ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика митральных пороков сердца

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика митральных пороков сердца 

Порок сердца – стойкое патологическое изменение строение сердца или магистральных сосудов, нарушающее его функцию.

Классификация пороков сердца

I.  По срокам возникновения

1. Врожденные пороки.

2. Приобретенные пороки.

II. По характеру поражения клапанов сердца

1. Стенозы отверстий.

2. Недостаточность клапанов.

3. Сочетанный порок (стеноз и недостаточность).

III. По количеству пораженных клапанов

1. Одноклапанные (простые, сочетанные).

2. Многоклапанные (комбинированные).

Клинические синдромы при пороках сердца

  1. Синдром клапанного поражения.
  2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца.
  3. Синдром нарушения системного кровообращения.

Синдром поражения клапана (группы симптомов)

1. Клапанные (прямые) симптомы: изменение тонов сердца; добавочные тоны; шумы; «кошачье мурлыканье».

2. Непрямые (косвенные) симптомы: компенсаторные гипертрофия и дилятация отделов сердца; нарушение кровотока в различных сосудистых областях.

Терминология пороков сердца

  1. Недостаточность клапана.
  2. Стеноз отверстия.
  3. Порок с преобладанием недостаточности.
  4. Порок с преобладанием стеноза.
  5. Порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности.

Номенклатура пороков митрального клапана

–        Недостаточность митрального клапана.

–        Митральный стеноз.

–        Митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана.

–        Митральный порок с преобладанием стеноза левого  атриовентрикулярного отверстия.

–        Митральный порок без четкого преобладания митральной недостаточности или митрального стеноза.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) – это порок сердца, обусловленный патологией митрального клапана, характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного отверстия, что создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.

Этиология митрального стеноза

1. Острая ревматическая лихорадка.

2. Врожденный митральный стеноз (изолированный или синдром Лютембаше).

3. Инфекционный эндокардит.

4. Атеросклероз митрального клапана.

5. Злокачественный карциноид.

6. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

7. Амилоидоз сердца.

8. Сужение митрального отверстия может быть вызвано: тромбом левого предсердия; миксомой левого предсердия.

Гемодинамика при митральном стенозе

1. Суженное митральное отверстие служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия и ведет к его избыточному кровенаполнению,  дилятации полости левого предсердия  и его гипертрофии.

2. Увеличение давления в полости левого предсердия приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах, что вызывает спазм артериол в легких – рефлекс Китаева.

3. Спазм ветвей легочной артерии вызывает развитие легочной гипертензии, перегрузку давлением правого желудочка, гипертрофию его стенок, а в последующем – дилятацию.

4. Декомпенсация  по большому кругу кровообращения.

Клиника митрального стеноза

I. Жалобы.

  1. Одышка при физических усилиях.
  2. Кашель, выделение небольшого количества бурой или кровянистой мокроты (кровохарканье).
  3. Слабость, повышенная утомляемость.
  4. Сердцебиение при физической нагрузке, перебои в сердце у больных с мерцательной аритмией.

5. Боли в области сердца.

II. Осмотр.

  1. Митральное лицо (facies mitralis) на фоне бледной окраски кожи лица, цианотичный румянец щек.
  2. «Сердечный горб».
  3. Пульсация области сердца слева у грудины во II – III межреберьях, эпигастральная пульсация.

III. Пальпация.

1. Отсутствие или ослабление верхушечного толчка.

2. Диастолическое «кошачье мурлыканье».

3. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области.

4. Пульс при резко выраженном митральном стенозе малый (pulsus parvus), выявляется признак Попова – уменьшение пульса на левой лучевой артерии (pulsus differens).

IV. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца смещены вверх и вправо.

 V. Аускультация.

1. I тон на верхушке сердца усилен, хлопающий.

2. II тон на легочной артерии усилен, акцентирован, раздвоен.

3. Тон (щелчок) открытия митрального клапана на верхушке.

4. «Ритм перепела».

5. В области верхушки сердца диастолический шум.

6. При резко выраженной легочной гипертензии диастолический шум над легочной артерией (шум Грехема-Стилла).

VI. Рентгенологическое исследование.

1. Увеличение левого предсердия, правого желудочка.

2. Расширение легочной артерии.

3. Сглаживание талии сердца вследствие выбухания третьей дуги слева.

