ЛЕКЦИЯ: Расспрос больных заболеваниями органов кровообращения.

ЛЕКЦИЯ: Расспрос больных заболеваниями органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Причины возникновения боли в области сердца и за грудиной:

1)    ишемическая болезнь сердца;

2)    миокардиты;

3)    перикардиты;

4)    кардионевроз;

5)    дистрофии миокарда;

6)    патология аорты (аортиты, расслаивающая аневризма аорты).

Сердцебиение это субъективное ощущение сердечных толчков. Больные указывают на сильные и громкие биения сердца.

Сердцебиение в сочетании с брадикардией

Причины: ваготония у больных с НЦА (кардионеврозом); полная атриовентрикулярная блокада или отдельные варианты атриовентрикулярной блокады II степени.

Сердцебиение в сочетании с нормальной частотой сердечного ритма

Причины:  кардионевроз;  аортальная недостаточность в период компенсации порока;  незаращение боталлова протока.

Сердцебиение с учащенным ритмом

Причины:

1)   повышение положительного хронотропного эффекта симпатической нервной системы на сердце или понижением отрицательного хронотропного действия на сердце блуждающего нерва (у здоровых лиц после физических нагрузок, при волнении, употреблении чая, кофе, алкоголя), после курения или применения активирующих сердце лекарств (адреналин, эфедрин, эуфиллин, атропин);

2)   недостаточность кровообращения;

3)   артериальная гипотензия;

4)   тиреотоксикоз;

5)   анемии;

6)   лихорадки;

7)   приступообразные, внезапно возникающие, разной длительности, внезапно прекращающиеся сердцебиение свидетельствуют о параксизмальных тахикардиях.

Механизм возникновения сердечной одышки

Снижение сократительной функции миокарда → замедление кровотока → гипоксемия, гиперкапния → возбуждение дыхательного центра → одышка.

Признаки сердечной одышки

Характер – инспираторная, смешанная.

Условия возникновения – физическая нагрузка, положение лежа.

Условия уменьшения или купирования – физический покой, положение ортопноэ.

Сопровождается тахикардией.

Может быть приступообразной (сердечная астма).

Кровохаркание у больных заболеваниями сердечно – сосудистой

системы может быть обусловлено:

1)   диапедезным проникновением эритроцитов через альвеолярно – капиллярную мембрану при значительном повышении давления в венах и капиллярах малого круга кровообращения;

2)   инфарктом легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

3)   разрывом расширенных венозных сосудов слизистой оболочки бронхов при кашле.

Механизм возникновения сердечных отеков

  1. Повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление в них кровотока.
  2. Нарушение гуморальной регуляции водно–солевого обмена,  гиперальдостеронизм, усиление реабсорбции Na, задержка жидкости, увеличение ОЦК.
  3. Уменьшение образования альбуминов в печени из–за венозного застоя, снижение онкотического давления крови.

Виды вынужденного положения больного:

1)   ортопноэ – при острой левожелудочковой недостаточности, хронической недостаточности кровообращения II-III стадии;

2)   сидя, наклонившись вперед – при перикардитах;

3)   стоя – при приступе стенокардии и симптоме перемежающей хромоты (симптом витрины);

4)   вынужденная перемена положения тела при инфаркте миокарда и расслаивающей аневризме аорты.

Виды окраски кожных покровов:

1) акроцианоз – цианоз кончиков пальцев, губ, носа, ушных раковин – при сердечной недостаточности;

2) бледность кожи – при аортальных пороках сердца (аортальная бледность), острой сосудистой недостаточности (обморок, шок, коллапс);

3) гиперемия кожи – при артериальной гипертензии;

4)   желтуха или иктеричность склер – следствие нарушения функции печени при сердечной недостаточности;

5)   цвет «кофе с молоком» – при инфекционном эндокардите.

