ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Этапы процесса заживления при туберкулезе

Весь процесс заживления при туберкулезе можно разделить на три этапа:

  1. 1.       Ликвидация клинических проявлений заболевания.
  2. 2.       Достижение инволюции (обратное развитие, рассасывание) раз­вившихся воспалительных изменений.
  3. 3.       Развитие репаративных процессов с формированием остаточных туберкулезных изменений при полной потере их активности.

Если первый этап заживления сравнительно непродолжителен (от нескольких дней, недель, реже до 2-3-х месяцев) и больные в дальнейшем чувствуют себя сравнительно хорошо, то второй и тре­тий этапы занимают во времени довольно продолжительный срок (от нескольких месяцев до нескольких лет). Поэтому клиническое изле­чение в большинстве случаев, как правило, констатируется не ранее 1-2 лет после начала лечения и наблюдения больного туберкулезом.

Таким образом, клиническое излечение надо понимать как стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными на протяжении дифференцированных сроков наблюдения.

Основные принципы лечения больных туберкулезом.

  • раннее начало
  • оптимальная длительность
  • эффективные режимы химиотерапии
  • комплексность
  • преемственность
  • учет особенностей макро- и микроорганизмов
  • контроль за лечением.

Методы лечения туберкулеза

1 – методы этиотропной терапии (специфической);

2 – методы патогенетической терапии;

3 – методы симптоматического лечения;

4 – методы лечения непосредственного воздействия на пораженный орган (инструментального характера).

Основные принципы химиотерапии

  1. Выбор наиболее рациональной комбинации химиопрепаратов. При применении нескольких препаратов проявляется не только сум­марный эффект, но иногда и потенцирующее их действие при совме­стном назначении, а также снижается риск появления лекарственной устойчивости. В начале количество АБП назначается не менее 3-4, а то и 5-6 препаратов. В дальнейшем лечение продолжается не менее 2 препаратами. Применение одного препарата недопустимо, так как не только мало эффективно, но быстро вырабатывается к нему лекар­ственная устойчивость.
  2. Определение оптимальных лечебных суточных доз препарата (от дозы зависит уровень бактериостатической активности препа­рата, а также сроки появления лекарственной, устойчивости и пе­реносимости).
  3. Определение наиболее адекватного пути введения препаратов (внутрь, внутримышечно, внутривенно, ректально, в аэрозолях и т.д.). От путей введения зависит клинический эффект и срок его наступления. Изменяя пути введения лекарственных средств, так­же преодолевают непереносимость препаратов при наличии сопут­ствующих заболеваний.
  4. Определение методики приема препаратов — кратность приема в течение суток и ритм приема в течение недели (1,2 или 3 раза в день; ежедневно или прерывистым (интермиттирующим) методом – через день, 4 дня прием с перерывом на 3 последующих дня, или 2 раза в неделю). От кратности и ритма приема АБП зависит эф­фективность лечения, частота побочных реакций, расход количест­ва препаратов.
  5. Пправильное определение продолжительности курса химиотерапии.
  6. Проведение химиотерапии с учетом переносимости АБП и со­путствующих заболеваний.
  7. 7.       Проведение химиотерапии с учетом чувствительности МБТ к АБП.
  8. Обеспечение строго контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, особенно на амбулаторном этапе.
Классификация противотуберкулезных препаратов
  1. 1.       Жизненно важные или необходимые (основные) препараты для лечения больных с впервые выявленным туберкулезом: изониазид, рифампицин и микобутин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.
  2. 2.       Резервные препараты для химиотерапии больных, ранее ле­чившихся, но недостаточно эффективно, особенно при наличии лекарственной устойчивости МБТ: канамицин, амикацин, этионамид и протионамид, тиоцетазон, ПАСК, ломефлоксацин (максаквин), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай), флуренизид.

Основной курс химиотерапии – длительное и непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами, рассчитанное на излечение туберкулеза.

Этапы основного курса химиотерапии
Первый этап характеризуется проведением интен­сивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения.

Назначение второго эта­па долечивания – воздействовать на оставшуюся бакте­риальную популяцию, в большинстве своем находящую­ся внутриклеточно в виде персистируюших форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.

Эффективность проводимой химиотерапии оцени­вается по нескольким параметрам: клиническим (умень­шение или исчезновение симптомов интоксикации и «грудных» жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количест­венной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).

Схемы химиотерапии

Формы и стадии заболевания

 

Режимы химиотерапии

начальная фаза

фаза

продолжения

1. Новый случай бациллярной формы туберкулеза Тяжелый случай абациллярной формы туберкулеза Тяжелый случай внелегочного туберкулеза 2HRZE2H3R3Z3E3 4HR4H3R36 НЕ
2. Продолжение бактериовыделения после лечения: рецидив; другие случаи повторного лечения (отсутствие абациллирования, лечение после перерыва) 3HR2ES(H3R3Z3E3) 5 HRE5 H3R3E3
3. Абациллярная форма туберкулеза (не тяжелая) Внелегочный туберкулез (не тяжелый)
2HRZ

2H3R3Z3

6 НЕ

 

4. Хронические формы туберкулеза легких 3 AZPEO 5 PZEO
Н – изониазид; R – рифампицин; Е – этамбутол: Z – пиразинамид: А – амикацин; Р – протионамид (этионамид); О – офлоксацин

 

Типы побочного действия противотуберкулезных препаратов

  • Аллергические реакции
  • Токсические
  • Токсико-аллергические
  • Дисбактериоз, кандидамикоз, аспергиллез.

Показания к назначению глюкокортикостероидных гормонов

 при лечении туберкулеза

  • выраженная экссудативная реакция (ИТЛ, острые вспышки ДТЛ, туберкулезный плеврит, туберкулез бронхов, полисерозит);
  • вялая динамика специфического процесса;
  • силикотуберкулез;
  • аллергические реакции на противотуберкулезные препараты;
  • сопутствующие аллергические реакции и другие заболевания в лечении которых применяется ГКС.

Патогенетическое лечение

  • глюкокортикостероидные гормоны
  • препараты иммуномоделирующего действия (туберкулин, вакцина БЦЖ, левамизол, Т-активин, тималин, индометацин, этимизол, ронолейкин, рибомунил, метилурацил)
  • антиоксиданты (тиосульфат натрия, альфа-токоферол)
  • антикининовые и прокининовые препараты (тразилол, гордокс, продектин)
  • препараты анаболического действия (инсулин, метадростенолон, нерабол, ретаболил)
  • витамины (прежде всего группы «В» – В6,  В1,, «РР», «А», «С»)