ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика плевритов и пневмотораксов

ЛЕКЦИЯ:  Симптоматология и диагностика плевритов и пневмотораксов

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит- это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности наложений фибрина и (или) скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Этиологическая классификация плевритов

1. Инфекционные плевриты: бактериальные (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) – парапневмонические и метапневмонические; туберкулезные; риккетсиозные; протозойные (амебы); грибковые; паразитарные (эхинококк); вирусные.

2. Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические( при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ревматоидный  артрит, склеродермия); при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические – травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.

Пути проникновения этиологического фактора

  1. Контактный – при пневмониях, туберкулезе, абсцессе легких и др.
  2. Гематогенный.
  3. Лимфогенный.
  4. Из внешней среды – при травмах грудной клетки, медицинских манипуляциях.

Патогенез синдрома плеврального выпота

Плевральная жидкость продуцируется париетальным листком плевры, реабсорбируется висцеральным листком плевры.

Механизмы формирования плеврального выпота.

  1. Повышение проницаемости сосудов плевры (воспаление).
  2. Снижение всасывающей способности плевральных листков (воспаление).
  3. Изменение величин гидростатического и коллоидно-осмотического давления крови в сосудах плевры.

Гидроторакс – патологический синдром, обусловленный накоплением в плевральной полости невоспалительного выпота – транссудата.

Этиология гидроторакса

А. Повышение гидростатического давления.

–  Недостаточность кровообращения.

–  Опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую и плечеголовные вены.

Б. Снижение онкотического давления крови, вследствие гипопротеинемии при:

–         заболеваниях почек;

–         циррозах печени;

–         алиментарной дистрофии;

–         синдроме мальабсорбции;

–         тяжелой анемии.

В. Микседема (гипотиреоз).

Виды плевритов

  1. Экссудативный  (выпотной) – характеризуется скоплением экссудата в плевральной полости.
  2. Сухой (фибринозный) – экссудат в плевральной полости отсутствует, имеются наложение фибрина на плевральных листках.

Характер выпота при экссудативном плеврите

  1. Серозный.
  2. Серозно-фибринозный.
  3. Гнойный.
  4. Гнилостный.
  5. Геморрагический.
  6. Эозинофильный.
  7. Холестериновый.
  8. Хилезный.
  9. Смешанный.

Клиника сухого плеврита

  1.              I.      Жалобы.
  2. Боль в грудной клетке (плевральная):

–   характер – острая, колющая, интенсивная;

–   локализация – нижне–латеральные отделы;

–   усиливается при вдохе, кашле, смехе;

–   ослабевает на выдохе, в положении лежа на больном боку.

2.  Плевральный кашель:

сухой, болезненный, осторожный.

3. Одышка инспираторного типа.

4. Лихорадка и др. симптомы интоксикации.

II. Осмотр.

1. Положение вынужденное:

–         лежа на больном боку;

–         сидя – наклонившись в больную сторону.

2. Учащенное поверхностное дыхание.

3. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.

III. Пальпация грудной клетки.

1. Болезненность межреберий.

2. Крепитация – пальпаторный эквивалент шума трения плевры.

3. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.

IV. Перкуссия легких.

1. Ограничение экскурсий нижнего края легкого на стороне поражения.

2. Болезненность.

3. Незначительные притупления перкуторного звука (спазм мышц, утолщение листков плевры).

V. Аускультация легких.

1. Ослабленное везикулярное дыхание на стороне поражения.

2.  Саккадированное дыхание.

3.  Шум трения плевры.

Рентгенография легких

  1. Ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

2.  Запаянность косто-диафрагмального синуса на стороне поражения.

Клиника экссудативного плеврита

                   I. Жалобы.

  1. Чувство тяжести, давления в грудной клетке на стороне поражения.
  2. Неинтенсивные, тупые боли в грудной клетке на стороне поражения.
  3. Инспираторная или смешанная одышка.

II. Осмотр.

1. Положение вынужденное: лежа на больном боку; сидя – наклонившись в больную сторону.

2. Увеличение половины грудной клетки на стороне поражения, расширение и выбухание межреберных промежутков.

3. Учащенное поверхностное дыхание.

4. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.

Плевральный выпот.  Данные физикального обследования

  0120

1. Зона экссудата. 2. Треугольник Гарленда.

3. Зона неизмененного легкого. 4. Треугольник Рауфуса – Грокка.

1. Зона экссудата (1).

Пальпация: ригидность межреберных промежутков; отсутствие голосового дрожания.     

Перкуссия: тупой звук.        

Аускультация: отсутствие дыхательных шумов или резко ослабленное везикулярное дыхание.

2. Зона компрессионного ателектаза (треугольник Гарленда) (2).

Пальпация: усиленное голосовое дрожание.

Перкуссия: притупленно-тимпанический звук.

Аускультация: бронхо-везикулярное или бронхиальное дыхание.

3. Зона неизмененного легкого (3).

Пальпация: патологических изменений нет.

Перкуссия: ясный легочный звук (при викарной эмфиземе – легочный звук с тимпаническим оттенком).

Аускультация: везикулярное дыхание (при викарной эмфиземе – усиленное везикулярное дыхание).

4. Треугольник Рауфуса-Грокка – возникает в результате смещения органов средостения (4).

Пальпация: ослабленное голосовое дрожание.

Перкуссия: притупленный звук.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание.

Дифференциально-диагностические различия между плевральным экссудатом и транссудатом

Признаки Экссудат Транссудат
Внешний вид жидкости  Мутная, нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная, имеет запах. Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха.
Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния Мутнеет, выпадают хлопья фибрина, гноя, может свертываться. Остается прозрачной, осадок не образуется. 
Содержание белка > 30 г/л < 30 г/л
ЛДГ > 200 ЕД/л или > 1,6 г/л < 200 ЕД/л или < 1,6 г/л
Плотность > 1,018 кг/л < 1,015 кг/л
Пробы Ривальта,Лукерини Положительные Отрицательные
Количество лейкоцитов в плевральной жидкости > 1000 в 1 мм3 < 1000 в 1 мм3

 

 

Синдром пневмоторакса

Пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости.

Механизмы развития пневмоторакса

1. Разрыв легочной ткани и висцеральной плевры.

2. Травма с повреждением париетальной или висцеральной плевры.

Виды пневмотораксов

  1. Травматические.
  2. Операционные.
  3. Спонтанные.
  4. Искусственные

Спонтанный пневмоторакс –  скопление воздуха в плевральной полости, не связанное с механическим повреждением грудной клетки или легочной ткани при травме или лечебных воздействиях.

Классификация спонтанных пневмотораксов

I. По происхождению.

  1. Первичный (идиопатический).
  2. Симптоматический (вторичный).

II.  По распространенности.

  1. Тотальный.
  2. Частичный (парциальный).

III.  В зависимости от наличия осложнений.

  1. Неосложненный.
  2. Осложненный (кровотечения, плеврит и др.).

Этиология первичных пневмотораксов

  1. Ограниченная буллезная эмфизема легких.
  2. Недостаточность альфа-1 – антитрипсина.
  3. Врожденная слабость плевры.
  4. Глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте (резкие перепады давления).

Этиология симптоматических пневмотораксов

  1. Туберкулез легких.
  2. Осложнения пневмоний: абсцесс и гангрена легких, эмпиема плевры.
  3. Хронические обструктивные заболевания легких.
  4. Бронхоэктазии.
  5. Врожденные кисты легких.
  6. Злокачественные опухоли легких и плевры.
  7. Эхинококкоз легких.

Патогенетические варианты пневмотораксов

  1. Открытый.
  2. Закрытый.
  3. Клапанный (напряженный).