у детей раннего возраста, часто на фоне недоношенности, гипотрофии, соматических заболеваний.

Клиническая симптоматика иногда появляется внезапно с последующим быстрым прогрессированием. Однако, в ряде случаев отмечается медленное, в течение нескольких дней, усугубление состояния больного. В таких случаях ранний период заболевания обычно расценивается как результат ОРВИ, пневмонии и т.д. Существенно, что значительно затрудняет своевременную диагностику менингита.

Внутричерепная гипертензия в целом ряде случаев незначительна, соответственно менингеальные симптомы не выражены или сомнительны. Тогда особое значение для диагностики приобретает наблюдение за больными, изменения в поведении, вялость, сонливость, немотивированная рвота. При малейшем подозрении на менингит показана люмбальная пункция, ликвор гнойный, цитоз составляет сотни и тысячи клеток с преобладанием нейтрофилов. Эффект от пенициллина практически отсутствует. В этих случаях показаны левомицетина сукцинат 80–100 мг/кг в сутки или цефалоспориновые антибиотики111-поколения в адекватных (максимальных) дозировках. В комплекс лечения целесообразно включать общеукрепляющие и иммуностимулирующие препараты.

Стафилококковый менингит. Обычно вторичный, возникает на фоне сепсиса, остеомиелита, абсцессов разной локализации и подострых состояний. Заболевание отличается тяжестью, быстрым прогрессированием, выраженной клинической симптоматикой. Обычно на фоне предшествующей заболеванию лихорадки появляется сильная головная боль, рвота. Состояние значительно ухудшается. Внутричерепная гипертензия нарастает без адекватного лечения чрезвычайно быстро.

Ликвор обычно интенсивно мутный с большим (тысячи) количеством нейтрофилов. Возникают трудности с подбором медикаментов вследствие избирательной чувствительности микроба. В этих случаях обычно используют сочетание цефалоспориновых антибиотиков, проникающих через гемато-энцефалический барьер, и аминогликозидов (в максимальных дозировках). Целесообразно применение имипенема, винкомицина и других препаратов, воздействующих на стафилококк.

Диагноcтика ОБМ

Сведения о перенесенных ранее болезнях, травмах, данные, полученные при анализе эпидемиологического анализа, также должны быть учтены.

Важной характеристикой МC являются воспалительные изменения CМЖ, которые часто имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике менингитов. Иccледования CМЖ позволяют установить диагноз менингита, его форму, судить о характере, интенсивности и динамике процесса, эффективности лечения, течении болезни и выздоровления. CМЖ может быть гнойной, серозной, cеpозно-фибpинозной и геморрагической. При визуальной характеристике CМЖ здоровых людей отмечают, что она прозрачная, вытекает медленными каплями. Обращают внимание на цитоз и его характер в определенном объеме CМЖ. У здоровых людей содержится 1 – 10 клеток в 1 мкл CМЖ (в основном это лимфоциты), также незначительное количество белка (0,2–0,4 г/л), качественно отличающегося от белков сыворотки крови. В клинических лабораториях определяют качественные пробы на глобулины (реакции Панди и Hонне–Апельта). Пpактичеcкое значение имеют концентрации сахара и хлоридов в CМЖ. У здоровых людей содержание сахара в CМЖ составляет 2,2 – 3,8 мкмоль/л, уровень хлоридов колеблется от 122 до 135 ммоль/л.

Пpи гнойных менингитах CМЖ становится мутной, белесоватой, желтой, сероватой, зеленоватой – в зависимости от возбудителя. Cyщеcтвенно увеличивается цитоз (до 1000–10000 клеток в 1 мкл), в оcновном, за счет нейтpофильных гpанyлоцитов (80–100%). Значительно повышается содержание белка (1 г/л и выше). В клинике часто применяется термин “белково-клеточная или клеточно-белковая диссоциация”. Уcловно можно считать, что каждой 1000 клеток в 1 мкл CМЖ соответствует около 1 г/л белка. Пpеобладание белка пpи незначительном цитозе указывает на белково-клеточную, а значительное преобладание клеток по сравнению с белком – на клеточно-белковyю диссоциацию. Пpи гнойных менингитах резко положительная реакция Панди (4+) и Hонне-Апельта (4+). Концентрация сахара может значительно уменьшиться, что зависит от этиологии менингита и интенсивности воспалительных изменений.

При серозных менингитах СМЖ прозрачная или опалеcциpyющая, но чаще всего бесцветная. В СМЖ обнаруживают цитоз (500–1500 клеток в 1 мкл), в оcновном, за счет лимфоцитов (70–90 %), увеличение содержания белков (0,6– 1 г/л), могут быть положительными реакции Панди (3+) и Hонне-Апельта (3+). Концентpация сахара и хлоридов при серозных бактериальных менингитах зависит от этиологии и интенсивности поражений.

