ЛЕКЦИЯ: Аускультация сердца. Шумы сердца

ЛЕКЦИЯ: Аускультация сердца. Шумы сердца

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, выявляемые в промежутке между тонами,  и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и на внесердечной области.

Правила аускультации сердца при выявлении шумов

1. При наличии шума сердца, аускультацию производят не только в точках аускультации клапанов, но и над всей поверхностью сердца.

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.

4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение ле­жа на правом боку.

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: пробу Мюллера,  пробу Вальсальвы,  пробу с дозированной физической нагрузкой,  пробу с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).

Классификация сердечных шумов по месту возникновения

1. Внутрисердечные (интракардиальные) шумы – образуются внутри  сердца.

2. Внесердечные (экстракардиальные) шумы – образуются вне сердца.

Варианты внутрисердечных шумов:

– органические;

– неорганические (функциональные).

Причины органических внутрисердечных шумов:

– анатомические изменения в клапанном аппарате сердца (створках, хордах);

– незаращение эмбриональных отверстий – овального отверстия, боталлова протока, межжелудочковой перегородки.

Причины функциональных внутрисердечных шумов:

– анемии – вследствие разжижения крови, снижения её вязкости и ускорения внутрисердечного кровотока (анемические шумы);

– изменения внутрисердечной гемодинамики с ускорением тока крови (гемодинамические шумы) при лихорадках, нервном перевозбуждении, тиреотоксикозе;

– изменения функционирования клапанного аппарата без морфологических его изменений – воспалительные, дистрофические изменения или некроз мышцы сердца, растяжение клапанного кольца, дисфункция папиллярных мышц (мышечные шумы).

Причины внесердечных шумов:

– трение висцерального и париетального листков перикарда при их воспалении (шум трения перикарда);

– трение листков воспаленной плевры, прилежащей к перикарду (плевроперикардиальный шум);

– расправление сдавленных сердцем участков легочной ткани во время систолы сердца  (кардиопульмональный шум или т.н. систолическое дыхание).

Классификация сердечных шумов

по отношению к фазам сердечного цикла:

1)   систолические шумы – выслушиваются между I и II тонами сердца во время систолической паузы, совпадают с верхушечным толчком и пульсовой волной на сонной артерии;

2)   диастолические шумы  – выслушиваются между II тоном и I тоном следующего сердечного цикла во время диастолической паузы, не совпадают с верхушечным толчком и пульсовой волной на сонной артерии;

3)   систоло-диастолические шумы выслушиваются во время систолической и диастолической пауз.

Причины систолических шумов:

– недостаточность двустворчатого (митрального) клапана;

–   недостаточность трехстворчатого клапана;

–   сужение устья аорты;

–   сужение устья легочной артерии.

Причины диастолических шумов:

–         стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;

–         стеноз правого атриовентрикулярного отверстия;

–         недостаточность клапанов аорты;

–         недостаточность клапанов легочной артерии.

 

Классификация шумов по силе и громкости

(по Фримен – Левайн в модификации Цуккермана)

Степень громкости по шкале

Шум выслушивается

I

Лишь в эпицентре после некоторой адаптации

II

В эпицентре сразу без адаптации

III

Через тыльную поверхность ладони, приложенной на эпицентр шума

IV

На запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума

V

На предплечье, если ладонь помещена на эпицентр шума

VI

Через оставленную между грудной клеткой и фонендоскопом воздушную прослойку

 

Классификация шумов по типу изменения громкости от момента возникновения до окончания:

1)   убывающие шумы – громкость их постепенно убывает, уменьшается (большинство сердечных шумов);

2)   нарастающие шумы – громкость их постепенно усиливается (пресистолический шум при митральном стенозе);

3)   убывающе-нарастающие (мезодиастолический и пресистолический шумы при митральном стенозе);

4)   нарастающее-убывающие (ромбовидные и веретенообразные) – шумы изгнания при стенозе устья аорты и легочной артерии;

5)   монотонные шумы – громкость их однотипна на всем протяжении (систолический шум при митральной недостаточности).

Классификация шумов по длительности:

1)   короткие – продолжающиеся менее половины фазы сердечного цикла;

2)   продолжительные – длящиеся более половины фазы сердечного цикла;

3)   пансистолические (пандиастолические) – занимающие всю фазу сердечного цикла (систолу или диастолу).

Правила, определяющие направление проведения шума

  1. Шум возникает не только в области сужения, но и по обе стороны от него.
  2. Шум лучше всего проводится по направлению тока крови.
  3. Если по обе стороны от места сужения просветы полостей неодинаковы, то над более широкой полостью выслушивается более громкий шум, чем над более узкой.

Отличия функциональных шумов от органических

  1. Функциональные шумы чаще всего систолические (исключения – шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса, которые являются диастолическими).
  2. Функциональные шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, особенно в детском и подростковом возрасте, и на верхушке сердца.
  3. Функциональные шумы лабильны, свойства их зависят от положения тела, физической нагрузки, нервного перенапряжения, фаз вдоха и выдоха.
  4. Функциональные шумы не проводятся в типичном для органических шумов направлении.
  5. Функциональные шумы дующие, мягкие, не бывают музыкальными.
  6. Функциональные шумы не сопровождаются «кошачьим мурлыканием».
  7. Функциональные шумы никогда не занимают всю систолу или диастолу.
  8. При функциональных шумах нет других признаков клапанных пороков сердца (изменения тонов, дополнительные тоны и т.д.).

Причины шума трения перикарда:

– воспаление листков перикарда (перикардит);

– опухолевое поражение листков перикарда;

– обезвоживание организма и высыхание листков перикарда (рвота, поносы и др.);

– мелкие кровоизлияния в листки перикарда (лейкозы, геморрагические диатезы, васкулиты).

Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов

  1. Шум трения перикарда не всегда четко совпадает с фазой сердечного цикла – систолой или диастолой.
  2. Шум трения перикарда выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца.
  3. Шум трения перикарда не проводится («умирает там, где рождается»).
  4. Шум трения перикарда усиливается при наклоне туловища больного вперед и при надавливании стетоскопом на грудную клетку.
  5. Шум трения перикарда усиливается на вдохе при запрокидывании головы.
  6. Шум трения перикарда ощущается ближе к уху, чем клапанные шумы.

Плевроперикардиальный шум трения

Возникает при воспалении медиастинальной плевры, но синхронен деятельности сердца.

Отличия плевроперикардиального шума от шума трения перикарда

  1. Плевроперикардиальный шум выслушивается в области левого края относительной тупости сердца.
  2. Вместе с плевроперикардиальным шумом можно одновременно выслушивать и типичный шум трения плевры.
  3. При выдохе плевроперикардиальный шум резко ослабевает или исчезает, на вдохе – усиливается.

Характеристики кардиопульмонального шума:

–  это короткий систолический шум;

–  шум нежный, как вдох при везикулярном дыхании;

–  выслушивается по краю относительной тупости сердца;

–  выслушивается лучше в фазу вдоха, при задержке дыхания исчезает или резко уменьшается.