Специфические виды лица:

1)  митральное лицо – лицо больного митральным стенозом – бледность кожи лица с цианозом щек, губ и моложавость;

2)  лицо Корвизара – лицо больного сердечной недостаточностью – желтушно-бледное с цианозом, одутловатое, обрюзглое с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом.

При осмотре области сердца и крупных сосудов можно выявить

  1. Сердечный горб.
  2. Верхушечный толчок.
  3. Сердечный толчок.
  4. Пульсацию аорты.
  5. Пульсацию легочной артерии.
  6. Пульсацию аневризмы сердца.
  7. «Пляску каротид» и других артерий.
  8. Венный пульс.

Сердечный горб (gibbus cardiacus) – это выпячивание грудной клетки в области сердца, обусловленное сильным увеличением его размеров. Причина возникновения увеличение размеров сердца в детском возрасте.

Верхушечный толчок  – это пульсация ограниченного участка передней стенки грудной клетки в области прилегания верхушки сердца в начале систолы, связанная с изменением формы сердца и плотности миокарда.

пальпация области сердца

Верхушечный толчок не обнаруживается при:

1)    толстой грудной стенке;

2)    развитой мускулатуре;

3)    узких межреберных промежутках;

4)    у женщин с развитыми грудными железами.

Способы оптимизации визуального выявления верхушечного толчка:

1)    наклон туловища вперед;

2)    положение лежа на левом боку;

3)    осмотр после глубокого выдоха.

Характерные свойства верхушечного толчка

  1. Ширина (площадь): разлитой, нормальный, ограниченный.
  2. Высота: высокий и низкий.
  3. Сила: усиленный, неусиленный, ослабленный.
  4. Резистентность (ощущение, отражающее плотность миокарда): резистентный, нерезистентный.

Ширина верхушечного толчка

Ширина верхушечного толчка – это площадь производимого им сотрясения грудной клетки.

В норме диаметр 1-2 см.

Более 2 см – разлитой.

Менее 2 см – ограниченный.

Разлитой верхушечный толчок

Отражает увеличение размеров сердца и, прежде всего, левого желудочка.

Внесердечные причины увеличения площади верхушечного толчка:

1)    тонкая грудная клетка;

2)    широкие межреберные промежутки;

3)    сморщивание нижнего края левого легкого;

4)    смещение сердца кпереди опухолью средостения;

5)    высокое стояние диафрагмы.

Ограниченный верхушечный толчок наблюдается при:

1)    эмфиземе легких;

2)    низком стоянии диафрагмы;

3)    экссудативном перикардите.

Симптомом «кошачьего мурлыканья» – называют вибрацию (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки,  обусловленную низкочастотными колебаниями стенки сердца, вызванными струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу систолы или диастолы.

Виды «кошачьего мурлыканья»:

1) систолическое дрожание – совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной на сонной артерии;

2) диастолическое дрожание – не совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной на сонной артерии;

3) систоло-диастолическое дрожание грудной стенки.

Диагностическое значение симптома «кошачьего мурлыканья»:

–  систолическое дрожание во II межреберье у правого края грудины  –  симптом  стеноза устья аорты;

– систолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины   –   симптом   стеноза легочной артерии;

– систолическое дрожание в IV межреберье у левого края грудины  –  симптом  дефекта межжелудочковой перегородки;

– диастолическое дрожание над верхушкой сердца – симптом  стеноза  левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза);

– диастолическое дрожание над основанием мечевидного отростка   –   симптом стеноза правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидального стеноза);

– систоло-диастолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины  или яремной ямке – симптом открытого артериального (боталлова) протока.

Венный пульс – периодическое набухание яремных вен и последующее их спадение, связанное с деятельностью сердца.

Венный пульс – это набухание вен, а не пульсовая волна, возникающая в артериях, так как артериальная пульсовая волна из аорты истощается в области капилляров и до вен не доходит!

