ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика бронхитов и эмфиземы легких

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика бронхитов и эмфиземы легких

Острый бронхит – это воспалительный процесс в трахее, бронхах и (или) бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно их слизистой оболочки.

Этиология острых бронхитов

1.  Инфекционные факторы – вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, микоплазмы (т.е. возбудители острых респираторных заболеваний).

2.  Физические факторы – горячий воздух и переохлаждение, ионизирующее излучение.

3.  Химические факторы – пары кислот, щелочей, токсических веществ (сернистый газ, оксиды азота).

4.  Воздействие пылевых частиц.

Предрасполагающие факторы:

–        курение;

–        алкоголизм;

–        сердечно-сосудистые заболевания (левожелудочковая недостаточность);

–        нарушения носового дыхания;

–        очаги хронической инфекции в носоглотке;

–        тяжелые заболевания, снижающие иммунологическую реактивность организма.

Фазы развития острого бронхита

1.  Реактивно-гиперемическая или нервно-рефлекторная:

–         гиперемия и отек слизистой оболочки;

–         повреждение эпителия;

–         угнетение мукоциллиарного клиренса;

–         увеличение продукции слизи.

2.  Инфекционная фаза:

–         фиксация на слизистой оболочке бактериальной инфекции;

–         развитие гнойного воспаления.

Классификация острых бронхитов

I.  Этиологический фактор.

1. Острый инфекционный бронхит.

2. Острый неинфекционный бронхит.

II.  Характер воспаления.

1. Катаральный.

2. Гнойный.

3. Гнойно-некротический.

III.  Локализация поражения.

1. Проксимальный.

2. Дистальный.

3. Острый бронхиолит.

IV.  Функциональные особенности.

1. Необструктивный.

2. Обструктивный.

V.  Течение.

1. Острое – до 2 недель.

2. Затяжное – до 4 недель.

3. Рецидивирующее – возникает 3 и более раз в течение года.

Клиника острых бронхитов

Жалобы

1. Кашель.

2. Отделение мокроты.

3. Экспираторная одышка (при синдроме бронхиальной обструкции).

4. Лихорадка.

5. Признаки интоксикации.

Осмотр

1. Признаки лихорадки: гиперемия лица, блеск глаз, потливость.

2. Диффузный цианоз (при бронхообструктивном синдроме).

3. Грудная клетка не изменена.

Перкуссия и пальпация грудной клетки

Патологические изменения не выявляются.

Аускультация легких

1. Жесткое дыхание.

2. Удлинение фазы выдоха (при синдроме бронхиальной обструкции).

3. Сухие хрипы.

  Инструментальные методы диагностики острых бронхитов

1. Рентгенологическое исследование легких: усиление легочного рисунка в прикорневых зонах; расширение корней легких.

2. Исследование функции внешнего дыхания.

Для бронхообструктивного синдрома характерны:

–         снижение величины индекса Тиффно;

–         снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ);

–         умеренное снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ).

Лабораторные признаки острого бронхита

1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево; ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови:  увеличиваются уровни С-реактивного протеина, серомукоида, фибриногена, гликопротеидов, сиаловых кислот.

3. Микроскопическое исследование мокроты: большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов;  эпителий бронхов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, проявляющееся кашлем с мокротой и одышкой, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.

Эпидемиологическое определение ХОБЛ (ВОЗ)

Больными ХОБЛ следует считать тех лиц, у которых кашель с выделением мокроты длится не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд при условии, что у этих больных исключены другие заболевания, которые могут вызвать те же симптомы (хронические пневмонии, бронхоэктазии, туберкулез и другие). 

Этиология ХОБЛ

Факторы риска развития ХОБЛ

Вероятность значения

Факторы внешней среды

Внутренние факторы

1. Установленная курение, повышенный уровень пыли и газов в воздухе связанный с проф. вредностями (кадмий, кремний) дефицитальфа-1-антитрипсина
2. Высокая вероятность неблагополучное состояние окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, потребление алкоголя, пассивное курение. семейный характер заболевания, низкий вес при рождении
3. Возможнаявероятность аденовирусная инфекция, дефицит витамина С генетическая предрасположенность (группа крови А, отсутствие Ig А)

 

Этапы формирования ХОБЛ

I этап – угрозы возникновения болезни.

Наличие экзогенных и эндогенных факторов риска: курение табака; длительное воздействие пыли и других поллютантов (раздражителей); частые ОРЗ (более 3 раз в году); нарушение носового дыхания; генетическая предрасположенность и др.

II этап – предболезни.

Характерны изменения слизистой оболочки бронхов: перестройка секреторного аппарата; замещение мерцательного эпителия бокаловидными клетками; гиперплазия слизистых желез; мукоцилиарная недостаточность.

Клинические проявления: кашель курильщика; затяжное и рецидивирующее течение острых бронхитов.

III этап – клинически сформировавшаяся ХОБЛ.

