ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика ревматических заболеваний: остеоартроза и ревматоидного артрита

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика ревматических заболеваний: остеоартроза и ревматоидного артрита

Ревматология – область медицины, изучающая заболевания, при которых наблюдается преимущественное поражение соединительной ткани и лакомоторного аппарата (воспалительного, дегенеративного или метаболического характера).

Суставной синдром – это симптомокомплекс, представляющий собой сочетание нескольких или большинства субъективных или объективных симптомов, характерных для поражения лакомоторного аппарата.

–         Боли в суставах (суставе) или в позвоночнике.

–         Болезненность в суставах (суставе) или в позвоночнике.

–         Скованность в суставах или позвоночнике.

–         Вынужденное положение сустава.

–         Дефигурация суставов.

–         Деформация суставов.

–         Изменение длины конечности или ее частей.

–         Искривление позвоночника.

–         Изменение температуры кожи в области суставов.

–         Изменение цвета кожи в области суставов.

–         Крепитация в области суставов.

–         Симптом «заклинивания» суставов.

–         Околосуставная амиотрофия.

–         Узелки в области суставов.

–         Нарушение функции суставов.

Остеоартроз (ОА) – хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации и нарушению функции суставов, а также развитию умеренного синовиита.

Классификация ОА

–  Первичный (генуинный) ОА – это заболевание, при котором дегенеративный процесс развивается в здоровом до этого хряще под влиянием обычной или чрезмерной физической нагрузки.

–  Вторичный ОА – это заболевание с дегенерацией первично измененного хряща (после травмы, переломов, артритов, эндокринных, сосудистых, метаболических нарушений и др.).

Этиология остеоартроза

Основная причина ОА – несоответствие прочности хряща и величины нагрузки, падающей на него.

1. Механическая перегрузка сустава: тяжелая работа со стереотипными движениями, спорт, ожирение.

2. Нарушение нормальной конгруентности суставных поверхностей хряща: врожденный вывих; genu varum, genu valgum; сколиоз; кифоз; плоскостопие.

3. Изменение физико-химических свойств хряща, приводящее к снижению его прочности: травмы, артриты, гемартрозы, метаболические нарушения (подагра, сахарный диабет и др.), нарушения кровообращения.

4. Генетический фактор.

 Схема патогенеза ОА

 0120

Клиника ОА

Наиболее часто поражаются тазобедренные суставы (коксартроз), коленные суставы (гонартроз), плечевые суставы (омартроз), I плюнефоланговый сустав (halux valgus), дистальные межфаланговые суставы кистей (геберденовский остеоартроз).

Основные клинические симптомы

  1. Боли механического типа

Признаки: стартовые боли; боли усиливаются во второй половине дня, к вечеру после дневной нагрузки, проходят ночью после отдыха; боли возникают при нагрузке на больной сустав, а по ее прекращению – постепенно уменьшаются; симптом «блокады сустава».

  1. Крепитация в области пораженных суставов.
  2. Быстрая утомляемость и спазм регионарных мышц.
  3. Деформации суставов.
  4. Ограничение подвижности суставов.

Рентгенологические признаки ОА:

–  сужение суставной щели;

–  субхондральный склероз;

–  кистообразные просветления костей;

–  остеофиты.

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое аутоиммунное системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Этиология ревматоидного артрита

1.  Генетические факторы: доказана четкая корреляция между развитием РА и антигенами системы HLA  DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14, которые кодируют иммунный ответ на инфекционные агенты.

2. Инфекционные агенты. На роль этиологического фактора РА претендуют: вирус Эпштейна – Барр (высокие титры антител у 80% больных,    В-лимфоциты инфицированы вирусом), ретровирусы (Т-лимфотропный вирус I типа), вирус краснухи, цитомегаловирусы, микоплазмы, микобактерии.

3. Факторы риска развития РА: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).

Классификация ревматоидного артрита (Минск, 2003 г.)

I.  Клинико-иммунологическая характеристика

1. Ревматоидный артрит серопозитивный (в сыворотке крови определяется ревматоидный фактор).

2. Ревматоидный артрит серонегативный (в сыворотке крови не определяется ревматоидный фактор).

II. Степень активности:

0 –  ремиссия;

1 –  низкая;

2 – умеренная;

3 –  высокая.

III. Рентгенологическая стадия:

–        I  –  околосуставной остеопороз;

–        II –  остеопороз + сужение суставной  щели, могут быть единичные узуры (краевые дефекты костной ткани);

–        III – то же (II), множественные узуры;

–        IV – то же (III), костные анкилозы.

IV. Функциональные классы (ФК)

Критерии оценки:

А – самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.п.

Б – непрофессиональная деятельность: элементы досуга, отдыха, занятия спортом, и т.п. с учетом пола и возраста.

В – профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домашних работников), с учетом пола и возраста.

I ФК– полностью сохранены А, Б, В.

II ФК– сохранены А, Б; ограничены В.

III ФК – сохранены А; ограничены Б, В.

IV ФК – ограничены А, Б, В.

Клиника РА

В  начале заболевания поражаются:

– II и III пястнофаланговые и проксимальных межфаланговые суставы кистей;

–  лучезапястные и коленные суставы;

–  локтевые и голеностопные суставы (реже).

«Суставы исключения» – не поражаются в начале заболевания:

–  дистальные межфаланговые суставы;

–  1 пястно-фаланговый сустав;

–  проксимальный межфаланговый сустав 5 пальца кисти.

Клинические симптомы

1. Утренняя скованность во всем.

2. Боли в суставах воспалительного типа.

Признаки:

–        Боли усиливаются во второй половине ночи, к  утру, сохраняются и утром.

–        В течение дня постепенно уменьшаются.

–        Усиливаются при движении.

–        Сопровождаются скованностью суставов.

  1. Ограничение подвижности суставов, подвывихи, анкилозы.
  2. Стойкая деформация суставов.
  3. Внесуставные проявления РА.

–   Атрофия мышц (амиотрофия).

–  Трофические изменения кожи (истончение, сухость, пигментация).

–  Ревматоидные узелки.

–  Амилоидоз почек.

–  Серозиты (плеврит, перикардит).

–  Васкулиты.

–  Миокардит, эндокардит.

 

Лабораторная диагностика РА

Общий анализ крови: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, редко – лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови: ревматоидные факторы в диагностических титрах: латекс-текст – 1:20, реакция Валлера-Роузе – 1:32.

 

 

Диагностические критерии (АРА, 1987)

  1. Утренняя скованность суставов и околосуставных тканей, длящаяся не менее 1 часа.
  2. Артрит трех или большего числа суставов – припухание периартикулярных мягких тканей или наличие выпота в суставах, но не остеофиты.
  3. Артрит суставов кисти – припухание хотя бы одного из следующих суставов: проксимальные межфаланговые, лучезапястные, пястно-фаланговые.
  4. Симметричный артрит.
  5. Ревматоидные узелки.
  6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
  7. Типичные рентгенологические изменения в суставах кистей и стоп, которые включают узуры или остеопороз.

Диагностическое правило

Диагноз РА устанавливается при наличии 4 из 7 указанных критериев, при этом критерии 1,2,3,4 должны присутствовать не менее 6 недель.