КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАНЕНИЯ –

поражения, которые возникают при одномоментном  или последовательном воздействии  радиации и других ( механический, термический, химический) поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием на орга­низм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

К комбинированным поражениям могут быть  отнесены только такие, при котором воздействие каждого из поражающих факторов выводит пострадавшего из строя, нарушает трудоспособность или вызывает выраженные изменения присущих здоровому человеку клинико-лабораторных показателей.

Характер и частота КРП в структуре санитарных потерь зависят от типа ядерного боеприпаса и его мощности, а также от расстояния, метеорологических условий, ориентации и защищённости человека по от­ношению к взрыву и др. При нанесении ядерных ударов большой мощнос­ти доля КРП может достигать 50% от числа всех поражённых. При при­менении нейтронного оружия количество КРП хотя и снизится, но тем не менее всё равно будет значительным.

Первый научный анализ КРП был представлен в отчётах американских н японских специалистов, обследовавших жертвы атомных бомбардировок японских городов. По их данным, в Хиросиме из 72 тыс. пора­жённых и оставшихся в живых к 200-му дню после атомной бомбардиров­ки, КРП имели 28,5 тыс. человек, а в Нагасаки – из 25 тыс. – 10,6 тыс. Сочетание двух видов поражений наблюдалось в среднем у 36% поражён­ных. КРП, вызванное одновременным воздействием трех поражающих фак­торов взрыва, имели место в 5% случаев. По мере удаления от эпицент­ра количество КРП и степень их тяжести снижались.

В отличие от изолированных травм при КРП развиваются состояния, особенность которых заключается во взаимосвязи и взаимообусловлен­ности обеих и местных поражений лучевой и не лучевой природы. При поражениях легкой степени тяжести это выражено обычно не резко. Од­нако при комбинации тяжелых поражений эффект отягощения патологических процессов, вызываемых как ионизирующими излучениями, так и не лучевыми травмами, нарастает и существенно влияет на клини­ческое течение и исходы поражений. Увеличивается количество летальных случаев, а у лиц, оставшихся в живых, наблюдается тяжёлое по сте­пени поражение и более длительного течение с тенденцией к генера­лизации патологических процессов. У таких пострадавших нарушаются темпы и характер посттравматических регенераций различных тканей, чаще развиваются шоковые реакции.

Взаимосвязь лучевых; и не лучевых факторов в патогенезе КРП от­чётливо прослеживается практически на всех уровнях интеграции ор­ганизма, начиная с нарушений метаболизма и структуры клеточных элементов (первоначально в радиочувствительных, а затем и в других тканях) и кончая изменениями на организменном уровне. Степень тяжести острой лучевой болезни при одновременно нанесённой термической травме в значительной мере возрастает. При тяжелой травме проявления эффекта отягощения обычно обнаруживают не только в обожженных и близлежащих тканях, но и во внутренних органах. Это происходит за счет синергизма различных по происхождению, но одинаковых по сво­им последствиям расстройств обмена веществ. Взаимно усиливается действие радиотоксинов и токсинов ожоговой или травматической при­роды, увеличивается общий энергетический дефицит в клетках и тканях.

Характерные для острого лучевого поражения расстройства деятель­ности сердечно-сосудистой системы усугубляются гемодинамическими нарушениями, вызванными ожогами и травмами. На фоне ослабления защитных сил организма, причиной которого является облучение и не лучевые травмы, ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увели­чивается вероятность аутоинфицирования. Постлучевая анемия стано­вится особенно выраженной, если ей предшествовала кровопотеря, выз­ванная травмой.

В результате совместного действия радиации, ожога и механичес­ких травм в патологический процесс не только вовлекается большее число систем организма, но и увеличивается степень тяжести нарушения их функций. Комплекс признаков, свидетельствующих о более тя­жёлом течении каждого из компонентов КРП, получил название СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, имеющий исключительно важное значение для военной медицины.