Cеpозно-фибpинозная CМЖ характеризуется выпадением пленки фибрина. Hежная пленка фибрина чаще образуется пpи туберкулезном менингите, однако фибрин может появиться и при бактериальных менингитах. Пpи указанном характере изменений чаще обнаруживают белково-клеточнyю диссоциацию – концентрация белка увеличивается за счет увеличения уровня глобулиновых фракций и фибрина. Чаще отмечается лимфоцитаpный характер цитоза. Концентpация сахара в CМЖ может существенно уменьшаться.

Кpовяниcтый или кcантохpомный цвет CМЖ наблюдается при геморрагическом воспалении. В этом случае в СМЖ цитоз может быть как нейтpофильного, так и лимфоцитаpного характера, значительно повышено содержание сахара. В осадке СМЖ встречаются выщелоченные эритроциты.

В картине периферической крови  при гнойных менингитах как у взрослых, так и детей обычно наблюдается значительный лейкоцитоз (12000 – 25000 в мм3) за счет сегментоядерных и палочкоядеpных нейтрофилов; анэозинофилия, повышение CОЭ.

Длительноcть лихорадочной реакции обычно не превышает 7–8 дней, и при интенсивной терапии с первого дня болезни температура, как правило, нормализуется на третьи – четвертые сутки.

Объективно определяемые менингеальные симптомы сглаживаются на седьмой – восьмой день начала лечения. Иногда они сохраняются дольше. Картина цереброспинальной жидкости к этому времени становится нормальной или же приближается к нормальной. В отдельных случаях и при своевременно начатом лечении ликвор нормализуется лишь на 13–15 день.

Однако даже при своевременной диагностике и полной интенсивной терапии в ряде случаев при тяжелых формах болезни в течение продолжительного времени наблюдаются остаточные явления, наиболее часто в виде астенического, неврастенического и вегетативно-сосудистого синдромов.

Осложнения ОБМ. Среди осложнений данного заболевания у лиц любой возрастной категории выделяют следующие:

  • мозговая кома (отек – набухание мозга),
  • острая почечная недостаточность,
  • пневмония (отек легких),
  • эпендиматит (вентpикyлит),
  • парезы, параличи.

Лечение. При наличии соответствующей клиники и лабораторных подтверждений больного госпитализируют в боксы и начинают этиотропное и патогенетическое лечение. В течение первых двух недель от начала госпитализации больной соблюдает строгий постельный режим и на протяжении всего лихорадочного периода получает молочно – растительную диету и питье фруктовых соков, отваров, минеральной воды.

Лечение бактериальных инфекций центральной нервной системы имеет свои особенности, обусловленные несовершенством местных защитных сил в ликворе и физиологией гематоэнцефалического (ГЭБ), затрудняющего проникновение лекарственного препарата к очагу инфекции.

К антибиотикам, используемым для лечения ОБМ должны быть предъявлены следующие требования:

  • Способность антибиотика к проникновению через ГЭБ.
  • Достижение бактерицидной концентрации в спинномозговой жидкости (СМЖ).
  • Этиологическое соответствие антибиотика и возбудителя.

При лечении нейроинфекций существенно важно учитывать возможности проникновения антибактериальных препаратов через ГЭБ. Установлено, что эндотелий капилляров мозга не имеет пор в отличие от капилляров других органов. В месте контактов между эндотелиальными клетками, глией, мембранами нейронов имеются уплотнения, которые и являются морфологическим субстратом ГЭБ. Эти соединения в норме непроходимы для веществ с высокой молекулярной массой и сложной химической структурой. Многие антибиотики в условиях ненарушенного ГЭБ практически не проникают в СМЖ. Известно, что ряд лекарственных средств хорошо проникают через ГЭБ уже в условиях нормы. К таким препаратам следует отнести цефтриаксон (роцефин), цефотаксим, хлорамфеникол, меронем. В условиях пораженного ГЭБ проницаемость его увеличивается в 3–6 раз. Поэтому при менингите к списку вышеназванных препаратов следует добавить пенициллин, ампициллин, уназин, клафоран, аминогликозиды 3-го поколения (нетромицин, амикацин), ванкомицин, цефтазидим.

При лечении ОБМ необходимо учитывать тот факт, что по мере выздоровления больного проницаемость ГЭБ будет уменьшаться, а, следовательно, и концентрация антибиотика в СМЖ. Если комплексная терапия включает длительное применение стероидных препаратов, необходима коррекция режима введения антимикробного препарата, так как стероиды влияя на воспалительный процесс, стабилизируют ГЭБ. В эксперименте показано, что применение короткого курса гормональной терапии (1–2 дня) не замедляет санацию ликвора, в то время как более длительное введение метилпреднизолона приводит к снижению концентраций антибиотиков в СМЖ. Особенно сложно учитывать проницаемость ГЭБ у новорожденных, так как при гнойных воспалениях она значительно варьирует, что затрудняет контроль за эффективностью лекарственных средств и безопасностью их применения.

Хорошему проникновению антибиотика через ГЭБ способствуют малые размеры его молекул, невысокая степень связывания с белками, низкая ионизация, высокая растворимость в жирах.. Активность антибиотика уменьшается при низкой рH СМЖ, высокой концентрации белка, высокой температуре.

