ЛЕКЦИЯ: АУСКУЛЬТАЦИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЛЕКЦИЯ: АУСКУЛЬТАЦИЯ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ0

Аускультация – это метод исследования, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или иных его элементов, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии органов.

Виды аускультации

1. Непосредственная аускультация –  производится путем прикладывания уха к телу больного.

 2. Посредственная (опосредованная) аускультация  – производится посредством стетоскопа (фонендоскопа).

Общие правила аускультации

  1. В помещении, где производится выслушивание, должно быть возможно более тихо.
  2. В помещении, где производят выслушивание, должно быть тепло.
  3. Выслушиваемые части тела должны быть обнажены.
  4. Волосяной покров в выслушиваемой части тела в случае необходимости следует сбрить, смочить маслом, мыльным раствором или водой.
  5. Раструб стетоскопа должен быть теплым (его следует согреть).
  6. Раструб стетоскопа должен быть приложен к телу больного всем его краем.
  7. Фиксировать стетоскоп к телу больного следует, не прикасаясь к трубкам.
  8. Стетоскоп нельзя прижимать плотно к телу больного.
  9. Оливы стетоскопа должны плотно прилегать к стенкам наружного слухового прохода, но не должны вызывать боли.
  10. Целесообразно пользоваться одним и тем же стетоскопом.
  11. Положение больного и врача должно быть удобным.
  12. Следует руководить больным, его дыханием, другими действиями, целесообразными в плане выслушивания.
  13. Выслушивая больного, следует научиться отвлекаться от других посторонних, происходящих из вне шумов.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Правила аускультации легких

1. Легкие выслушиваются лучше всего в положении больного сидя или стоя.

2. Необходимо соблюдать последовательность в выслушивании (передняя поверхность грудной клетки, боковые отделы, задняя поверхность).

3. Следует использовать приемы, улучшающие проведение звука:

–  при выслушивании в подмышечных областях больной должен занести руки за голову;

–  при выслушивании по лопаточным и околопозвоночным линиям больной должен скрестить руки на груди и слегка наклонить голову вперед.

4. Больной должен дышать глубоко, равномерно, медленно, через полуоткрытый рот.

5. Следует руководить дыханием больного.

6. Первоначально целесообразно провести сравнительную аускультацию, а затем детально выслушать те участки, где были замечены патологические изменения.

Звуковые явления, выявляемые при аускультации легких

  1. Дыхательные шумы.
  2. Добавочные акустические феномены.
  3. Бронхофония.

Классификация дыхательных шумов

1.   Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание; бронхиальное дыхание; смешанное (бронховезикулярное) дыхание.

2.  Добавочные (побочные) дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные); крепитация; шум трения плевры; плевроперикардиальный шум.

Основные дыхательные шумы

Везикулярное (альвеолярное) дыхание

Везикулярное дыхание – это основной дыхательный шум, который возникает в результате расправления альвеол легких во время вдоха. При этом воздух, поступающий в альвеолы, вызывает растяжение их стенок. Стенки альвеол переходят из расслабленного состояния в напряженное, что вызывает колебательные движения, образующие шум.

Причины ослабления везикулярного дыхания

Физиологические:  толстая грудная стенка (ожирение, чрезмерное развитие мускулатуры); незначительный слой легочной ткани (верхушки, нижние отделы легких).

Патологические:

1) синдромы «преграды»: плевральный выпот, пневмоторакс, фиброторакс;

2) обтурация трахеи или крупных бронхов, ведущая к ателектазу;

3) снижение эластичности альвеол (эмфизема легких, интерстициальный отек легких и др.);

4) уменьшение дыхательной подвижности грудной клетки: боли; патология ребер и позвоночника; патология дыхательной мускулатуры.

Причины усиления везикулярного дыхания

Физиологические: глубокое и частое дыхание в связи с физической нагрузкой, нервным перевозбуждением; тонкая грудная стенка и высокая эластичность легких – пуэрильное дыхание, характерное для детей и подростков.

Патологические:  викарное или заместительное дыхание – определяется над участком здорового легкого, расположенного рядом с патологически измененным участком; гипервентиляция при гипертермии, гипертиреозе; дыхание Куссмауля, характерное для некоторых видов ком, сопровождающихся ацидозом (уремическая кома, диабетическая кома, печеночная кома).