Механизм возникновения венного пульса

Венный пульс является отражением колебаний давления крови в правом предсердии при работе сердца. Эти колебания вызываются не обратным током крови из предсердия в вены при его систоле, а зависят лишь от замедления оттока крови из вен в правое предсердие или его (оттока) ускорения. 

Свойства артериального пульса

Основные виды свойств

Наименование пульса

Примечание

I. Ритм
  1. Правильный

(регулярный, ритмичный)

(pulsus regularis)

 У здоровых лиц 

 

2. Неправильный(нерегулярный, аритмичный)

(p. irregularis)

Причины:1)    экстрасистолия

2) АВ-блокады

3) мерцательная аритмия

II. Частота  3. Более 90 в мин4. Менее 60 в мин  ТахикардияБрадикардия
III. Напряжение  5. Твердый (p. durus)6. Мягкий (p. mollis)  Дает представление овеличине АД

внутри данной артерии

IV.Наполнение  7. Полный (p. plenus)8. Пустой (p. vacuus)

 

 

 

 

 

 

 

 

Отражает наполнение артерии;зависит от ОЦК, проходимости артерий, УО сердца

т.е. одинаковое наполнение на обеих руках (ногах) одновременно – норма т.е. снижение наполнения на одной артерии, н-р. лучевой, встречается при митральном стенозе, тромбоэмболии и др.

 9. Одинаковый(p. аequalis)

 

10. Неодинаковый

(p. inаequalis)

 

Это одинаковое наполнение артерии при исследовании одной артерии.Этим он отличается от одинакового пульса, когда одновременно изучается пульс на обеих лучевых артериях.
V. Величина(степень расшире

ния артерии во вре

мя прохождения

через нее ульсовой волны)

11.Большой  (p. magnus)или высокий (p. аltus)

 

12. Малый (p. рarvus)

или низкий

 

13. Нитевидный

(p. filiformus)

Пульс твердый и полный. Встречается при недостаточности клапанов аорты.Пульс мягкий и пустой или твердый и пустой

Крайне резко снижены наполнение и напряжение, н-р, при шоке, острой сердечной недостаточности.

Основные виды свойств

Наименование пульса

Примечание

 VI. Форма(скорость

изменения

давления в артериальной системе)

 14. Скорый (p. celer)или подскакивающий

(p. saliens)

 

15. Медленный

(p. tardus)

 Быстрое возникновение и исчезновение пульсовой волны, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.Медленное возникновение и исчезновение пульсовой волны, наблюдается при стенозе устья аорты.
 VII. Другиеизменения 16. Дикротический или     расщепленный(p. dicroticus)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. Парадоксальный

(p. paradoxus)

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Альтернирующий

(p. alternans)

 

 

 

 

19. Дефицит пульса

(p. deficiens)

 

Он воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны. Это наблюдается при общем снижении тонуса периферических артерий у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями. 

Резко снижается наполнение пульса во время глубокого вдоха при экссудативном и констриктивном перикардите, эмфиземе легких, опухоли средостения, плевральном выпоте, при которых ограничивается диастола и его кровенаполнение из-за давления на сердце

Чередование пульсовых

волн малой и нормальной амплитуды; встречается

при тяжелых поражениях миокарда.

Частота сердечных сокращений больше, чем пульсовых колебаний на периферической артерии, что встречается при мерцательной аритмии, экстрасистолии.

 

Характеристика нормальной стенки артерии

  1. Мягкая.
  2. Плоская.
  3. Эластичная.
  4. Ровная.

Факторы, влияющие на характеристики пульса

  1. Пол.
  2. Возраст (новорожденные – частота –  130-150 в 1 мин, к 20 годам – норма).
  3. Рост.
  4. Физическое напряжение (через 1-2 мин. частота должна быть нормальной).

5. Эмоции.

6. Положение тела (переход из горизонтального положения в сидячее – учащение на 4-6 ударов; переход из сидячего в вертикальное – учащение на 6-8 ударов).

7. Пищеварение.

8. Фазы дыхания вдох – ускорение; выдох – замедление.