Легочная эмболия.

Легочная эмболия.

Легочная эмболия0

Массивная легочная эмболия -угрожающее жизни патологическое состояние, при котором половина сегментарных сосудов легких закупорена эмболом или значительная часть легких выключена из кровообращения из-за закупорки проксимальных отделов сосу­дистой системы легких.

Легочная эмболия артерии может возник­нуть у больных распространенным хроничес­ким   фиброзно-кавернозным   туберкулезом легких или туберкулезной эмпиемой, у повтор­но оперированных на легких, у пожилых больных и страдающих хронической легочно-сердечной недостаточностью, нередко после обширных хирургических вмешательств, соп­ровождающихся массивной кровопотерей и кровезамещением.

Тромбоэмболия в системе легочной арте­рии формируется главным образом, из тромбов, расположенных в глубоких венах нижних конечностей и полости таза. Тромбы с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, где происходит их фраг­ментация и последующая закупорка ими мелких легочных сосудов.

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии 1

Развитие массивной легочной эмболии сопровождается  повышением  давления  в легочной артерии  при нормальном  или сниженном сердечном выбросе, что приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в легких. Возникают перегрузка и ослабление функции правого желудочка, падение сердеч­ного выброса и развитие острой сердечно­сосудистой недостаточности. В результате массивной легочной эмболии и образования сгустков фибрина освобождаются серотонин, брадикинин и другие биологически активные амины.

Клинические признаки тромбоэмболии неспецифичны:

жалобы на одышку, кашель, чувство страха. Имеются тахипноэ, тахикардия, усиление второго тона над легочной артерией, признаки бронхоспазма: сухие свистящие хрипы в легком в сочетании с аскультативными данными, обусловленными основной легочной патологией. При инфаркт-пневмонии и более ограниченной  тромбоэмболии   в  системе легочной артерии характерны такие клини­ческие симптомы как боли в области грудной клетки и кровохаркание. Может наблюдаться болезненность глубоких вен и даже отечность бедра и голени. Газовый анализ крови свидетельствует об уменьшении напряжения кисло­рода в артериальной крови из-за шунтирования крови и уменьшения напряжения углекислоты вследствие гипервентиляции, что особенно характерно при остром развитии массивной тромбоэмболии в системе легочной артерии. Рентгенологически выявляются  уменьшение легкого в объеме и иногда плевральный выпот, появление локальных  зон     сниженного кровенаполнения и расширение прикорневых артерий проксимальнее тромбированного участ­ка в связи с повышением давления в них. Периферическое затемнение на рентгенограмме более характерно для инфаркт-пневмонии особенно, если появляется клино-видная тень при выключении из перфузии доли легкого или нескольких сегментов.   Вспомо-гательными методами диагностики тромбо-эмболии легоч­ной артерии являются эхо-кардиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и ангиопульмонография. Однако при внезапно развившейся массивной тромбо-эмболии и тяжелом состоянии больных туберкулезом эти методы практически недоступны.

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии

Больные с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хрони­ческой туберкулезной эмпиемой, а также с выраженной туберкулезной интоксикацией и ранее перенесшие различные по объему фтизиохирургические   вмешательства,   как правило, имеют по данным коагулограммы и тромбоэластограммы нарушения в системе свертывания крови в сторону выраженной гиперкоагуляции, нередко с признаками тром-богеморрагического  синдрома  и  потому потенциально тромбоопасны. При произведе­нии больным туберкулезом больших по объему торакальных   операций   (пульмонэктомии, плеврэктомии, повторных резекций легкого или торакомиопластических операций) в после­операционном периоде со 2-х суток начинают гепаринотерапию (по 5000 ЕД каждые 6 – 8 ч на протяжении не менее недели) под контролем развернутой коагулограммы.

Лечение легочной тромбоэмболии следует начинать сразу, как только поставлен диагноз, с внутривенного введения 10000 ЕД гепарина, затем через каждый час по 1000 – 1500 ЕД до увеличения частично активированного тромбо-пластинового   времени   или   увеличения поазателей аналогичного теста в 1,5-2 раза по сравнению с исходной величиной. Можно начинать со струйного введения 80 ЕД/кг гепарина и продолжить  введение через инфузомат с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч, также ориентируясь на увеличение частично активированного тромбопластинового времени в 2 раза выше нормы. Можно также продолжить лечение, введя подкожно гепарин под контро­лем за коагулограммой. Одновременно с ге-паринотерапией целесообразно начать перо-ральное применение производных кумарина (пелентана или дикумарина), стремясь достичь удлинения протромбинового времени в 1,5 раза, не превышая границ, грозящих кровотечением. Антикоагулянтная терапия должна проводиться под постоянным контролем за коагулограммой и уровнем тромбоцитов в крови. Больным с массивной тромбоэмболией обязательно прово­дится кислородотерапия. При артериальной гипотонии и уменьшении сердечного выброса внутривенно вводят допамин.

Патогенетически обоснованной при мас­сивной  тромбоэмболии  является тромбо-литическая  терапия  ферментами, активи­рующими плазминоген. В отличие от анти-коагулянтной терапии, которая предупреждает возникновение новых тромбов, она направлена на растворение образовавшихся тромбов. При массивной   тромбоэмболии   рекомендуется применять урокиназу, которая преобразовывает профермент плазминогена в активный фермент плазмин. Стрептокиназа применяется как при легочной тромбоэмболии, так и тромбозе глубоких вен и эмболии периферических артерий. Результаты лечения легочной эмболии этими ферментами, по данным зарубежных авторов, одинаковы. Наибольший эффект от применения тромболитических средств может быть достигнут на раннем начальном этапе лечения легочной эмболии.

Тромболизис показан больным с мас­сивной легочной эмболией, сопровождающейся респираторными и гемодинамическими наруше­ниями. Однако имеется реальная опасность применения тромболитической терапии при тяжелой гипертонической болезни, недавно перенесенном инсульте, почечной и печеночной недостаточности, эндокардите, исходных нару­шениях свертывания крови со склонностью к кровотечениям, в ближайшем послеопера­ционном периоде после торакальных операций у больных туберкулезом легких.

Основным осложнением тромболитичес­кой терапии, как и антикоагулянтной, является повышенная кровоточивость, которая может быть обусловлена неадекватным дозированием применяемых средств.

Эмболэктомия –

Эмболэктомия

Эмболэктомия – операция по извлечению эмбола из легочной артерии показана при массивной тромбоэмболии легочной артерии и осуществляется при условии точной локализа­ции эмбола и как крайняя мера, когда антикоагулянтная или тромболитическая тера­пия неэффективна или противопоказана, в частности, у больных с тромбоэмболией, возникшей после торакальной операции по поводу туберкулеза.