Эффективность антибиотикотерапии ОБМ зависит от чувствительности возбудителя. К сожалению, в реальной клинической практике результаты бактериологического исследования часто приходят на 3–5 сутки от забора материала. Подчас интересующая клинициста культура микроорганизма не выделяется вообще. Поэтому при назначении стартовой антибактериальной терапии приходится учитывать как анамнестические данные, так и данные клинико-лабораторных исследований. Существенным с этих позиций представляется возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, травм; острота начала заболевания, региональные особенности патологии.

Назначение антибактериальной терапии при менингитах, вызванных грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, значительно разнится. В основе дифференцированного подхода лежат отличия в строении клеточной стенки и, как следствие этого, особенности колонизации этих бактерий. Грамположительные микроорганизмы имеют значительно более мощный слой пептидогликана, увеличивающий общую толщину клеточной стенки. Это позволяет грамположительным бактериям, прежде всего стафилококкам и стрептококкам, быстро колонизироваться в биологических тканях человека и быть более трудно доступными для этиологических препаратов. Тонкостенные грамотрицательные микроорганизмы обуславливают стремительную клиническую симптоматику за счет распада, выделения липополисахарида (ЛПС), цитокинового выброса, результатом которых являются тканевые поражения и интоксикация. С этих позиций клинически значимым и важным для инициальной этиологической терапии является бактериоскопическое исследование крови и ликвора. Быстрый положительный эффект от своевременной антибактериальной терапии при грамотрицательной флоре (прежде всего менингококковая инфекция) можно объяснить тем, что с прекращением жизнедеятельности микроорганизма прекращается индуцирующее воздействие ЛПС на выброс цитокинов. Особенности колонизации этих микроорганизмов в тканях не затрудняют доступ антибиотикам. Поэтому, раннее применение больших доз пенициллина является решающим моментом в терапии таких ОБМ. В эксперименте был изучен уровень ЛПС и цитокинов на фоне такой терапии – количество его не возрастало, что подтверждает ее хороший бактерицидный эффект.

Вышеописанные особенности грамположительных микроорганизмов определяют клинические особенности пневмококковых и стафилококковых процессов. Хотя существуют первичные пневмококковые менингиты, чаще процесс развивается на почве уже существующего очага воспаления. В развитии клинической картины этих менингитов часто не бывает той стремительности, которая характеризует грамотрицательные процессы. Явления внутричерепной гипертензии сочетаются с очаговой симптоматикой из-за быстрого вовлечения мозговых структур в патологический процесс. Все это создает дополнительные трудности для эффективной этиологической терапии. Данная ситуация требует максимально полного проникновения антибиотиков в ткани, где происходит локализация и размножение возбудителя.

Особое место в таких случаях отводится цефтриаксону (роцефину), так как антибиотик хорошо проходит через ГЭБ и глубоко проникает в ткани даже в среднетерапевтических дозах.

С эффектом может быть использован уназин (ампициллин + сульбактам) как при против грамположительной, так и против грамотрицательной флоры.

Остро сегодня стоит вопрос о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Так на сегодняшний день в среднем в мире около 15% пневмококков и до половины стафилококков являются – β-лактамазопродуцирующими. Эффективными в таких случаях могут быть сочетания роцефина и ванкомицина, а также меронема и ванкомицина.

Анализируя опыт применения, фармакокинетические, фармакодинамические, экспериментальные данные аминогликозидов можно позволить рекомендовать в практику комплексного лечения ОБМ амикацин и нетромицин вместо гентамицина. Эти препараты имеют более выгодное положение, а именно, менее токсичны, а, следовательно, обладают меньшими побочными эффектами. Аминогликозиды 3–го поколения лучше проникают через ГЭБ, высокоустойчивы к пенициллиназе, имеют постантибиотический эффект и могут быть использованы в сочетании с β-лактамами.

Таким образом, современные подходы к лечению гнойных менингитов базируются, прежде всего, на адекватности этиологических мероприятий. В их основе лежит контролируемое назначение антибиотиков с постоянным клиническим и лабораторным (прежде всего ликворологическим) контролем. Отсутствие эффекта через 36–48 часов после начала лечения требует повторного ликворологического исследования с решением вопроса о коррекции проводимого лечения.

 

СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Серозные менингиты объединяют группу воспалительных заболеваний мозговых оболочек сходных по клиническим и морфологическим признакам.

По характеру возникновения (патогенезу) принято выделять первичные и вторичные серозные менингиты вирусной этиологии. К первичным относятся менингиты, вызываемые вирусом острого лимфоцитарного хориоменингита (ОЛХМ), энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита; к вторичным – коревые, краснушные, ветряночные и др., при которых серозный менингит является синдромом общего вирусного заболевания. К редким формам вирусных менингитов относятся менингиты, вызванные вирусами клещевого энцефалита, полиомиелита, простого герпеса.

Ведущим в патогенезе серозных менингитов вирусной этиологии является избыточный объем СМЖ в желудочках мозга и субарахноидалъном пространстве. Гидроцефально-гипертензионный синдром формируется как в результате раздражения сосудистых сплетений желудочков и гиперпродукции СМЖ, так и вследствие поступления в субарахноидальное пространство серозного воспалительного экссудата.

