ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика артериальных гипертензий

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика артериальных гипертензий

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления – систолического свыше или равно 140 мм.рт.ст и/или диастолического до уровня свыше или равно 90 мм.рт.ст. по данным не менее чем двукратных измерений по методу Н.С. Короткова при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.

Виды артериальных гипертензий:

1)    эссенциальная, первичная;

2)    симптоматические, вторичные.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия — хрони­чески протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующее­ся стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем.

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – это повышение артериального давления, этиологически связанное с определенными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции артериального давления.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт. ст.)

(ЕОГ/ЕОК, 2003, ВОЗ, 1999).

Категории АД

Систолическое АД

Диастолическое АД

Оптимальное АД <120 <80
Нормальное АД 120–129 80–84
Высокое нормальное АД 130–139 85–89
Гипертензия 1-й степени тяжести 140–159 90–99
Гипертензия 2-й степени тяжести 160–179 100–109
Категории АД

Систолическое АД

Диастолическое АД

Гипертензия 3-й степени тяжести >180 >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 <90
Примечание. 1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории.

2. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести в зависимости от уровня систолического АД.

3. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов.

Факторы, определяющие прогноз при АГ

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые должны приниматься во внимание при оценке риска.

–        Уровни систолического и диастолического АД (АГ 1, 2 и 3-й степени тяжести).

–        Мужчины старше 55 лет.

–        Женщины старше 65 лет.

–        Курение.

–        Дислипидемия (общий ХС > 6,5 ммоль/л).

–        Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (в возрасте < 55 лет для мужчин или < 65 лет для женщин).

–        Абдоминальное ожирение (окружность талии < 102 см для мужчин или < 88 см для женщин).

–     С-реактивный белок (< 1 мг/дл).

Б. Поражение органов-мишеней.

–        Гипертрофия левого желудочка (электрокардиография, эхокардиография).

–  Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий или атеросклеротической бляшки.

–        Небольшое повышение сывороточного креатинина (115– 133 мколь/л).

–        Микроальбуминурия (30–300 мг/сут).

–        Плазменные уровни глюкозы натощак >7,0 ммоль/л.

–        Плазменные уровни глюкозы после еды >11,0 ммоль/л.

В. Ассоциированные с артериальной гипертонией клинические состояния.

–  Сосудистые заболевания головного мозга: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения.

–  Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность.

–  Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность.

–  Заболевания периферических артерий – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

–  Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва.

–  Сахарный диабет.

Риск развития осложнений

 

Факторы риска

или заболевания

АГ I степени

АГ II  степени

АГ III степени

Нет факторов риска

I   Низкий

II Умеренный

III Высокий

1-2 фактора

II Умеренный

II Умеренный

IV Очень высокий

3 и более факторов риска, поражение «органов-мишеней» или диабет

III Высокий

III Высокий

IV Очень высокий

Сопутствующие заболевания

IV Очень высокий

IV Очень высокий

IV Очень высокий

 

Причины АГ

1. Наследственная предрасположенность.

2. Факторы риска:

–  избыточное потребление поваренной соли (адекватное количество 3,5г);

–  недостаточное потребление с пищей и водой кальция и магния;

–  курение;

–  употребление алкоголя;

–  избыточная масса тела;

–  малоподвижный образ жизни;

–  низкое социальное и экономическое положение;

–  психоэмоциональные стрессовые ситуации в сочетании со складом характера (тип личности А).

Виды симптоматических артериальных гипертензий

1. Почечные:

– ренопаренхиматозная – развивается при гломерулонефрите, пиелонефрите, врожденных аномалиях и других заболеваниях почек;

–  вазоренальная – развивается при фибромускулярной дисплазии почечных артерий, неспецифическом аорто-артерите  или болезни Такаясу, атеросклерозе);

–  ренопривная – при удалении обеих почек.

2. Эндокринные – при феохромоцитоме, болезни/синдроме Иценко-Кушинга, первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна), гипертиреозе, акромегалии.

3. Гемодинамические – при коарктации аорты, атеросклерозе аорты, недостаточности аортального клапана, полной АВ-блокаде.

4. Нейрогенные или центрогенные – при органическом поражении головного мозга – опухоли, ушибы, травмы.

5. Экзогенные – прием лекарственных препаратов, продуктов, содержащих триптофан.

Поражение органов-мишеней при АГ

Поражение сердца (гипертоническое сердце).

Гипертоническое сердце — это комплекс анатомических, биохими­ческих и физиологических изменений, возникающих в миокарде в процессе течения артериальной гипертензии от начала заболевания, когда эти изменения носят клинически скрытый характер, до финаль­ной стадии, приводящей к развитию сердечной недостаточности.

Характеризуется гипертро­фией миокарда левого желудочка с последующим развитием сердечной недостаточнос­ти, нарушений сердечного ритма, атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Поражение почек – «гипертоническая нефропатия» или «гипертонический артериолосклеротический нефросклероз» («первично сморщенная почка»).

Поражение сосудов сетчатки: спазм артери­ол и артерий; кровоизлияния в сетчатку; очаги экссудации в сетчатке.

Поражение головного мозга:  острые (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака); хронические (гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия).

Клиника АГ

Жалобы:

– на ранних стадиях заболевания – общая слабость, бессонница, боли, тяжесть в голове, невозможность сосредоточиться на работе, боль в области сердца, ощущение пульсации в голове, потливость, ознобоподобный тремор, шум в ушах, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами;

– позднее – одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях.

Общий осмотр: гиперемия кожных покровов лица, видимая пульсация сосудов головы, шеи.

Верхушечный толчок: положительный, разлитой, смещен влево, усиленный, резистентный, нередко куполообразный.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца смещены влево, увеличен размер поперечника сердца, увеличен размер поперечника сосудистого пучка, аортальная конфигурация.

Аускультации сердца: ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.

Изменения глазного дна:  узкие и извилистые артерии сетчатки; расширенные вены сетчатки; крупные и мелкие кровоизлияния, экссудаты; отек сосков зрительных нервов, отек сетчатки, внезапная потеря зрения.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия

Рентгенограмма грудной клетки: удлинение и выбухание 4 дуги левого контура сердца (гипертрофия левого желудочка); аортальная конфигурация; удлинение и выбухание 1 дуги левого контура (дилятация аорты).