ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика хронических гепатитов и циррозов печени

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика

хронических гепатитов и циррозов печени

 

Хронический гепатит – это диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, не разрешившийся на протяжении 6 месяцев и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.

Этиологическая классификация хронических гепатитов

(Лос-Анжелес, 1994)

  1. Хронический гепатит вирусной этиологии (хронические вирусные гепатиты С, В, D, G, вызванные неизвестным вирусом).
  2. Хронический алкогольный гепатит (проявление алкогольной болезни печени).
  3. Хронический лекарственно- индуцированный гепатит.
  4. Хронический аутоиммунный гепатит.
  5. Хронический холестатический гепатит (предстадия билиарного цирроза печени).
  6. Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.
  7. Хронический гепатит при недостаточности α-1 – антитрипсина.
  8. Первичный склерозирующий халангит.
  9. Криптогенные гепатиты.

Клинико-морфологические варианты хронических гепатитов

1 степень. Хронические гепатиты  минимальной активности.

2 степень.  Слабовыраженные хронические гепатиты (активность сывороточной АлАТ увеличена до 3 норм).

3 степень. Умеренные хронические гепатиты (активность сывороточной АлАТ составляет 3-10 норм).

4 степень.  Тяжелые хронические гепатиты (активность сывороточной АлАТ превышает 10 норм).

Клинические синдромы при хронических гепатитах

–   Астено-вегетативный синдром.

–  Диспепсический или абдоминальный (боли в правом подреберье, печеночная диспепсия).

–  Синдром печеночной желтухи (rubinicterus, коричневая моча, осветление кала, гипербилирубинемия за счет конъюгированной и неконъюгированной фракций, билирубинурия).

–  Синдром холестаза (кожный зуд, melasicterus, ксантоматоз, кровоточивость, остеопороз, конъюгированная гипербилирубинемия, билирубинурия).

–  Синдром гепатомегалии (реже – спленомегалия).

Особенности клиники аутоиммунного хронического гепатита

Характерно:

–  чаще болеют девочки и молодые женщины (10-20 лет);

–  высокая активность воспалительного процесса, не реагирующая на традиционную для гепатита терапию;

–  боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей;

–  поражения кожи в виде рецидивирующей пурпуры, реже – «волчаночная бабочка», узловатая эритема, очаговая склеродермия.

–  хронические гломерулонефриты, серозиты (плеврит, перикардит), миокардиты, тиреоидиты;

–  генерализованная лимфоаденопатия и спленомегалия.

Клинико-лабораторные синдромы хронических гепатитов

Синдром цитолиза

Увеличение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови:

–         аланинаминотрансферазы (АлАТ);

–         аспартатаминотрансферазы (АсАТ);

–         γ – глютамилтрансферазы;

–         глутаматдегидрогеназы;

–         лактатдегидрогеназы 4, 5.

Увеличение в сыворотке крови концентрации:

–         железа;

–         витамина В12;

–         конъюгированного билирубина.

Мезенхимально-воспалительный синдром

(синдром иммунного воспаления)

В крови выявляются:

–   увеличение концентрации общего белка;

–   увеличение уровней α2-, β-, γ-фракций глобулинов;

–   увеличение уровней IgA, IgM, IgG;

–   положительные осадочные пробы – тимоловая, cулемовая;

–   положительный С-реактивный протеин;

–   антитела к ткани печени;

–   LЕ – клетки;

–   лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Синдром холестаза

Увеличение активности экскреторных ферментов в сыворотке крови:

–         щелочной фосфатазы;

–         γ – глютаматтранспептидазы.

Увеличение сывороточной концентрации:

–         желчных кислот;

–         холестерина;

–         β-липопротеидов;

–         конъюгированного билирубина.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности
(недостаточности синтетической функции печени)

В сыворотке крови снижена активность секреторных ферментов:

–         холинэстеразы;

–         псевдохолинэстеразы.

В сыворотке крови снижены концентрации:

–         альбуминов;

–         холестерина;

–         мочевины;

–         протромбина;

–         фибриногена;

–         V, VII, IX, X факторов свертывания крови;

–         церулоплазмина.

Лабораторные признаки аутоиммунного гепатита

Выявление в крови:

–         антимитохондриальных антител;

–         антинуклеарных антител;

–         антител к гладкой мускулатуре;

–         LE – клеток;

–         ревматоидного фактора.

Лабораторные признаки вирусных гепатитов

Выявление в крови:

–  при гепатите В – HBsAg, HBcAg, HBeAg и антител к ним;

–  при гепатите С – сердцевинные AgPHK, антиHCV.

Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящий к образованию структурно-аномальных узлов и формированию портальной гипертензии.

Этиология циррозов печени

–  Вирусные гепатиты С,В,D,G.

–  Хронический алкоголизм.

–  Аутоиммунные гепатиты.

–  Наследственные заболевания: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α1 – антитрипсина, гликогенозы.

–  Заболевания внутри – и внепеченочных желчных протоков – первичные и вторичные билиарные циррозы.

–  Обструкция венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой сердечной недостаточности.

–  Действие токсинов и лекарств: четыреххлористый углерод, хлороформ; бензол, нитросоединения, интоксикация ртутью, грибным ядом.

–  Болезнь Рондю – Вебера – Ослера.

Морфологические варианты циррозов печени

–   Мелкоузловые циррозы с диаметром аномальных узлов 1-3 мм.

–   Крупноузловые циррозы с диаметром аномальных узлов более 3 мм.

–   Смешанные крупно-мелкоузловые циррозы.

–   Неполный септальный цирроз.

Стадии течения циррозов печени

–         Стадия компенсации.

–         Стадия декомпенсации.

Типы декомпенсации

–         Печеночно-клеточная.

–         Портально-сосудистая.

Клинические синдромы циррозов печени

–  Астено-вегетативный синдром.

–  Диспепсический или абдоминальный.

–  Синдром печеночной желтухи.

–  Синдром холестаза.

–  Синдром гепатоспленомегалии.

–  Синдром портальной гипертензии (асцит, «голова Медузы», варикоз вен пищевода, прямой кишки, спленомегалия, гиперспленизм).

–  Синдром печеночной недостаточности (ангиоматоз, пальмарная эритема, гинекомастия, геморрагический синдром, исхудание, энцефалопатия).

Печеночная (гепатогенная) энцефалопатия – это потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее вследствие острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и (или) портосистемного шунтирования.

Факторы патогенеза печеночной энцефалопатии

–  Фактор тяжелой паренхиматозной недостаточности – резкое, ниже критического, снижение массы функционирующих гепатоцитов с нарушением их обезвреживающей функции (истинная печеночная энцефалопатия).

–  Фактор портосистемного шунтирования (энцефалопатия печеночного шунтирования или печеночная портальная энцефалопатия).

Стадии печеночной энцефалопатии

–         Стадия 1 (прекома I).

–         Стадия II (прекома II, ступор).

–         Стадия III  (кома I, сопор)

–         Стадия IV (кома).