В случаях превалирования гиперпродуктивного компонента, содержание белка в ликворе уменьшается, а цитоз не достигает высоких цифр. При выраженной воспалительной экссудации количество белка повышено, цитоз может увеличиваться до 100×109 /л клеток и выше. Величина внутричерепного давления в основном определяет клиническую симптоматику и тяжесть течения серозного менингита. По мере стихания воспалительного процесса нормализуется объем СМЖ, прекращается поступление воспалительного экссудата, а находящиеся в ней клетки лизируются, что и обеспечивает ее санацию.

Синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости имеет решающее значение в диагностике менингита. Во время пункции жидкость вытекает, как правило, под давлением, часто струей, а при измерении манометрической трубкой в положении больного лежа намного превышает верхнюю границу нормы – 200 мм вод. ст. Учитывают прозрачность и цвет ликвора. При серозных менингитах жидкость прозрачна или слегка опалесцирует, при гнойных – мутная. Лабораторное исследование ликвора показывает увеличение количества клеток (плеоцитоз), изменение их соотношения (при гнойных менингитах, как правило, преобладают нейтрофилы, при серозных – лимфоциты) и нередко увеличение количества белка.

В норме цереброспинальная жидкость прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст., лимфоцитов 3 – 5×109 в 1 л., 0,23–0,33 г/л белка, хлоридов 120 –130 м моль/л, сахара от 0,42 до 0,60 г/л.

Количество форменных элементов в цереброспинальной жидкости больных менингитами колеблется в широких пределах: от сотен до многих тысяч в 109 /л. Плеоцитоз и его характер (клеточный состав) отражают остроту воспалительного процесса в оболочках, а в дальнейшем его динамику.

Серозные менингиты, вызванные энтеровирусами Коксаки и ECHO

Эти инфекционные заболевания нервной системы, характеризующиеся острым развитием гипертензионно-гидроцефального и менее выраженного менингеального синдрома, имеют обычно благоприятное течение.

Эпидемиология. Основным резервуаром энтеровирусов являются больные с клинически выраженными или латентными формами заболевания, а также здоровые вирусоносители, которые очень распространены. Для лиц разного возраста характерны различные проявления энтеровирусной инфекции. Так, для новорожденных наиболее типичны энцефаломиокардиты, у детей первых месяцев жизни чаще развиваются энтеровирусные диареи, у детей 1–3 лет – паралитические формы, у дошкольников и младших школьников – серозные менингиты. Возбудитель передается воздушно–капельным или фекально–оральным механизмом (заболевание может передаваться с инфицированной водой и пищей; определенную роль в эпидемическом процессе играют домашние животные, мухи). Возможны спорадические заболевания и эпидемические вспышки.

Полагают, что во время эпидемий ведущую роль играет капельный путь передачи, при спорадических – фекально–оральный.

Энтеровирусным менингитам присущ ряд эпидемиологических особенностей: летне–осенняя сезонность, высокая контагиозность и массовость заболеваний, преимущественно поражение детей дошкольного и школьного возраста.

У взрослых энтеровирусная инфекция чаще протекает по типу «малой болезни», эпидемической миалгии.

Клиника. Для энтеровирусньх менингитов характерно острое начало заболевания – температура внезапно поднимается до высоких цифр –38° –39°С, реже не превышает уровня субфебрильной; в 8–25% случаев температурная кривая может быть двухволновой. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Боль локализуется в лобно-височных, реже – в затылочных областях. Избыточное количество СМЖ вызывает раздражение ядер блуждающих нервов и рвотного центра, в результате чего возникают рвотные, иногда многократные, так называемые «мозговые» рвоты – рвоты «фонтаном», не связанные с приемом пищи и не приносящие больным облегчения. Описанная триада симптомов – лихорадка, головная боль и рвота – составляют основу клинической картины энтеровирусных менингитов. Собственно менингеальные симптомы как бы отступают на второй план – они могут проявляться не cpазу, а на 2–3 день, выражены обычно умеренно и кратковременны, нередко диссоциированы. В 15–30% случаев возможно полное отсутствие менингеальных симптомов, в то время как определяются четкие воспалительные изменения в СМЖ – ликвороположительные менингиты.

У детей младшего возраста заболевание иногда начинается генерализованными судорожными припадками, у более старших – сопровождается нарушением сознания, делирием. Некоторые больные сонливы, вялы, другие, напротив, возбуждены. Характерен внешний вид: гиперемия щек, бледный носогубный треугольник, сухие губы, инъецированные склеры. Язык сухой, часто обложенный; у большинства больных – гиперемия и зернистость задней стенки глотки, дужек, мягкого неба.

СМЖ при энтеровирусных менингитах всегда прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей. Давление повышено, достигает 30–40 см. вод. ст.; число клеток, преимущественно лимфоцитов, увеличено до 100–500×10 /л. следует иметь в виду, что в первые дни болезни цитоз может быть смешанным или нейтрофильным, но со 2–3 дня обычно сменяется лимфоцитарным. Содержание белка нормальное, иногда повышенное, но чаще сниженное – «разведенный» белок; уровень сахара и хлоридов не изменен.

