ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика хронических панкреатитов

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика хронических панкреатитов

 

Хронические панкреатитыэто хронические воспалительно-дистрофические заболевания поджелудочной железы, вызывающие при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительные нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Этиология хронических панкреатитов

1. Злоупотребление алкоголем.

2. Заболевания желчевыводящих путей, особенно желчекаменная болезнь.

3. Заболевания 12-перстной кишки и Фатерова соска: дуодениты, дуоденостаз, гипотония сфинктера Одди.

4. Алиментарный фактор:

1) избыточное употребление жирной пищи;

2) недостаточное поступление белка с пищей;

3) полигиповитаминоз.

5. Редкие причины:

1) вирусная инфекция (эпидемический паротит, гепатит В, вирус Коксаки В);

2) изменение сосудов поджелудочной железы (атеросклероз);

3) гиперлипопротеинемия;

4) гиперпаратиреоз;

5) острый панкреатит;

6) генетическая предрасположенность, наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз);

7) медикаментозные воздействия (цитостатики, тетрациклины, сульфаниламиды).

Патогенез хронического панкреатита

Патогенетические варианты

1. Нетриптический.

2. Триптический.

0120

0120

                                     

Триптический вариант

Классификация хронических панкреатитов (А.Л.Гребенев 1982)

I.  По этиологическому признаку

–         Первичный хронический панкреатит.

–         Вторичный хронический панкреатит.

II.  По особенностям клиники

–         Полисимптомная форма.

–         Болевая форма.

–         Псевдоопухолевая форма.

–         Диспептическая форма.

–         Латентная (бессимптомная) форма.

III. По течению заболевания

–         Легкой степени (I стадия, начальная).

–         Среднетяжелого течения (II стадия).

–         Тяжелой степени (III стадия, терминальная, кахектическая).

 

Клиника ХП

1. Боли:

–        локализация – эпигастральная область, опоясывающие;

–        условия возникновения – прием пищи, особенно жирной, алкоголя;

–        суточный ритм – более выражены во второй половине дня;

–        характер – интенсивные, острые, жгучие.

2. Панкреатическая диспепсия:

–  повышенное слюноотделение;

–  отрыжка воздухом или съеденной пищей;

–  упорная тошнота;

–  рвота, порой многократная, не вызывающая облегчения состояния, а порой – усиливающая боли;

–  потеря аппетита;

–  отвращение к жирной пище.

3. Интоксикация и общепатологические симптомы: умеренная, субфебриальная лихорадка (при выраженном обострении заболевания), слабость, потливость, снижение работоспособности, астенизация, депрессия.

Осмотр

Положение больного: лежа на животе; сидя, наклонившись вперед; коленно-локтевое.

«Цветные» кожные симптомы

обострения хронического панкреатита

–        Симптом Грота – атрофия подкожной жировой клетчатки, бурый или синюшный оттенок кожи в области проекции поджелудочной железы.

–        Симптом Мандора – фиолетовые пятна на лице.

–        Симптом Холстеда – цианоз передней брюшной стенки.

–        Симптом Грея – Тернера – цианоз боковых стенок живота, особенно левой.

–        Симптом Кулена – Джонсона – желтовато-цианотичный оттенок кожи в области пупка.

Пальпаторные феномены и болевые точки при заболеваниях

поджелудочной железы

0120

АВС – зона Шоффара – боль при поражении головки поджелудочной железы;

АСК – зона  М. Губергрица-Н. Скульского – боль при поражении тела поджелудочной железы;

G – точка А. Губергрица – боль при поражении хвоста поджелудочной железы;

F – прощупывающаяся поджелудочная железа.

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ

1. Панкреатические поносы, полифекалия, стеаторея.

2. Признак кишечной диспепсии.

3. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии, похудание, поли гиповитаминозы, обезвоживание, электролитные нарушения, анемии.

Синдром внутрисекреторной (инкреторной) недостаточности ПЖ  сахарный диабет.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Общий анализ крови: при обострении – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемия.

Общий анализ мочи: при обострении повышение уровня альфа-амилазы (диастазы).

Биохимический анализ крови.

1. Диагностика активности воспалительного процесса в ПЖ:

а) амилазный тест – активность амилазы повышается в первые часы обострения ХП.

б) липазный тест – активность липазы повышается с конца 4 суток.

в) увеличение «белков острой фазы воспаления» – гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида.

2. Диагностика синдрома внутрисекреторной недостаточности ПЖ – увеличение уровня глюкозы.

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ:

а) определение липазы, альфа-амилазы, трипсина, бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом;

б) секретин – панкреазиминовый тест: определение липазы, альфа-амилазы, трипсина, бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом натощак (базальный секрет) и после внутривенного введения секретина и панкреазимина;

в) определение эластазы в кале.

Инструментальная диагностика

1. Ультрозвуковое исследование поджелудочной железы

Признаки хронического панкреатита:

– нечеткость структуры ПЖ с участками гиперэхогенности;

– кальциноз ПЖ и камни ее протоков;

– неравномерное расширение протоков ПЖ;

– неровный контур ПЖ;

– диффузное повышение эхогенности ПЖ.

2. Рентгенологическое исследование поджелудочной железы:

– кальцинаты в поджелудочной железе;

– развернутость дуги 12-перстной кишки;

– увеличение ретрогастрального пространства.