Для проведения сортировки пораженных при синдроме взаимного отягощения на этапах медицинской эвакуации необходимо прежде всего знать методы его количественной оценки. Для расчета коэффициента отягощения при различной степени тяжести отдельных видов поражений М.Н. Фаршатовым предложена таблица:

 

Степень тяжести острой лучевой болезни

Степень тяжести травмы

Механической

Ожоговой

I

II

III

I

II

III

Средняя (II)

1,2

1,3

1,7

1,3

1,6

2,5

Тяжелая (III)

1,3

1,5

2,0

1,5

2,0

3,0

 

Существенным дополнением к количественной оценке синдрома взаимного отягощения является составление прогноза влияния эффекта отягощения на такие показатели, как частота возникновения шока, изменении сроков лечения и т.д.:

Степень тяжести КРП Частота развития шока и тяжелого состояния % Увеличение сроков сращения переломов и заживления ран % Увеличение сроков потери трудоспособности, мес.. Выздоровление %
Средняя (II) 65 На 40 От 4 до 6 50
Тяжелая(III) 100 На 60 Не менее 12 Ед. случаи

Таким образом, основными проявлениями синдрома взаимного отягощения является:

1)         более частое возникновение и тяжелое течение шока, аутоинфекции, лихорадки, повышение летальности;

2)         ускорение развития и количественное усугубление признаков панцитопенического и гемморогического постлучевых синдромов;

3)         увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции и развитие сепсиса;

4)         замедленное и осложненное течение репаративной регенерации.

В зависимости от степени тяжести поражения, вызванных взаимным влиянием лучевых и не лучевых травм принята следующая классификация КРП.

 

Степень тяжести

Состав компонентов

Легкая –I Радиационные поражения меньше 2 гр., легкие травмы, ожоги I-III степени до 10% поверхности тела
Средняя – II Радиационные поражения 2-3 гр., травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или IIIБ – IV степени до 5%
Тяжелая – III Радиационные поражения 3-4 гр., травмы средней и тяжелой степени, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела
Крайне тяжелая – IV Радиационные поражения свыше 4, 5 гр., травмы средней степени и тяжелые, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела

 

 

При I степени – общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2 месяцев; в строй  возвращаются практически все пострадавшие.

При II степени – общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; прогноз, для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораненных требу­ется квалифицированная и специализированная помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй (к труду) возвращается около 50% пострадавших.

При III степени – общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при оказании всех видов необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исхо­де 6 месяцев и более; возвращение в строй (к труду) – в отдельных случаях.

При IV степени – общее состояние тяжёлое и крайне тяжёлое; прогноз не благоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

В клинике комбинированных радиационных поражений различают периоды:

I.- Начальный или период первичных лучевых и не лучевых реакции.

II.- Период преобладания не лучевых компонентов.

III. – Период преобладания лучевого компонента.

IV.- Период восстановления, реабилитации.

По сравнению с “чистыми” лучевыми поражениями течение КРП отли­чается отсутствием скрытого периода (здесь он “заполнен” клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжёлым течением периода разгара (это клиника лучевого поражения, осложнённая последствиями травм), длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и не лучевых компонен­тов.

В первом периоде, который длится от нескольких часов до 3-4 суток, клинические проявления характеризуются общими и местными симптомами не лучевых травм (болевой синдром, шок, кровопотеря, кровоте­чение, расстройство дыхания и др.). При лёгких не радиационных травмах могут доминировать или быть четко выраженными признаки первич­ной лучевой реакции – покраснение лица, общая слабость, сонливость, потливость, шаткая походка, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, усиливающиеся после приема жидкости, сухость и горечь во рту, тахикардия, склонность к гипотонии, одышка, возможны боли в животе и частый стул, повышение температуры, в тяжелых случаях – неукроти­мая рвота, потеря сознания, судороги. Чем тяжелее механическая или ожоговая травма, тем меньше диагностическая ценность симптомов лу­чевого поранения (например при тяжелой черепно-мозговой травме). Второй период длится при I степени тяжести до 4 педель, а при IV- может отсутствовать, при легких лучевых поражениях клиника ожогов и ранений зависит преимущественно от тяжести, характера и ло­кализации травм, площади и глубины ожогов, а лучевой компонент кли­нически не выявляется. Если же  ожоги и раны комбинируются с лучевыми поражениями свыше 2 гр, то их клиническое точение отличается большей частотой и тяжестью шока, ранним возникновением осложнений. На этом фоне характерный для лучевого поражения кратковременный лейко­цитоз сменяется лейкопенией; нарастает лимфопения; выражены призна­ки токсикоза и анемии.

