ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика аортальных пороков сердца

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика аортальных пороков сердца 

Номенклатура пороков аортального клапана

–  Недостаточность аортального клапана.

–  Стеноз устья аорты.

–  Аортальный порок с преобладанием стеноза устья аорты.

–  Аортальный порок с преобладанием недостаточности клапана аорты.

–  Аортальный порок без четкого преобладания недостаточности клапана аорты или стеноза устья аорты.

Недостаточность клапана аорты

Недостаточность клапана аорты – это патологическое состояние, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Этиология аортальной недостаточности

Органическая аортальная недостаточность

–         Ревматический эндокардит.

–         Инфекционный эндокардит.

–         Кальцификация клапана (дегенеративный процесс у пожилых людей).

–         Травма области сердца.

–         Врожденная аномалия.

–         Атеросклероз аорты (спорно).

–         Диффузные болезни соединительной ткани.

–         Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу).

–         Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

–         Антифосфолипидный синдром.

Относительная аортальная недостаточность

–         Дегенеративная дилятация аорты (у пожилых людей).

–         Аневризма аорты любого генеза.

–         Синдромы Марфана, Элерса – Данло.

–         Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна).

–         Сифилитический мезаортит.

–         Артериальная гипертензия.

–         Уремия.

Нарушение гемодинамики при аортальной недостаточности

1. Регургитация крови из аорты создает турбулентное движение крови в зоне клапанного дефекта, возникает протодиастолический шум. Вследствие регургитации в аорте резко падает давление. Аналогичным образом будет  меняться давление в крупных артериях. Фиксируется высокое систолическое и низкое диастолическое АД, выраженная пульсация артерий.

2. Регургитация крови в левый желудочек вызывает повышение диастолического давления и растяжение его с последующим увеличением силы сокращения левого желудочка; возникает дилятация и гипертрофия левого желудочка.

3. В дальнейшем формируется относительная недостаточность митрального клапана (митрализация порока), повышается давление в левом предсердии, а потом и в малом круге кровообращения. 

Клиника аортальной недостаточности

I. Жалобы.

  1. Сильные толчки сердца.
  2. Учащенное сердцебиение.
  3. Пульсация сосудов шеи и других периферических артерий.
  4. Головокружения, эпизоды слабости и обмороки.
  5. Боли в сердце стенокардитического типа.
  6. Одышка.

II. Осмотр.

  1. Бледность кожных покровов.
  2. Усиленная пульсация артерий (пляска каротид).
  3. Симптом Мюссе.
  4. Пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера).
  5. Систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков – признак Ландольфи.
  6. Псевдокапиллярный пульс Квинке.
  7. Энергичное сотрясение грудной клетки в зоне относительной тупости сердца.
  8. Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз в 6-7 межреберье.

III. Пальпация.

1. Резистентный куполообразный верхушечный толчок в 6 или 7 межреберьях, смещен влево.

2. Пульсация дуги аорты.

IV. Перкуссия.

1. Расширение сердечной тупости влево и вниз.

2. Аортальная конфигурация сердца.

V. Аускультация.

1. Первый тон на верхушке сердца несколько ослаблен.

2. Второй тон на аорте ослаблен или отсутствует.

3. На верхушке сердца выслушивается III тон.

4. Диастолический шум в точке Эрба-Боткина и в месте проекции аортального клапана.

5. На верхушке сердца диастолический шум  Остина-Флинта.

VI. Пульс.

Быстрый, скорый (pulsus celer), подскакивающий (pulsus saliens), короткий, высокий (pulsus altus), большой (pulsus magnus) и твердый (pulsus durus).

VII. Артериальное давление.

1. Систолической давление повышено (до 160 – 180 мм рт.ст.).

2. Диастолическое давление ниже 50 мм.рт.ст.

3. Пульсовое давление составляет 80-100 мм.рт.ст. (30-50 мм.рт.ст. в норме).

VIII. Рентгенологическое исследование.

1. Резкое увеличение левого желудочка.