VII. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого предсердия и гипертрофии правого желудочка.

VII. Эхокардиографические признаки митрального стеноза:

–        однонаправленное движение вперед передней и задней створок митрального клапана (в норме задняя створка клапана в диастоле смещается кзади);

–        полость левого желудочка не увеличена;

–        расширение полости левого предсердия и правого желудочка;

–        утолщены створки митрального клапана;

–        конусовидная форма митрального клапана;

–        уменьшение площади митрального отверстия.

Диагностические критерии митрального стеноза

Прямые (клапанные) признаки:

–         Хлопающий I тон.

–         Тон открытия митрального клапана;

–         Диастолический шум.

–         Диастолическое дрожание.

–         Эхокардиографические признаки.

Косвенные признаки:

1. Левопредсердные:

–  рентгенографические и эхоскопические признаки гипертрофии и дилятации левого предсердия;

–  электрокардиографические признаки гипертрофии и дилятации левого предсердия.

2. Легочные:

–   одышка при нагрузке;

–   приступы сердечной астмы;

–   выбухание ствола легочной артерии;

–   расширение ветвей легочной артерии.

3. Правожелудочковые:

– пульсация в эпигастрии;

–   рентгено-, эхо-, электрокардиографические признаки гипертрофии и дилятации правого желудочка;

–   правожелудочковая сердечная недостаточность.

Недостаточность митрального клапана

Это порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок митрального клапана и поступлением вследствие этого во время систолы части крови из левого желудочка в левое предсердие.

Этиология относительной недостаточности митрального клапана

1. Расширение полости левого желудочка и его фиброзного кольца любого генеза (артериальная гипертензия, пороки аортального клапана, коарктация аорты, миокардиты, дилятационные кардиомиопатии, аневризмы левого желудочка и др.).

2. Пролапс митрального клапана – избыточное движение митральных створок в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

3. Дисфункция папиллярных мышц (ишемия, кардиосклероз, инфаркт миокарда).

4. Разрыв клапанных хорд.

5. Кальциноз клапанного кольца (у пожилых людей), нарушающий его сужение во время систолы желудочков.

Этиология органической митральной недостаточности

 1.  Ревматический эндокардит – (75% случаев).

2.  Миксоматозная трансформация створок  клапана.

3.  Инфекционный эндокардит.

4.  Диффузные болезни соединительной ткани – системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

5. Атеросклероз.

Гемодинамика при митральной недостаточности

1, Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков.

2. Левое предсердие испытывает перегрузку объемом. Стенки его гипертрофируются, полость дилятирует.

3. Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его дилятацию и гипертрофию.

4. При ослаблении левого предсердия давление в его полости повышается и ретроградно передается на легочные вены, возникает легочная гипертензия, гиперфункция  и гипертрофия правого желудочка.

Клиника митральной недостаточности

I. Жалобы.

  1. Одышка при физической нагрузке.
  2. Сердцебиение.
  3. Кашель сухой или с отделением мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

II. Осмотр.

  1. Цианоз губ.
  2. Сердечный горб.
  3. Верхушечный толчок в 5 межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.

III. Пальпация.

1. Верхушечный толчок усилен, приподнимающего характера, разлитой, смещен влево.

2. Сердечный толчок.

IV. Перкуссия.

Смещение границ относительной тупости сердца влево и вверх (дилятация и гипертрофия левого желудочка и левого предсердия).

V. Аускультация.

1. Первый тон на верхушке ослаблен.

2. Акцент II тона на легочной артерии.

3. Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую подмышечную область или вдоль левого края грудины к основанию сердца.

4. Пульс и артериальное давление не изменены.

VI. Рентгенологическое исследование.

1. Увеличение левого предсердия.

2. Увеличение левого желудочка.

3. Общие размеры сердца увеличены.

VII. Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Эхокардиографические признаки митральной недостаточности

–  Дискордантность движения передней и задней створок митрального клапана.

–  Фиброз передней створки.

–  Увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка, утолщение стенки левого желудочка.

–  Увеличение диастолического расхождения створок митрального клапана.

Диагностические критерии митральной недостаточности

Прямые (клапанные) признаки: систолический шум на верхушке; ослабление I тона.

Косвенные (гемодинамические) признаки: увеличение левого желудочка; увеличение левого предсердия.