ЛЕКЦИЯ: Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии

ЛЕКЦИЯ: Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии 

Тоны сердца короткие отрывистые звуки, возникающие в здоровом сердце во время работы.

Тон – это звук, обусловленный периодическими колебаниями.

Простой (чистый) тон – это звук, обусловленный колебаниями одной частоты.

Сложный тон совокупность простых тонов с кратным отношением частот.

Виды тонов сердца

  • 1. Постоянные тоны – I и II тоны.
  • 2. Непостоянные тоны – III, IV тоны.
  • 3. Добавочные тоны – тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

Последовательность фаз цикла деятельности желудочков сердца

Систола желудочков (0,33 сек)

Периоды

Фазы

Примечание

Периоднапряжения (ПН)(0,08 сек)

 

Фаза асинхронного сокращения (0,05 сек)

 

В процесс сокращения последовательно вовлекаются волокна миокарда. Форма желудочков меняется, но давление не повышается. В конце этой фазы закрываются AV клапаны (Q-I тон)

Периоды

Фазы

Примечание

Периоднапряжения (ПН)(0,08 сек)

 

Фаза изометрического сокращения (0,03 сек) Период сокращения желудочков при закрытых клапанах, когда давление в желудочках меньше давления в аорте и легочной артерии 
Период изгнания (ПИ) (0,25 сек)

 

Фаза быстрого изгнания (0,12 сек)  Начинается при давлении в ЛЖ=65-75 мм.рт.ст. и  в ПЖ = 5-12 м.рт.ст. Характеризуется выбросом 2/3 ударного объема
Фаза медленного изгнания (0,13 сек) Отток крови из отводящего сосуда равен по объему притоку к сердцу, давление в желудочках снижается, выброс уменьшается.

Диастола желудочков (0,47 сек)

Периоды

Фазы

Примечание

Период расслабления (0,1-0,13 сек.)

 

Протодиастолическая фаза (0,04 сек.) Время от начала расслабления желудочков до закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии (время, затрачиваемое на закрытие полулунных клапанов)
  Фаза изометрического расслабления(0,07-0,11 сек.) Расслабление желудочков при закрытых AV и полулунных клапанах, пока давление в желудочках не снизится ниже, чем в предсердиях, уже наполненных в это время кровью
Период наполнения желудочков (0,25 сек) Фаза быстрого наполнения (0,09 сек) Начинается с момента открытия створчатых клапанов, длится до прекращения падения давления в предсердиях. III тон означает конец этой фазы

Периоды

Фазы

Примечание

Фаза медленного наполнения (0,016 сек) Продолжается до момента деполяризации предсердий
Фаза систолы предсердий (0,06-0,09 сек.) Изгнание крови из предсердий в желудочки во время систолы предсердий. Соответствует IV тону

Механизм образования I тона

I тон состоит из 4-х компонентов.

Основной клапанный компонент – образован колебаниями створок предсердно-желудочковых клапанов при ударении о них крови в фазу изометрического сокращения.

Мышечный компонент  – обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения.

Сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрез­ков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

Предсердный компонент – образован сокращением предсердий; с этого компонента начи­нается I тон.

Механизм образования II тона

II тон состоит из 2-х компонентов.

Основной клапанный компонент – образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при ударении крови о закрытые полулунные створки клапанов аорты и легочного ствола в период расслабления.

Сосудистый компонент –  связан с колебаниями начальных отрез­ков аорты и легочного ствола при передаче колебаний с клапанов аорты и легочного ствола.

Механизм образования III и IV тонов

III тон – протодиастолический тон – обусловлен колебаниями стенок желудочков, появляющимися при быстром пассивном их наполнении кровью во время диастолы сердца.

IV тон – пресистолический – обусловлен колебаниями, появляющимися при наполнении желудочков кровью во время систолы предсердий, возникает в конце диастолы (в пресистолу).

Правила аускультации сердца

  • 1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки.
  • 2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.
  • 3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1 по 5 точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2 и 3 точках аускультации.
  • 4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.
  • 5. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении ле­жа на правом боку.

Аускультация сердца

Добавочные тоны

Тон (щелчок) открытия митрального клапана – выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, связан с ударением крови и колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Характерен только для митрального стеноза.

Систолический щелчок – возникает при пролапсе митрального клапана, обусловлен прогибанием створок митрального клапана в предсердие во время систолы желудочков.

Перикардтон  – возникает при слипчивом перикардите, связан с быстрым и резким растяжением желудочков швартами в начале диастолы.

«Ритм перепела» – это трехчленный ритм, характерный только для митрального стеноза:

  • – I тон на верхушке сердца усилен;
  • – II тон неизмененный или акцент II тона на легочной артерии;
  • – щелчок открытия митрального клапана.

«Ритм галопа» – это трехчленный ритм, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади, свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

Различают:

  1. – протодиастолический галоп (I, II и III тоны);
  2. – мезодиастолический галоп (I, II, III и IV тоны);
  3. – пресистолический галоп (I, II и IV тоны).

Внесердечные причины усиления обоих тонов сердца:

  • –  истощение, тонкая грудная стенка;
  • –  сморщивание передних отделов левого легкого;
  • – опухоль заднего средостения (отодвигает сердце кпереди);
  • –  инфильтрация прилежащих к сердцу краев легких;
  • – большие воздушные полости в легких.

Внесердечные причины ослабления обоих тонов сердца:

  • – ожирение;
  • – чрезмерное развитие мускулатуры;
  • – подкожная эмфизема;
  • – левосторонний гидроторакс;
  • – эмфизема легких;
  • – экссудативный перикардит. 

Сердечные причины усиления обоих тонов сердца:

– повышение влияния симпатической нервной системы на сердце (тахикардия, вызванная тиреотоксикозом, анемией).

Сердечные причины ослабления обоих тонов сердца:

  • – миокардиты;
  • – дистрофия миокарда;
  • – кардиосклероз;
  • – сосудистый коллапс, артериальная гипотензия;
  • –  инфаркт миокарда;
  • снижение сократительной функции миокарда.

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

I тона у верхушки сердца:

  • – недостаточность митрального клапана;
  • – недостаточность клапанов аорты;
  • – стеноз устья аорты;
  • – гипертрофия левого желудочка;
  • – патология миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз).

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

I тона у основания мечевидного отростка:

  • – недостаточность трехстворчатого клапана;
  • – недостаточность клапанов легочной артерии;
  • – стеноз устья легочной артерии;
  • – гипертрофия правого желудочка.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление

I тона у верхушки сердца:

  • – митральный стеноз;
  • – экстрасистолия;
  • – полная атриовентрикулярная блокада;
  • – мерцательная аритмия.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление

I тона у основания мечевидного отростка:

 – стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз).

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

II тона над аортой:

  • – недостаточность клапанов аорты;
  • – низкое артериальное давление;
  • – стеноз устья аорты. 

Патологические состояния, при которых наблюдается ослабление

II тона над легочной артерией:

  • – недостаточность клапанов легочной артерии;
  • – низкое  давление в малом круге кровообращения;
  • – стеноз устья легочной артерии.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление

(акцент) II тона над аортой:

  • – артериальная гипертензия;
  • – атеросклероз аорты;
  • – сифилитический аортит.

Патологические состояния, при которых наблюдается усиление   (акцент) II тона над легочной артерией:

 – заболевания, сопровождающиеся гипертензией в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, легочное сердце, первичная легочная гипертензия).