ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Заболеваемость лимфогранулематозом в России и РБ составляет 3–3,3 случая на 100000, в США 1–1,2 на 100000. За последние 10 лет частота данной патологии возросла в 1,7 раза в группе первого возрастного пика (30 – 34 года). Пятилетняя выживаемость больных ЛГМ в РБ составляет 59 %, 10летняя – 49 %.

ДИАГНОСТИКА

Периферические лимфатические узлы определяются при пальпации, выполняется их пункция и биопсия. При биопсии лимфоузла необходимо иссекать последний целиком вместе с неповрежденной капсулой и окружающей его клетчаткой, что позволяет установить гистологический вариант лимфогранулематоза.

Лимфогистиоцитарный вариант характеризуется выраженной пролиферацией лимфоидных элементов и гистиоцитов, клетки Березовского-Штернберга встречаются редко.

Нодулярно-склеротический вариант отличается появлением грубоволокнистых прослоек коллагеновой ткани, разделяющих лимфатический узел на отдельные участки, типичны клетки Березовского-Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты.

Смешанно-клеточный вариант характеризуется пестрым клеточным составом с большим количеством клеток Березовского-Штернберга и отдельными очагами некроза.

Лимфоидное истощение (син.: ретикулярный вариант) характеризуется беспорядочным развитием соединительной ткани и резким уменьшением общего числа клеток, в первую очередь лимфоцитов, наблюдается пролиферация клеток Березовского-Штернберга и атипичных гистиоцитов.

Рентгенологическое исследование. Используется ренгенография в прямой и боковой проекциях, а также томография для определения увеличенных лимфоузлов средостения, очагов поражения в легких и специфических плевритов. Вначале поражаются лимфоузлы с одной стороны, что проявляется односторонним расширением тени средостения, обычно в верхних отделах, с четкими полициклическими контурами. В последующем процесс распространяется на противоположную сторону и расширение средостения становится двусторонним асимметричным. При небольших размерах лимфоузлов тень их удается обнаружить только на томограмме.

Поражение легких на рентгенограмме имеет вид различных по величине округлых очаговых теней однородной структуры или линейных тяжей, идущих от увеличенных лимфатических узлов средостения к периферии легкого.

Ультразвуковое исследование используется для оценки состояния печени, селезенки, забрюшинных и периферических лимфоузлов и проведения их пункции.

Рентгеновская компьютерная томография. Высокоинформативный метод исследования, позволяющий выявить поражение паренхиматозных органов и лимфоузлов различных локализаций.

Лимфография (прямая контрастная и непрямая радиоизотопная) позволяет определить поражение забрюшинных лимфоузлов. Пораженные лимфоузлы увеличены в размерах, имеют неровные контуры, полностью или на отдельных участках не накапливают контраста или структура становится с участками снижения или полного отсутствия активности. В настоящее время данный метод используется редко.

Диагностическая лапаротомия показана только при IА стадии заболевания, т к. в этом случае показана лучевая терапия по радикальной программе. Проводится спленэктомия, ревизия забрюшинных, брыжеечных и подвздошных лимфатических узлов, печени (с краевой биопсией), органов желудочно-кишечного тракта и малого таза. Молодым женщинам выполняется овариопексия или транспозиция яичников с расположением их в зонах, не входящих в поля, облучаемые по радикальной программе.

При высоких цифрах хотя бы двух из этих пяти показателей к стадии добавляют индекс б. Отсутствие симптомов интоксикации и нормальные цифры показателей биологической активности обозначаются индексами А и а.

Стадирование.

В настоящее время применяется классификация ЛГМ по системе Ann Arbor (1971). Клиническая классификация по стадиям (cS) основывается на данных клинического исследования больного и результатах методов лучевой диагностики, патогистологическая (pS) – на результатах гистологического исследования селезенки и лимфатических узлов.

К лимфатическим структурам относятся лимфатические узлы, Вальдейерово кольцо, селезенка, аппендикс, вилочковая железа, Пейеровы бляшки. Поражение других структур расценивается как экстралимфатическое (обозначается символом Е).

Стадия I Поражение одной лимфатической зоны или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани
Стадия II Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы.Примечание. Количество пораженных лимфатических областей может указываться следующим образом (например, II 5).
Стадия III Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани, или с поражением селезенки, или с поражением того и другого.
Стадия IV Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов, или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.Примечание. Причина отнесения больного к IV стадии дополнительно обозначается определенным буквенным символом, соответствующим пораженному органу или ткани.

