ЛИКВОР И ЛИКВОРООБРАЩЕНИЕ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Ликвор является внутренней средой мозга. Различные варианты нарушения ликворообращения весьма часто встречаются при заболеваниях мозга. Менингеальный синдром является основой диагностики таких экстренных неврологических заболеваний как менингиты и субарахноидальные кровоизлияния. Знание показаний и противопоказаний к проведению, техники выполнения и осложнений люмбальной пункции является непременным условием подготовки врача-невролога. Патология вегетативной нервной системы очень широко распространена в популяции, синдром вегетативной дистонии наблюдается у больных неврозами и другими пограничными заболеваниями, часто встречается у больных с соматической патологией.

Основные учебные вопросы (план занятия).

  1. Особенности топографии оболочек головного и спинного мозга.
  2. Субдуральное, подпаутинное пространства, синусы твердой мозговой оболочки. Строение гематоэнцефалического барьера.
  3. Секреция, циркуляция и резорбция спинномозговой жидкости.
  4. Характеристики спинномозговой жидкости в норме.
  5. Менингеальный синдром. Менингизм.
  6. Синдром внутричерепной гипертензии.
  7. Особенности строения вегетативной нервной системы.
  8. Особенности вегетативной иннервации глаза. Синдром Горнера.
  9. Особенности иннервации тазовых органов.
  10. Синдромы поражения вегетативной нервной системы.

Реферат занятия.

Оболочки мозга. Ликвор. Ликворообращение.

Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, который покрывает мозг, и состоят из трех листков: твердой, паутинной и мягкой.

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наружный плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиброзную пластину. В полости черепа оба листка прилегают друг к другу (в месте их расхождения образуются синусы), в позвоночном же канале между ними имеется рыхлая жировая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное пространство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твёрдой мозговой оболочки и тяжами соединена с мягкой. Паутинная оболочка покрывает ткань мозга, но в борозды не погружается.

Мягкая мозговая оболочка плотно покрывает и срастается с поверхностью мозга, следуя за его рельефом. Пространство между паутинной и мягкой оболочкой называется субарахноидальным или подпаутиным и заполнено ликвором. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется, образуя полости, заполненные ликвором – цистерны.

Спинномозговая жидкость находится также внутри головного и спинного мозга, заполняя желудочковую систему. Ликвор синтезируется сосудистыми сплетениями боковых желудочков мозга, непрерывно, в количестве 600 мл в сутки. Объём же ликворных пространств – 120–150 мл, т. е. в сутки осуществляется 4–5-кратное его обновление. Из боковых желудочков через отверстие Монро ликвор попадает в 3й желудочек, а из него через Сильвиев водопровод – в 4 желудочек. Затем – через отверстия Люшка и Мажанди в субарахноидальное пространство, где он всасывается через систему пахионовых грануляций в венозные синусы.

Функции ликвора:

ü       механическая защита (“гидравлическая подушка”);

ü       поддержание онкотического и осмотического давления мозга;

ü       бактерицидное действие;

ü       регуляция кровообращения в полости черепа;

ü       выведение некоторых продуктов метаболизма.

Менингеальный синдром.

При менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, реже – при гематомах, опухолях и интоксикациях развивается клиническая картина, называемая менингеальным синдромом. Для него характерны:

ü       общемозговые симптомы: головная боль, рвота, возможны нарушения сознания и некоторые психические расстройства;

ü       оболочечные симптомы: общая гиперестезия, реактивные болевые феномены (болезненность при перкуссии черепа, скуловой дуги, при надавливании на глазные яблоки), мышечно-тонические (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа).

Менингеальный синдром является показанием для люмбальной пункции, и при отсутствии изменений в ликворе является проявлением менингизма.

Вегетативная нервная система. (ВНС).

ВНС регулирует работу внутренних органов, эндо- и экзокринных желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и, отчасти, скелетной мускулатуры, а также трофику тканей. Она также обеспечивает гомеостаз на тканевом, органном и системном уровнях.

ВНС подразделяется на центральный и периферический отделы. Центральный отдел – это совокупность вегетативных нейронов и их аксонов, локализованных в головном и спинном мозге. К периферическому относятся пограничный симпатический ствол, вне- и внутриорганные узлы и сплетения, вегетативные волокна в составе черепных и спинальных нервов.

Выделяют надсегментарный и сегментарный отделы ВНС. Надсегментарный отдел – это гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс, осуществляющий эрго- или трофотропное влияние на организм. В сегментарном отделе различают симпатическую и парасимпатическую части. К первой относят нейроны боковых рогов спинного мозга от уровня С8 до L2, превертебральные симпатические узлы и их аксоны в составе вегетативных сплетений и периферических нервов. Парасимпатическая часть включает вегетативные ядра ствола мозга, нейроны боковых рогов спинного мозга на уровне S2–S5 сегментов, экстра- и интрамуральные ганглии.

Вегетативная иннервация глаза.

Парасимпатическая иннервация глаза осуществляется из ядер Перлиа и Якубовича, их волокна в составе глазодвигательного нерва выходят из полости черепа и в глазнице переключаются на второй нейрон в цилиарном ганглии. Нейроны ядра Перлиа иннервируют цилиарную мышцу, осуществляющую аккомодацию. Нейроны ядра Якубовича иннервируют мышцу, суживающую зрачок, осуществляющую фотореакцию.

Симпатическая иннервация глаза осуществляется нейронами боковых рогов спинного мозга лежащих на уровне CVIII–TI сегментов. Аксоны этих клеток в составе передних корешков выходят из позвоночного канала и в виде соединительной ветви проникают в звездчатый узел, не прерываясь, проходят через него и заканчиваются на клетках верхнего шейного симпатического узла. Постганглионарные волокна оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой попадают в полость черепа, а затем по глазной артерии достигают глазницы, где иннервируют следующие образования:

ü       m. dilatator pupillae, которая расширяет зрачок;

ü       m. tarsalis superior, которая изменяет угол наклона хряща верхнего века и таким образом расширяет глазную щель;

ü       орбитальную мышцу (Мюллеровскую) – гладкомышечные волокна в глазнице, сокращение которых обеспечивает выстояние глазного яблока;

При выключении симпатической иннервации глаза развивается триада симптомов: полуптоз, миоз и энофтальм, получившая название синдром Клода Бернара-Горнера. Иногда синдром Горнера сопровождается гиперемией конъюнктивы и депигментацией радужки. Развитие данного синдрома связывается с поражением бокового рога спинного мозга (опухоль, кровоизлияние) в зоне сегментов CVIII–TI, звездчатого или верхне-шейного узлов (при блокаде, опухоли верхушки легкого), при повреждении стенки внутренней сонной или глазничной артерии.

При раздражении симпатических волокон возникает расширение глазной щели, экзофтальм, мидриаз (синдром Пурфюр дю Пти).