2. Тень аорты диффузно расширена.

IX. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиографические признаки аортальной недостаточности

–         Вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы.

–         Изменения аортального клапана.

–         Дилятация левого желудочка и гиперкинез его стенок.

Диагностические критерии аортальной недостаточности

1. Прямые (клапанные) признаки:

–         диастолический шум;

–         ослабление или исчезновение II тона.

2. Косвенные (левожелудочковые) признаки:

–        усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево;

–        расширение относительной тупости сердца влево;

–        увеличение левого желудочка, выявляемое рентгенографически и эхокардиографически;

–        признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

3. Косвенные признаки, обусловленные снижением диастолического давления в аорте:

–  низкое диастолическое давление;

–  боли в области сердца;

–  высокий скорый пульс;

–  двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических артериях;

–  капиллярный пульс.

Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты – это сужение устья аорты, которое создает препятствие току крови из левого желудочка в аорту.

Этиология стеноза устья аорты

 I.  Врожденный клапанный аортальный стеноз.

II. Приобретенный стеноз устья аорты.

–        Острая ревматическая лихорадка.

–        Возрастной идиопатический дегенеративный кальциноз аортального клапана.

–        Атеросклероз клапана аорты.

–        Инфекционный эндокардит.

–        Ревматоидный артрит (редкая причина).

Нарушения гемодинамики при аортальном стенозе

 1. При стенозе устья аорты возникает препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту, что ведет к повышению систолического давления в желудочке.

2. Систола левого желудочка удлиняется, увеличивается скорость кровотока через стенозированное устье аорты, формируется систолический шум.

3. Увеличение работы левого желудочка вызывает его концентрическую гипертрофию.

4. Давление в аорте при стенозе снижено.

Клиника стеноза устья аорты

I. Жалобы.

  1. Головокружения, обмороки, потемнение в глазах при физической нагрузке.
  2. Сердцебиение.
  3. Боли в области сердца стенокардитического характера.
  4. Одышка, приступы сердечной астмы.

II. Осмотр.

  1. Бледность кожных покровов.
  2. Пульсация в левой предсердечной области.
  3. Смещение верхушечного толчка влево в 5 и 6 межреберье.

III. Пальпация.

1. Верхушечный толчок медленный, приподнимающийся, высокий, резистентный, смещен влево в 5, реже в 6 межреберье.

2. Во 2 межреберье слева у края грудины – систолическое дрожание.

IV. Перкуссия.

1. Левая граница сердца смещается кнаружи.

2. Аортальная конфигурация сердца.

V. Аускультация.

1. Первый тон на верхушке сердца ослаблен.

2. Второй тон на аорте ослаблен или отсутствует.

3. Во 2 межреберье справа у края грудины грубый, интенсивный систолический шум.

VI. Пульс. Медленный (pulsus tardus), мягкий, малого наполнения (pulsus mollis), малый или низкий (pulsus parvus seu humilis).

VII. Артериальное давление. Снижено систолическое АД.

VIII. Рентгенологическое исследование.

1. Расширение левого желудочка.

2. Расширение восходящей части аорты.

IX. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиографические признаки стеноза устья аорты

–         утолщение створок аортального клапана;

–         уменьшение степени раскрытия аортального клапана;

–         утолщение стенки левого желудочка;

–         увеличение полости левого желудочка.

Диагностические критерии стеноза устья аорты

1. Клапанные (прямые) признаки:

–         систолический шум на аорте;

–         систолическое дрожание;

–         ослабление II тона на аорте;

–         изменение клапанов на эхокардиограмме.

2. Левожелудочковые признаки:

–        усиленный верхушечный толчок;

–        расширение относительной тупости сердца влево;

–        увеличение левого желудочка по данным рентгеноскопии, эхокардиографии;

–        синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

3. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса:

–         повышенная утомляемость;

–         головные боли, головокружения;

–         чувство дурноты;

–         низкое систолическое давление;

–         малый, медленный пульс.