ЛЕКЦИЯ: Осмотр больных заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

ЛЕКЦИЯ: Осмотр больных заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Поверхностная и глубокая пальпация живота

Общие принципы объективного исследования брюшной полости

  1. Общее физикальное исследование органов брюшной полости начинают с осмотра живота, последовательно переходя к пальпации, перкуссии и в редких случаях прибегают к аускультации.
  2. Физикальное исследование проводят в двух положениях больного – вертикальном и горизонтальном.
  3. Осмотр живота должен проводиться при хорошем освещении дневным светом или искусственным белым светом.
  4. Источник света должен находиться за спиной врача и равномерно освещать полностью обнаженный живот.
  5. При исследовании больного в вертикальном положении врач должен сидеть перед больным лицом к нему.
  6. При исследовании брюшной полости в горизонтальном положении совершенно обязательно пребывание больного на полужесткой кушетке.

  

Осмотр полости рта

Осмотр полости рта позволяет оценить: состояние зубов, состояние слизистых оболочек, состояние языка, запах изо рта.

Осмотр полости рта

Диагностическое значение изменений слизистой оболочки

полости рта и глотки

  1. Хроническое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки является очагом инфекции в организме.
  2. Разрыхление десен и кровотечение из них – признак гиповитаминоза С.
  3. Воспалительные и дистрофические изменения языка проявляются особенностями его поверхности и налета на нем:

–  влажный и чистый язык – признак неосложненной язвы 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка;

–  обложенный серо-белым налетом язык – признак острого гастрита;

–  сухой с грязно-серым налетом язык – признак перитонита, острого панкреатита, холецистита, обезвоживания организма;

–  язык со сглаженными сосочками (лакированный) – признак аутоиммунного гастрита, витамин-В12 -, фолиево-, железодефицитных анемий;

–  «географический», с воспаленными участками язык (хантеровский глоссит) – признак витамин-В12– дефицитной анемии и паразитирования ленточного гельминта – широкого лентеца.

Изменениями формы живота являются:

–         западение (втяжение);

–         выпячивание (выступание).

Причины симметричного выпячивания живота являются

  1. Ожирение.
  2. Метеоризм.
  3. Асцит.
  4. Беременность.
  5. Отвислый живот – равномерное выпячивание живота в нижних отделах вследствие слабости мышц брюшного пресса (многорожавшие женщины).
  6. Перерастяжение мочевого пузыря при переполнении его мочой – выпячивание в нижних отделах живота.

Отличительные признаки асцита, метеоризма и ожирения

Асцит

  1. Кожа живота истончена, блестящая.
  2. Пупок выбухает, может быть пупочная грыжа.
  3. Может наблюдаться диастаз прямых мышц живота.
  4. Кожные складки в нижних отделах живота («фартук») отсутствуют.
  5. Увеличение живота равномерное (в начальных стадиях выбухает нижняя часть).
  6. В положении лежа – живот «лягушачий», в положении стоя – отвислый.
  7. При перкуссии живота – в центре – тимпанический звук, в отлогих местах – тупой.

Ожирение

  1. Кожа обычных характеристик, могут выявляться полосы растяжения в боковых и нижних отделах.
  2. Пупок втянут.
  3. В нижних отделах живота в положении стоя – складки кожи («фартук»).
  4. Над всей областью живота перкуторно выявляется тупой тимпанит.

Метеоризм

  1. Кожа обычных характеристик.
  2. Пупок втянут.
  3. Кожные складки в нижних отделах живота отсутствуют.
  4. В положении стоя нет отвислости живота.
  5. Может быть неравномерное выбухание живота.
  6. Перкуторно над всей областью живота выявляется тимпанический звук.

Ассиметричные выбухания живота

Являются следствием следующих патологических состояний.

  1. Увеличения органов брюшной полости (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа).
  2. Опухоли органов брюшной полости.
  3. Кисты органов брюшной полости (яичники, поджелудочная железа, печень).
  4. Растяжение желудка (пилоростеноз) или петель кишечника (кишечная непроходимость).

Симметричные втяжения живота

  1. Резкое общее истощение больных (раковая кахексия, гипофизарная кахексия).
  2. Истощающие поносы.
  3. Неукротимая рвота.
  4. Стеноз кардиального отдела пищевода и привратника.
  5. Туберкулезный менингит, свинцовая колика (ладьевидный живот).
  6. Иногда – при разлитом перитоните.