Лихорадочный период обычно длится 2–3 дня, реже – до 6 дней, уже через 2–3 дня прекращаются рвоты и уменьшается головная боль. Менингеальные симптомы сохраняются до 7–10 дней, санация СМЖ наступает на 2–3 неделе и лишь в редких случаях позже, в отдельных случаях возможны рецидивы энтеровирусных менингитов.

Диагностика. Диагностика энтеровирусной природы серозного менингита возможна лишь при сопоставлении клинико-эпидемиологическнх данных с результатами вирусо-серологического обследования. Необходимо детально уточнить эпидемическую ситуацию, учесть время года, возраст заболевшего, возникновение в летнее-осенний период в детском учреждении повторных заболеваний с подобной картиной сразу же должно наводить на мысль об их энтеровирусной природе.

Решающее значение в диагностике играет серологическое исследование: РН, РСК. Разработаны методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции, позволяющие определить в исследуемых материалах (смывы из зева, суспензия фекалий, СМЖ) вирусы Коксаки и ECHO. Существенное значение для диагностики имеет обнаружение вирусной РНК методом полимеразной цепной реакции.

Серозный менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита.

Эпидемический паротит является общей вирусной инфекцией, преимущественно поражающей железистую ткань и нервную систему.

Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, занимает по частоте одно из первых мест среди острых вирусных серозных менингитов. Основным источником заражения является больной эпидемическим паротитом. Возбудитель передается воздушно–капельным путем. Имеется определенная сезонность заболевания с максимальным подъемом в зимнее-весеннем периоде. Среди заболевших больше детей дошкольного и младшего школьного возраста. Мальчики заболевают примерно в 2 раза чаще девочек.

Характерной особенностью паротитного вируса является аденонейротропизм, что четко проявляется в клинической картине заболевания.

Инкубационный период паротитной инфекции длится до 21 дня, чаще заболевание начинается на 12–18 день контакта.

Клиника. Серозный менингит у большинства больных (71%) возникает на 3–6 день припухания слюнных желез, однако может возникнуть и в более отдаленные сроки (до 30-го дня).

У 20% детей менингит возникает одновременно с припуханием слюнных желез, у 5% – на 3–5 день предшествует их припуханию. У 4% больных паротитный менингит протекает без клинически определенных симптомов воспаления слюнных желез.

Существенных различий в течении паротитного менингита, возникшего в различные сроки, нет. Во всех указанных вариантах менингит может протекать в тяжелой форме, среднетяжелой, легкой и клинически ассимптомной формах.

Заболевание начинается с подъема температуры до высоких цифр (38° и выше), появления сильной головной боли, преимущественно лобно-височной локализации, болезненности при движении глазных яблок, повторной чаше многократной рвоты. Менингеальные симптомы появляются в первый день заболевания и обычно бывают средней выраженности. Часто наблюдается диссоциация менингеального синдрома – при наличии четкой ригидности затылочных мышц и положительном верхнем симптоме Брудзинского, симптомы Керинга и нижний Брудзинского выражены слабо или отсутствуют. В остром периоде заболевания часты симптомы вегетативных нарушений – легко появляющиеся на теле и лице красные пятна, повышенная потливость, усиление красного дермографизма, легкая лабильность пульса и др.

У детей младшего возраста в первые 2 дня менингита на высоте температуры могут возникнуть генерализованные судороги, потеря сознания, значительная адинамия или возбуждение. У большинства старших детей иногда появляется делириозный синдром с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением. Эти симптомы возникают особенно легко у детей, имевших в преморбидном периоде дефекты ЦНС, с аллергической настроенностью и извращенной предшествующими инфекциями реактивностью.

Тяжесть клинического течения менингита определяется в основном величиной ВЧД, которое повышается до 20–25 см. вод. ст. Спинномозговая пункция с медленным выпусканием 5–8 мл СМЖ всегда ведет к быстрому улучшению самочувствия больных, уменьшению интенсивности головной боли, урежению рвоты.

Содержание белка в СМЖ у большинства больных нормальное или повышенное (0,3–0,6 г/л).

Цитоз составляет 100– 500 ×109 /л, но может достигнуть и 20000 × 109 /л. СМЖ при высоком цитозе становится опалесцирующей или мутной. Цитоз чаще имеет лимфоцитарный характер. У части больных в первые 2 дня болезни может быть примесь нейтрофильных клеток, которые в последующие дни быстро сменяются лимфоцитарными.

Содержание сахара в СМЖ нормальное. Содержание ионов натрия у большинства повышается, калия – снижается.

Острый период паротитного менингита продолжается 5–7 дней. Менингеальные симптомы убивают и перестают определяться к 7–10 дню болезни. Нормализация СМЖ несколько отстает от клинического выздоровления и наблюдается к 14 дню. По мере выздоровления в СМЖ увеличивается количество малых и средних лимфоцитов, которые обладают повышенной стойкостью к цитолизу. Небольшой остаточный цитоз, состоящий в основном из этих клеточных форм (100 ×109 /л) следует рассматривать как результат повышения осмотической стойкости клеток к цитолизу, а как показатель продолжения воспалительного процесса.