Качественные изменения везикулярного дыхания

  1. Жесткое дыхание. Это усиление везикулярного дыхания, которое характеризуется низкотональным звуком, отличающимся неровным, шероховатым звучанием, занимающим полностью фазы вдоха и выдоха. Причина –  бронхит.
  2. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом – признак сужения просвета мелких бронхов.
  3. Саккадированное дыхание. Это разновидность везикулярного дыхания, которое характеризуется прерывистостью своего звучания.  Наблюдается при: неравномерном сужении просвета бронхиол вследствие закупорки слизью, неравномерном сокращении дыхательной мускулатуры (миозиты, миастения, ботулизм и др.), неврастении и нервном перевозбуждении, переохлаждении. 

Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание

Бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель и обусловлено колебаниями голосовых связок и прилежащих к ним частей гортани.

Зоны выслушивания физиологического бронхиального дыхания

–  Передняя поверхность гортани, в области щитовидного хряща, яремная ямка.

–  Область рукоятки грудины.

–  По паравертебральным линиям, на уровне от седьмого шейного до второго – четвертого грудных позвонков.

–  Над верхушкой правого легкого.

Виды патологического бронхиального дыхания

  1. Инфильтративное. Возникает при условии проходимости бронхов к участку альвеол, которые заполнены воспалительным экссудатом, кровью или транссудатом. Это громкое, интенсивно звучащее бронхиальное дыхание, которое выявляется при пневмониях, туберкулезе легких, инфаркте легких, легочных кровотечениях, отеке легких.
  2. Ателектатическое. Возникает при компрессионном ателектазе легких. Это бронхиальное дыхание глухое, тихое, слабое.

3.  Полостное. Возникает при наличии в легких воздушных полостных образований, окруженных плотной эластичной стенкой. Это громкое, звучное бронхиальное дыхание. Разновидности полостного бронхиального дыхания: 1) амфорическое дыхание; 2) металлическое дыхание.

Добавочные дыхательные шумы

Добавочные (побочные) дыхательные шумы – это шумы, возникающие в связи с дыхательными движениями грудной клетки и выслушиваемые хотя и на фоне основных дыхательных шумов, но отдельно от них.

Хрипы (ronchi) – это добавочные дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах и полостях легких вследствие бронхоспазма, неравномерного набухания слизистой оболочки, а также колебаний их содержимого.

Различают сухие и влажные (пузырчатые) хрипы.

Классификация сухих хрипов

  1. Свистящие  (высокие, дискантные) сухие хрипы  (ronchi sibilantes) – возникают в мелких бронхах при сужении их просвета.
  2. Гудящие и жужжащие (басовые, низкие) сухие хрипы (ronchi sonari) – возникают в крупных и средних бронхах при отеке слизистой оболочки, скоплении густой мокроты.

Классификация влажных хрипов

По калибру:

1)   мелкопузырчатые влажные хрипы – образуются в мелких бронхах при наличии жидкой мокроты;

2)   среднепузырчатые влажные хрипы – образуются в бронхах среднего калибра и в мелких ателектазах;

3)   крупнопузырчатые влажные хрипы – образуются в крупных бронхах, трахее и полостях легких.

По звучности:

1)   влажные незвучные (неконсонирующие) хрипы – бронхи, где образуются хрипы, окружены нормальной легочной тканью (бронхиты);

2)   влажные звучные (консонирующие) хрипы – бронхи, где образуются хрипы, окружены уплотненной легочной тканью (пневмония, туберкулез, инфаркт легкого).

Причины возникновения крепитации

  1. Начальная (I) стадия крупозной пневмонии – незвучная начальная крепитация (crepitatio indux).
  2. Конечная (III) стадия крупозной пневмонии – звучная конечная крепитация (crepitatio redux).
  3. Очаговая пневмония (не частое явление).
  4. Начальные стадии туберкулезной инфильтрации легких.
  5. Инфаркт легкого.
  6. Начальные стадии отека легких.
  7. Хроническая застойная сердечная недостаточность.
  8. Неполный ателектаз легких.
  9. В нижних отделах легких у ослабленных и пожилых больных после длительного лежания.

Шум трения плевры (affrictus pleurae) – это добавочный дыхательный шум, выслушиваемый над местом воспаления плевральных листков.

Причины возникновения шума трения плевры

  1. Сухой плеврит.
  2. Экссудативный плеврит – после рассасывания экссудата.
  3. Туберкулез плевры.
  4. Карциноматоз плевры.
  5. Значительное обезвоживание и высыхание листков плевры (холера, спру, неукротимая рвота).
  6. Уремия.

Бронхофония – это проведение голоса из гортани по воздушному столбу трахеи и бронхов на поверхность грудной клетки.

Бронхофония возникает при: уплотнении легочной ткани (пневмония, туберкулез и др.); полостных процессах в легких (абсцесс, каверна).