Признаки патологической перистальтики:

–        видна выше места препятствия;

–        локальная;

–        часто сопровождается громким урчанием;

–        видна через нормальную брюшную стенку;

–        вызывается легким поколачиваем по передней брюшной стенке;

–        могут иметь место волны антиперистальтики (кишечная непроходимость).

Другие симптомы, определяемые при осмотре

  1. Грыжевые выпячивания.
  2. Расширение вен передней брюшной стенки – «голова Медузы» – признак портальной гипертензии, синдрома нижней полой вены.
  3. Липомы, другие опухоли и метастазы опухолей.
  4. Отеки (болезни почек, сердечная недостаточность).
  5. Послеоперационные рубцы.

Пальпация или ощупывание (от лат. «palpatio» – ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания, мышечного и пространственного (стереометрического) чувств с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме.

Общие правила пальпации брюшной полости

  1. Исследующий должен сидеть справа от больного, лицом к нему.
  2. Сиденье стула, на котором сидит исследующий, должно располагаться на уровне кровати больного.
  3. Исследующий должен занимать максимально удобное для проведения исследования положение, позволяющее обеспечить наименьшее напряжение мышц, максимальный объем движений рук.
  4. Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти – коротко остриженными.
  5. Больной должен лежать горизонтально на спине на жесткой кровати с максимально расслабленной мускулатурой.
  6. Голова исследуемого должна располагаться на невысокой подушке, а лучше, если это возможно, без нее.
  7. Ноги и голова исследуемого не должны упираться в спинку кровати, свешиваться с кровати, ноги – прямые или слегка согнутые в коленных суставах.
  8. Исследуемый должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот, животом, что уменьшает напряжение брюшной стенки. Если больной не умеет дышать животом, его надо этому научить.
  9. Живот исследуемого должен быть обнажен от мечевидного отростка до лобка.
  10. Пальпацию следует начинать с безболезненной, не пораженной патологическим процессом зоны.
  11. В случае повышенной чувствительности исследуемого к пальпации, его внимание следует отвлечь разговором.
  12. Пальпирующие движения должны быть возможно более легкими и мягкими. Всякое усилие движения должно быть постепенным во избежание рефлекторного спазма мускулатуры. Пальпация по возможности должна быть безболезненной.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

1)    определить степень напряжения мышц брюшной стенки;

2)    определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных ее участков;

3)    отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме (при отечности – остаются вмятины от пальцев);

4)    выявить расхождение (диастаз) прямых мышц живота;

5)    выявить в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы опухолей и опухоли, грыжевые выпячивания;

6)    отличить опухоли брюшной стенки от опухолей внутри брюшной полости (если попросить больного напрячь живот, внутрибрюшные опухоли перестают пальпироваться).

Отличия резистентности брюшной стенки от ее мышечного напряжения (дефанса, мышечной защиты)

  1. При мышечном дефансе напряжение брюшной стенки достигает большой степени, при прободении язвы желудка достигает почти каменной плотности (доскообразный живот).
  2. При мышечном напряжении даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью, чего нет при резистентности.
  3. 3.    При резистентности брюшной стенки часто путем отвлечения больного разговором или при длительном легком поглаживании брюшной стенки  можно добиться исчезновения резистентности. Этого не бывает при мышечном напряжении.

Глубокая пальпация позволяет:

1)    произвести топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;

2)    определить: величину, форму, положение, характер поверхности,  консистенцию, болезненность (чувствительность), подвижность органов брюшной полости, свойства стенки и характер содержимого (для полых органов).

Приемы глубокой пальпации  живота

  1. Руки со слегка согнутыми пальцами помещают на область пальпируемого органа перпендикулярно продольной его оси (установка руки).
  2. Формирование кожной складки.
  3. Погружение руки во время нескольких выдохов до задней стенки брюшной полости.
  4. Скольжение  по органу в направлении поперечной оси органа.

Порядок пальпации органов брюшной полости (Н.Д. Стражеско):

1)         сигмовидная кишка (91%);

2)         слепая кишка (79%);

3)         аппендикс (10%);

4)         конечный отрезок подвздошной  кишки– 75-80%;

5)         восходящий отдел ободочной кишки;

6)         нисходящий отдел ободочной кишки;

7)         поперечная ободочная кишка (71%);

8)         печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки;

9)         большая кривизна желудка (50-60%);

10)    привратник желудка (20-25%);

11)    поджелудочная железа;

12)    край печени (88%);

13)    селезенка;

14)    почки.