IV этап – осложнений: эмфизема легких; бронхоэктазы; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Патогенез ХОБЛ

 0120

Компоненты бронхиальной обструкции при ХОБЛ

1. Обратимые:

1) спазм мускулатуры бронхов;

2) воспалительный отек, инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов;

3) обтурация дыхательных путей слизью.

2. Необратимые:

1) фибропластические изменения стенок бронхов;

2) стеноз и деформация бронхов;

3) экспираторный коллапс мелких бронхов.

Классификация ХОБЛ

Тяжесть заболевания.

1. Легкая – ОФВ1 – 70% и более.

2. Средняя – ОФВ1 – 69-50%.

3. Тяжелая – ОФВ1  менее 50%.

Клиника ХОБЛ

Жалобы

1. Кашель.

2. Отделение мокроты.

3. Экспираторная одышка.

Осмотр

1. Диффузный цианоз.

2. Эмфизематозная грудная клетка.

3. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация и перкуссия грудной клетки

Патологических изменений не выявляют или имеются признаки эмфиземы легких.

Аускультация легких

1. Жесткое дыхание.

2. Удлинение фазы выдоха.

3. Сухие хрипы.

Лабораторная диагностика ХОБЛ

Общий анализ крови (при обострении заболевания): нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево; ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови (в период обострения заболевания): повышение концентраций  серомукоида, сиаловых кислот, С-реактивного протеина, гликопротеидов, фибриногена, глобулиновых белковых фракций.

Инструментальная диагностика ХОБЛ

Функция внешнего дыхания:  снижение мощности выдоха; снижение ПСВ; снижение индекса Тиффно; снижение МВЛ; снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

Рентгенологическое исследование легких: усиление и деформация легочного рисунка; расширение и фиброз корней легких; признаки эмфиземы легких.

Эмфизема легких

Эмфизема легких (от греч. – emphysema – вздутие, наполнение воздухом) это состояние легких, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Формы эмфиземы легких

1. Необструктивные эмфиземы – отсутствуют явления обструкции терминальных бронхиол и мелких бронхов.

2. Обструктивные эмфиземы – имеют место нарушения вентиляции, обусловленные коллапсом (спадением) терминальных бронхиол и (или) обтурацией мелких бронхов.

Виды необструктивных эмфизем легких

1. Компенсаторная или викарная эмфизема легких – это вздутие легкого вследствие заместительного перерастяжения его ткани после резекции части легкого, при ателектазах, обширных пневмониях, кифосколиозе.

2. Старческая (первичная, атрофическая, сенильная) эмфизема легких – это следствие возрастной атрофии легочной ткани, главным образом упругих волокон.

Виды обструктивных эмфизем легких

1. Функциональная эмфизема – острое вздутие легких при внезапно возникшей клапанной обструкции бронхов: аспирация инородного тела, приступ бронхиальной астмы, бронхиолит.

2. Хроническая субстанциальная эмфизема легкиханатомическое повреждение легких, характеризующееся расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок альвеол.

Причины: 1) ХОБЛ; 2) бронхиальная астма.

 

 

 

Клиника эмфиземы легких

Жалобы

1. Одышка.

2. Повышенная утомляемость.

Осмотр

1. Диффузный цианоз.

2. Эмфизематозная грудная клетка: увеличение передне-заднего диаметра; горизонтальный ход ребер; расширение межреберных промежутков; ограничение дыхательных экскурсий.

Пальпация грудной клетки

1. Ригидность.

2. Ослабление голосового дрожания.

Перкуссия грудной клетки

1. Коробочный звук.

2. Высокое стояние верхушек легких.

3. Расширение полей Кренига.

4. Смещение книзу нижнего края легких.

5. Ограничение подвижности нижнего края легких.

Степени тяжести эмфиземы легких

I степень – слабо выраженная эмфизема легких.

Нижняя граница легких не изменена. Подвижность нижнего края легких уменьшена до 4 см. Абсолютная тупость сердца не определяется.

II степень – среднетяжелая эмфизема легких.

Нижняя граница легких смещена вниз на 1 ребро. Подвижность нижнего края легких уменьшена до 2 см. Незначительное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.

III степень – резко выраженная эмфизема легких.

Нижняя граница легких смещена вниз на 2 ребра. Отсутствует подвижность нижних краев легких. Резко выражено участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Нижний край печени – ниже реберной дуги.

Рентгенологические признаки эмфиземы легких

1. Бочкообразная или колоколообразная грудная клетка с горизонтальными задними отрезками ребер и расширением межреберных промежутков.

2. Увеличение площади и повышение прозрачности легочных полей.

3. Разрежение и обеднение легочного рисунка.

4. Низкое расположение диафрагмы, уменьшение экскурсий ее куполов.

5. «Малое», «капельное», «висячее» сердце.

Исследование функции внешнего дыхания при эмфиземе легких:

–         снижение ЖЕЛ;

–         снижение МВЛ;

–         увеличение остаточного объема легких (ООЛ).