Диагностика. При установлении диагноза серозного менингита и других форм поражения нервной системы (менингоэнцефалит, изолированные невриты отдельных черепных нервов, полирадикулоневрит) паротитной этиологии необходим учет всех синдромов характерных для паротитной инфекции. Заболевание может протекать с воспалением слюнных желез, поджелудочной железы; частым проявлением паротитной инфекции. Заболевание может протекать с воспалением слюнных желез, поджелудочной железы; частым проявлением паротитной инфекции является орхит. Поражения других железистых органов встречаются значительно реже, описаны оофорит, простатит, мастит, тиреоидит, дакриоаденит.

При этиологической диагностике менингита важен учет эпидемиологической обстановки, наличие контактов с заболевшими, характер распространения инфекции, ее сезонность, возраст больного. Однако эти показатели теряют свою значимость при спорадических заболеваниях. В этих случаях основное значение имеет вирусологическое и серологическое обследование.

Вирус может быть выделен из слюны, крови, спинномозговой жидкости в последние дни инкубации и первые 3–4 дня болезни. Из серологических реакций используют РСК, РТГА в парных сыворотках. С первых дней болезни в сыворотке крови методами ИФА и непрямой иммунофлуоресценции могут быть обнаружены антитела класса IgM к вирусу паротита.

Лимфоцитарный хориоменингит

Лимфоцитарный хориоменингит или острый асептический, серозный, доброкачественный менингит, болезнь Армстронга, является одной из наиболее ярко выраженных форм клинического течения зоонозной генерализованной вирусной инфекции человека. Возникающие у человека заболевания протекают не только с симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС в форме серозного менингита или менингоэнцефалита, но и в виде общеинфекционного процесса с клиническими явлениями гриппа, пневмонии, миокардита, паротита, отита, орхита, а также в субклинической или инаппарантной форме.

Вирус вызывает заболевание у человека и многих животных (белые мыши, морские свинки, домовые мыши, крысы, обезьяны). Бессимптомные формы инфекции наблюдаются у собак, кроликов, цыплят, новорожденных мышей.

Эпидемиология. Наиболее частым источником заражения человека являются домовые серые мыши. Однако заражение может произойти и от других домашних и диких животных. Существуют и природные очаги лимфоцитарного хориоменингита, в которых резервуаром вируса могут быть лесные мыши и полевки. Инфекционный процесс у животных протекает в скрытой, латентной форме, а возбудитель в них сохраняется до 291 суток и дольше. Из организма животных вирус выделяется во внешнюю среду с испражнениями, мочой, носовой слизью и с семенной жидкостью. Заражение человека происходит при попадании возбудителя с воздухом и пылью на слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта, при заражении продуктов питания. Внедрение вируса осуществляется при укусах, через царапины и другие нарушения целостности кожных покровов.

Заболевание чаще возникает зимой и ранней весной. Однако строгой сезонности не наблюдается. Страдают преимущественно взрослые люди и дети старшего возраста.

Клиника. Острая фаза заболевания может протекать с клинической картиной гриппа, миокардита, пневмонии, паротита, орхита, менингита, менингоэнцефалита, миелита.

Заболевание обычно начинается остро, без продромальных явлений. Температура тела повышается до высоких цифр, развивается общеинфекционный процесс, проявляющийся головной болью, слабостью, разбитостью. В случаях, сопровождающихся избирательным поражением вещества головного мозга и его оболочек, менингеальный синдром выражен с первого дня болезни иявляется доминирующим во всей клинической картине болезни. Больные жалуются на упорную и интенсивную головную боль, тошноту. Постоянным симптомом является повторная рвота. Температура держится на высоких цифрах с первого дня болезни до 8–14 дня, а затем снижается до нормальной. В дальнейшем часто наблюдается субфебрилитет в течение 5–7 дней, в редких случаях – дольше.

Менингеальный синдром проявляется ригидностью мышц затылка различной выраженности, положительными симптомами Брудзинского и Кернига. У части больных выявляются общемозговые симптомы в виде дрожания рук, нестойкие очаговые поражения черепных нервов (чаще отводящего и глазодвигательного нервов), реже – гемипарезы, а также в 20 –50% случаев – стушеванность сосков зрительного нерва, расширением вен глазного дна. Случаи тяжелого течения нередко сопровождаются затемнением сознания, бредом и значительными функциональными нарушениями сердечно–­сосудистой системы. При возникновении подобной клинической картины заболевания возможны смертельные исходы в результате развития инфекционно-токсического шока. Спинномозговая пункция выявляет гипертензию, достигаюшую 30–40 см вод.ст., как правило, после пункции отмечается субъективное улучшение состояния больных. СМЖ обычно прозрачная, вытекает струей или частыми каплями. При лабораторном исследовании – нормальное или повышенное содержание белка, положительные пробы Нонне-Апельта и Панди; содержание сахара и ионов хлора не изменяется; лимфоцитарный цитоз достигает 100 – 300 ×109 /л и даже 1200–1500×109/л.

