ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП)

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика заболеваний желчного пузыря

и желчевыводящих путей (ЖВП)

 

Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит – хроническое полиэтилогическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторными дисфункциями желчевыводящих путей, нарушениями оттока желчи, изменениями ее физико-химических свойств и биохимического состава.

Этиология хронических холециститов

  1.               I.           Бактериальная инфекция.

Источники инфекции:

–        заболевания носоглотки  (тонзиллиты, синуситы);

–        заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз);

–        заболевания системы мочеотделения (уретриты, циститы, пиелонефриты);

–        заболевания половой системы (простатиты, аднекситы, эндометриты);

–        инфекционные заболевания кишечника;

–        вирусные поражения печени;

–        хронические панкреатиты.

Пути проникновения инфекции в желчный пузырь

1. Гематогенный.

2. Восходящий.

3. Лимфогенный.

II.  Паразитарные инвазии: описторхоз; лямблиоз.

III. Дуоденобилиарный рефлюкс: недостаточность сфинктера Одди; дуоденостаз с повышением давления в 12-перстной кишке; хронический панкреатит.

IV. Аллергия.

V. Хронические заболевания органов пищеварения:    гепатиты, циррозы печени, заболевания кишечника и поджелудочной железы.

VI. Острые холециститы.

VII. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ) (дискинезии желчевыводящих путей).

ДРБТ – это несогласованная, несвоевременная, недостаточная или избыточная моторная и тоническая функция желчного пузыря и сфинктера Одди.

Классификация дисфункциональных расстройств

билиарного тракта (Рим, 1999 г.)

1. По локализации.

А.  Дисфункция желчного пузыря.

Б.  Дисфункция сфинктера Одди.

2. По этиологии.

А.  Первичные.

Б.   Вторичные.

3. По функциональному состоянию.

А. Гиперфункция.

Б.  Гипофункция.

Этиология ДРБТ

–        Холецистэктомия.

–        Психоэмоциональные стрессы.

–        Ожирение.

–        Малоподвижный образ жизни.

–        Нарушения режима питания.

–        Беременность и дизовариальные растройства.

–        Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости.

–        Врожденные аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Основные этапы патогенеза заболеваний ЖВП

ДРБТ → нарушения оттока желчи из желчного пузыря → увеличение концентрации желчи → асептический «химический» холецистит → инфицирование желчного пузыря, «инфекционный» холецистит → изменения физико-химических свойств желчи → желчекаменная болезнь.

Классификация хронических холециститов
(Циммерман Я.С., 1992)

1. По этиологии и патогенезу

1.1. Бактериальный.

1.2. Вирусный.

1.3. Паразитарный.

1.4. Немикробный (асептический).

1.5. Аллергический.

1.6. «Ферментативный».

1.7. Невыясненной этиологии.

2. Клинико-морфологические варианты.

2.1. Хронический бескаменный холецистит.

2.2. Хронический калькулезный холецистит.

3. Фазы заболевания.

3.1. Обострение (декомпенсация).

3.2. Затухающее обострение (субкомпенсация).

3.3. Ремиссия (компенсация).

Клинические синдромы хронического холецистита

1. Синдром дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (дискинезии желчевыводящих путей) – клинически проявляется билиарной болью.

2. Синдром печеночной диспепсии – тошнота, рвота, отрыжка горьким, снижение аппетита.

3. Синдром холестаза – при гиперфункции сфинктера Одди (редко).

4. Воспалительно-интоксикационный синдром.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при заболеваниях ЖВП
(Циммерман Я. С.)

I группа.  Сегментарные рефлекторные симптомы.

1. Висцеро-кутанные болевые точки и зоны:

–        точка Маккензи – пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

–        точка Боаса – локализуется по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

–        зоны Захарьина-Геда-зоны гиперчувствительности и болезненности вокруг точек Боаса и Маккензи.

2. Кожно (кутанно) – висцеральные   симптомы.

–        симптом Алиева – боль при надавливании на точки Маккензи и Боаса;

–        симптом Айзенберга I – короткий удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает боль в правом подреберье.

II группа. Рефлекторные болевые зоны и точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы:

–        точка Бергмана (орбитальная точка) – у верхневнутреннего края орбиты;

–        точка Йонаша (затылочная точка) – в месте прикрепления трапециевидной мышцы к затылку;

–        точка Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

–        точка Харитонова (межлопаточная точка) – на средине горизонтальной линии, проведенной через средину внутреннего края правой лопатки;

–        точка Лапинского (бедренная точка) – на средине внутреннего края правого бедра;

–        точка правой подколенной ямки;

–        плантарная точка – на тыле стопы.

III группа. Симптомы, связанные с раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы):

–        симптом Кера – боль в правом подреберье в точке Маккензи при глубокой пальпации;

–        симптом Мерфи – прерывание вдоха во время глубокой пальпации желчного пузыря;

–        симптом Лепене-Василенко – боль при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги во время вдоха;

–        симптом Ортнера – Грекова – боль при нанесении коротких ударов ребром ладони по правой реберной дуге;

–        симптом Айзенберга II – в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки; при этом возникает боль в правом подреберье.

Признаки дисфункций желчевыводящих путей, выявляемые путем дуоденального зондирования

1. Гиперфункция желчевыводящих путей:

–         удлинение более 6 мин. II этапа (времени сфинктера Одди);

–         удлинение III этапа – этапа сфинктера Люткенса;

–         укорочение менее 20 мин. IV этапа (этап желчного пузыря);

–         уменьшение объема порции «В» менее 30 мл.

2. Гипофункция желчевыводящих путей:

–         время II этапа желчеотделения 2 мин. и менее;

–         время IV этапа более 40 мин;

–         объем порции «В» более 80 мл;

–         объем остаточной желчи более 20мл.

Признаки хронического холецистита

по результатам лабораторного исследования желчи порции «В»:

–        помутнение, хлопья слизи в желчи;

–        большое количество нейтрофильных лейкоцитов;

–        скопления лейкоцитов на хлопьях слизи;

–        пласты и скопления на слизи клеток цилиндрического или призматического эпителия желчного пузыря;

–        снижение рН желчи;

–        снижение относительной плотности желчи вследствие разведения ее воспалительным экссудатом (в норме 0,016 –0,035 кг/л);

–        снижение концентрации желчных кислот;

–        снижение холато-холестеринового коэффициента ниже 10.

УЗИ желчного пузыря

Признаки хронического холецистита:

–        утолщение стенок желчного пузыря более 2 мм;

–        уплотнение стенок желчного пузыря;

–        неравномерность и деформация контура желчного пузыря;

–        ограничение подвижности желчного пузыря при дыхании и уменьшение его смещаемости (признаки перихолецистита);

–        увеличение или уменьшение объема желчного пузыря и его опорожняемости (признаки ДРБТ);

–        расширение общего желчного протока более 12 мм.

Желчекаменная болезнь (холелитиаз)  – это обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.

Этиологические факторы желчекаменной болезни

1. Холецистит, холангит.

2. Застой желчи.

3. Нарушения метаболизма билирубина (гемолитические анемии) и холестерина (ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемии, подагра и др.).

Клинические формы желчекаменной болезни

1. Диспептическая форма (клиника печеночной диспепсии).

2. Болевая торпидная форма (клиника хронического некалькулезного холецистита).

3. Болевая приступообразная форма (приступы печеночной колики).

Осложнения желчекаменной болезни

1. Механическая желтуха.

2. Острый холецистит.

3. Эмпиема желчного пузыря.

4. Отключенный желчный пузырь.

5. Водянка желчного пузыря.

6. Острый и хронический панкреатит.