Биопсия костного мозга должна проводиться из клинически и рентгенологически непораженного участка кости.

Клиническая оценка поражения печени предусматривает либо увеличение размеров печени и хотя бы нарушение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и изменение двух различных функциональных печеночных тестов, либо изменения печени, выявленные методами визуализации и изменение одного функционального теста.

Клинически поражение селезенки устанавливается по подтвержденному методами визуализации увеличению селезенки (обозначается символом S).

Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого в сочетании с гомолатеральной лимфаденопатией, либо односторонний плевральный выпот с /или без вовлечения в процесс легкого, но с прикорневой лимфаденопатией, расценивается как локализованное экстралимфатическое распространение болезни.

Поражение печени всегда расценивается как диффузное экстралимфатическое распространение болезни.

Прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается симптомами интоксикации (наличие их обозначается индексом В).

  • 1. Необъяснимая потеря массы тела более чем на 10 % за 6 месяцев;
  • 2. Профузные ночные поты;
  • 3. Необъяснимые подъемы температуры тела выше 380 С.

Наличие любого из этих симптомов служит основанием для установления индекса В соответствующей стадии.

Биологическую активность лимфогранулематоза (индексы а и б) определяют по прогностическим критериям, основываясь на оценке лабораторных данных. Неблагоприятными признаками считаются:

  1. Повышение СОЭ более 30 мм/час.
  2. Концентрация гаптоглобина более 1,5 г/л.
  3. Альфа-2-глобулина выше 10 г/л.
  4. церулоплазмина – более 185 мг/л.
  5. Фибриногена – более 4 г/л.

В классификации может быть использовано обозначение пораженных органов символами:

Легкое PUL или L Костный мозг MAR или M
Кости OSS или O Плевра PLE или P
Печень HEP или H Брюшина PER
Головной мозг BRA Надпочечник ADR
Лимфатические узлы LYM или N Кожа SKI или D
Другие ОТН

Лучевое лечение по радикальной программе показана при IА стадии ЛГМ. Проводится облучение не только увеличенных лимфатических узлов, но и смежных лимфатических зон. Суммарная доза на очаги поражения составляет 40–50 Гр, на смежные группы лимфоузлов – 35–40 Гр.

Лечение лимфогранулематоза

Химиотерапия как основной метод лечения применяется при III–IV стадиях лимфогранулематоза.

Комплексное лечение заключается в применении облучения и химиотерапевтического лечения. Хирургическое удаление пораженных лимфатических узлов как самостоятельный метод лечения патогенетически необосновано. Спленэктомия является составным элементом в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при лимфогранулематозе I–II стадий.

При любой распространенности процесса в случаях отсутствия эффекта после 2 курсов индукционной полихимиотерапии необходимо решать вопрос о высокодозной химиотерапии.

НЕКОТОРЫЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

Паранеопластическийсиндром Тип опухоли Эктопический гормон
Гипокалиемический алкалозМиопатия Мелкоклеточный рак легкогоТимомаОстровковая аденома поджелудочной железы АКТГАКТГ-подобные пептиды
Синдром задержки водыГипонатриемия и гипернатрийурияПсихические нарушения Мелкоклеточный рак легкогоКарциноидРак поджелудочной железы Аргинин-вазопрессин
Гиперкальциемия Плоскоклеточный рак легкогоГепатомаРак почки Паратгормон
ГинекомастияПреждевременное половое созревание Крупноклеточный рак легкогоРак поджелудочной железыРак желудкаРак печениРак почки Хорионический гонадотропин, ЛГ, ФСГ (очень редко)
Гипертрофическая остеоартропатия Рак легкогоКарциноид СТГ
Галакторея Рак почкиРак легкогоКарциноидФеохромоцитома Пролактин
Гипогликемия ГепатомаМезенхимальные опухолиРак надпочечников СоматомединИнсулиноподобные пептиды
Водная диареяГипокалиемический алкалоз Рак легкогоРак поджелудочной железыГанглионейробластомаФеохромоцитомаМедуллярный рак щитовидной железы Вазоактивный интестинальный пептид
Сахарный диабетКожная эритемаСтоматит Рак почки Глюкагон
Эритроцитоз Рак тела маткиРак надпочечниковРак яичниковГепатомаРак почки Эритропоэтин
Гиперкальциемия Рак молочной железыРак щитовидной железыРак почкиРак яичка Са2+-мобилизующий стерол, простагландины