В подавляющем большинстве случаев болезнь протекает остро, заканчиваясь нормализацией температуры тела, исчезновением головной боли и постепенным угасанием оболочечных симптомов, а также нормализацией СМЖ. Общемозговые симптомы снижаются в своей выраженности, но сохраняются до 2–3 недель и дольше. В периоде ранней реконвалесценции у больных нередко возникают приступы сильных головных болей.

Диагностика. Клинический диагноз основывается на данных анамнеза болезни, наличия высокой температуры тела, выраженной головной боли, повторной рвоты, оболочечных симптомов, результатов спинномозговой пункции. Большое значение в установлении предварительного диагноза придается правильно собранному эпидемиологическому анамнезу, указанию на наличие в жилье больного домовых мышей и других мышевидных грызунов, хомяков, собак, кошек. Диагноз заболевания подтверждается также постановкой серологических реакций (РСК, РН). Для выделения вируса ЛХМ из СМЖ и крови материал следует забирать в первые дни болезни.

Герпетический менингит

Вирус простого герпеса наряду с поражением кожных покровов и слизистых оболочек может вызвать менингит или менингоэнцефалит, нередко с неблагоприятным исходом.

Менингеальные симптомы появляются рано, выявляется умеренный лимфоцитарный цитоз (обычно 300–500 клеток в 1 мкл); количество белка увеличивается до 1,0 г/л. Нормализация СМЖ отстает от клинических симптомов менингита на 2–3 недели. Как правило, выявляются рассеянные энцефалитические симптомы (анизокория; парез конвергенции; центральные парезы VII–IV пар черепных нервов – лицевого, языкоглоточного, блуждающего, анизорефлексия), обусловленные отеком мозговой ткани. Таким образом, общеинфекционные и неврологические проявления герпетического менингита трудно отличить от таковых при асептическом менингите другой этиологии. Можно лишь отметить несколько большую выраженность признаков раздражения мозговых оболочек при менингитах паротитной и энтеровирусной этиологии, а также лимфоцитарном хориоменингите. Одним, но отнюдь не патогномоничным признакам герпетического менингита можно считать одновременную герпетическую инфекцию других органов. Основной диагностики в данном случае является обнаружение ВПГ в СМЖ больных, полученной в начальном периоде заболевания.

К группе серозных бактериальных менингитов относятся туберкулезный, бруцеллезный, лептоспирозный, листериозный, сифилитический, и ряд других, более редко встречающихся этиологических форм.

В связи с необходимостью безотлагательного начала специфической противотуберкулезной терапии и немедленной госпитализация больных в соответствующий стационар первичный дифференциальный диагноз, с туберкулезным менингитом всегда особенно ответственен.

Диагноз ставится на основании туберкулезного анамнеза, наличия других проявлений туберкулеза (чаще милиарного).

Туберкулезный менингит

Характерно постепенное начало болезни с преимущественным развитием общетоксического синдрома при более позднем присоединении менингеальных симптомов, в начальном периоде менингеальный синдром диссоциирован, в дальнейшем, в отличие от серозного менингита, нарастает, нередко трансформируется в менингоэнцефалический с выявлением характерной неврологической симптоматики (парезы глазодвигательных мышц, симптом Лассега и др.). Характерны нарастающие головные боли, нередко вегетативные расстройства (красные пятна на шее, грудной клетке, красный дермографизм). Закономерны изменения крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) при развитии милиарной диссеминации туберкулеза.

Решающим является исследование цереброспинальной жидкости, обнаруживают умеренное повышение ликворного давления. СМЖ прозрачная или слегка опалесцирующая. Белок повышается от незначительных до очень высоких цифр. Глобулиновые реакции при туберкулезном менингите резко положительные. Цитоз смешанного характера редко превышает 200 – 300 ×109 /л. Содержание сахара и хлоридов значительно снижается.

Бруцеллезный менингит

Обычно встречается у лиц, контактировавших с больными бруцеллезом животными. Клинические проявления бруцеллезного менингита варьируют в зависимости от формы бруцеллеза. Острый бруцеллезный менингит манифестирует головными болями, повторной рвотой, повышением температуры, ознобом, проливным потом, выраженной слабостью и отчетливыми оболочечными симптомами. Температура тела носит ремиттирующий, ундулирующий или волнообразный характер и по завершении острого периода может длительно удерживаться на субфебрильных цифрах. Ликворное давление повышено, жидкость содержит лимфоциты 150–200 ×109 /л и 0,6–1 г/л белка. Серологические реакции Райта и Хеддльсона в ликворе часто бывают положительными.

При хронической форме бруцеллеза менингит отличается вялым
течением и слабо выраженными оболочечными симптомами. Для диагностики имеют значение общие симптомы бруцеллеза, в том числе увеличение печени и селезенки, артралгии, бурситы, миозиты, тендовагиниты, увеличение лимфатических узлов, а также частые признаки поражения периферической нервной системы, обычно типа множественного поражения отдельных нервов (мультиневриты). Среди лабораторных методов диагностики применяют серологические реакции Райта и Хеддльсона, РСК и РПГА, кожно-аллергическую пробу Бюрне и выделение возбудителя из крови и ликвора.

Лептоспирозный менингит

Менингеальный синдром при лептоспирозе отмечается у 10– 15% больных. Выраженность его достигает пика на 2–5-й день болезни, однако он может проявляться и в более поздние сроки. Состояние больных при развитии лептоспирозного менингита чаще тяжелое: отмечается резкая головная боль, рвота. Симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц выражены умеренно, отмечаются боли в глазных яблоках, светобоязнь, возбуждение. Цереброспинальная жидкость чаще прозрачная или опалесцирующая, у отдельных больных – гнойная. При исследовании ликвора выявляется плеоцитоз в пределах 100–2000×10 /л клеток смешанного лимфоцитарно-нейтрофильного состава. Количество белка умеренно повышено. В ликворе можно обнаружить лептоспиры. Для диагностики имеет значение эпидемиологический анамнез, клинические признаки, лабораторные данные (микроскопические, биологические и серологические методы исследования).

Листериозный менингит.

Одна из клинических форм типичной зоонозной инфекции – листериоза. Нервная форма наблюдается у 5–10% больных и сопровождается менингеальными, менингоэнцефалическиими явлениями. При этой форме, наряду с интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, выражены ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, повышенные рефлексы, парестезия и гипертензия. В части случаев преобладает симптоматика очаговых поражений черепно-мозговых нервов: птоз, анизокория, страбизм, патологические рефлексы, иногда параличи и психические расстройства. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, отмечается увеличение белка и цитоз смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) характера.

В этиологической диагностике используются исследование крови и ликвора с помощью метода люминесцентной микроскопии, посевы инфицированных биоматериалов на питательные среды, а также серологические методы. Диагноз листериоза ставят на основании клинических данных подтвержденных лабораторно. Лабораторная диагностика листериоза включает бактериологические, биологические и серологические методы исследования.

Сифилитические менингиты

Чаще всего возникают во вторичной стадия сифилиса, реже – в первичном и третичном периодах. Для вторичного периода сифилиса характерно развитие ранних сифилитических менингитов. Заболевание начинается постепенно. Появляются резкие головные боли, головокружения, раздражительность, слабость, бессонница, неврозоподобные жалобы. Очаговая неврологическая симптоматика скудная; непостоянны и очень слабо выражены оболочечные симптомы. Решающее значение в диагностике имеет исследование ликвора. Он прозрачен, бесцветен, давление слегка повышено. При микроскопии – лимфоцитарный плеоцитоз; количество белка нормально или несколько повышено. Реакции Вассермана, Кана и Закса–Витебского в ликворе положительны.

В третичном периоде клиника более разнообразна – могут наблюдаться сифилитический базилярный и конвекситальный менингиты, менингомиелит, цереброспинальный сифилис, солитарные гуммы головного или спинного мозга. В третичном периоде наиболее часто встречаются базилирный гуммозный менингит.

Заболевание развивается при нормальной или субфебрильной температуре тела, характеризуется сильными головными болями, нарастающими в ночное время, и поражением III, IV, VI черепно–мозговых нервов. Патогномоничен для нейролюиса симптом Аргайла–Робертсона: отсутствие реакции на аккомодацию и конвергенцию. Менингеальные симптомы слабо выражены или отсутствуют. В ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз до 150–1500×109 /л, увеличение содержания белка до 1–2 г/л.

В распознавании сифилитических менингитов редко помогают анамнестические сведения. Подозрение относительно сифилитической этиологии возникает на основании развития менингеального синдрома с ранним поражением черепных нервов и зрачковыми расстройствами. Диагноз подтверждается положительными серологическими реакциями в крови и ликворе, включая реакции иммунофлюоресценции и реакцию иммобилизации бледной трепонемы, а также исследование ликвора с применением коллоидных растворов (реакции Ланге, Такаба –Ада и др.).

В литературе есть сведения об асептическом медикаментозном менингите, в основе поражения которого лежат два фактора – предрасположенность к менингеальным реакциям и аутоиммунный.

Из средств с антибактериальной активностью самые опасные в плане асептического менингита агенты – триметоприм/сульфаметоксазол и сульфаметизол/триосульфилфорте. В этом же списке пенициллин, феназопиридина гидрохлорид и с недавних пор – ципрофлоксацин. Вторая опасная в отношении асептического менингита группа препаратов представлена нестероидными противовоспалительными средствами. Чаще других называют ибупрофен (особенно при системной красной волчанке). В специальной литературе можно найти указания на причастность к асептическому менингиту также напроксена, сулиндака, толметина натрия. Третья группа опасных агентов – смешанная: здесь и противоэпилептический карбамазепин, и иммунодепрессор азатиоприн, и даже иммуноглобулин для внутривенных вливаний. Диагноз асептического менингита нуждается в жестком исключении инфекционной причины. Лечение состоит в приостановке лекарственной терапии.