В третьей периоде при средних и тяжелых степенях лучевого воз­действия на фоне резкого ухудшения общего состояния пострадавших появляются геморрагический синдром и инфекционные осложнения, появ­ляется головная боль, общая мышечная слабость, пропадает аппетит, может быть тошнота, рвота, лихорадка до 38-40°, некротический тонзиллит, язвенно-некротические поранения слизистой оболочки рта,  живот вздут и болезненный, понос с примесью крови, снижение секреции и всасывае­мости в желудочно-кишечном тракте, многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, возможны кровотечения (носовые, желудочные, кишечные, вторичные кровотечения из ран и с ожоговой поверхности). Частый и слабый пульс, гипотония, сухость кожи. При III – IV степени тяжести может быть затемнённое сознание. Прогрессируют лейкопения, тромбоцитопения, анемия, снимается вес тела. Активизируется и приобретает наклонность к генерализации раневая инфекция. Увеличиваются зо­ны некрозов в области ран и ожогов. Регенерация тканей резко подав­лена. Смерть может наступить от кровоизлияния в жизненно важные органы, кровотечения, истощения гемопоэза, тяжёлой дистрофии, инфекционных осложнений.

В четвертом периоде на фоне остаточных явлений лучевого пораже­ния наибольшее значение приобретают последствия ожогов и ранений. К ним относятся: обширные ожоги, трофические язвы, остеомиелиты, ложные суставы, рубцовые деформации. Позже появляются стойкие асте­нические состояния и остаточные явления механической и термической травмы – коллоидные рубцы, контрактуры.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Особенности течения ран и закрытых повреждений

в различные периоды лучевой болезни.

 

Во время первичных реакций и скрытого периода лучевой болезни течение раневого процесса клинически каких-либо особенностей не имеет. При морфологическом же исследовании установлено, что отечная жидкость в очаге повреждения содержит большое количество фибрина и микроорганизмов, но бедна клеточными элементами. Достаточно длительный скрытый период, например при легкой или средней степени тяжести лучевой болезни, даст возможность зажить ране без осложнений, в обычные сроки.

Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существеннее особенности в течение раневого процесса. Если у пострадавшего короткий скрытый период или ранение получено в период разгара лучевой болезни в пер­вой фазе раневого процесса воспалительная реакция подавлена; слабо выражен отёк, гиперемия краев раны, ограничена экссудация, отсутст­вует отторжение некротизированных тканей. Микроскопически отмечает­ся неполноценная в количественном отношении миграция лейкоцитов и макрофагов в рану. В окружающих тканях обнаруживаются большие скоп­ления микроорганизмов без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного вала, а также обширнее кровоизлияния. Наруше­ние тканевого барьера способствует проникновению микробов и продук­тов распада тканей за пределы раны. Длительность первой фазы ране­вого процесса увеличивается.

Во второй фаге наблюдается угнетение репаративных процессов. Происходит замедление роста грануляционной ткани, грануляции бледно-серого цвета, отечные, покрытые некротической пленкой, имеет место их повышенная кровоточивость. Обнаруживаются множественные кровоизлияния в края и дно раны.  Первые признаки эпителизации задерживаются на 7-10 дней или эпителизация раны вообще отсутствует. Образуются обширные непрочные рубцы, которые часто изъязвляются.

Характерной особенностью ожоговых ран при КРП является образо­вание обширных и глубоких некрозов кожи, непропорциональных силе термического повреждения. Значительно задерживается отторжение ожогового струпа, что в последующем сказывается и на скорости окончательного заживления ран. В эпителиальном регенерате выявляются микроизъязвления, репаративные процессы зачастую завершаются образованием келоидного рубца.

Наряду с длительным извращённым процессом заживления ран при КРП, как правило, возникают тяжелые осложнения – гнойные затёки, генерализация раневой инфекции, вторичные кровотечения, раневое истощение.

Условия способствующие развитию и генерализации инфекции при КРП.

I) Усиление деструктивных процессов в коже, замедление оттор­жения некротизированных тканей, частые повторные кровоизлияния, избыточное накопление фибрина благоприятствует размножению микробов в ране.

2) Угнетение демаркационных процессов приводит к тому, что формирующийся вал между некротизированными и неповреждёнными участками развит недостаточно, а это повышает возможность проникновения патогонных бактерий в системный кровоток, генерализации инфекции.

Следует подчеркнуть, что сама рана при КРП является ее единственным источником инфицирования. Существенную роль в развитии инфекционных осложнений может играть постлучевая активация размно­жения и инвазии аутофлоры через слизистые оболочки органов дыха­ния и пищеварительного тракта.

3) Глубокое и продолжительное угнетение большинства показателей иммунореактивности организма. Уже в ранние сроки после КРП наблюдается деструкция лимфоидных органов, резко снижается число функционально активных иммунокомпетентных клеток и лейкоцитов периферической крови, прогрессивно снижается уровень основных классов сывороточных иммуноглобулинов, практически выключаются основные меха­низмы антителогенеза.

Степень выраженности вторичного иммунодефицита при комбинирован­ных поражениях во многом определяется этиотропным патогенным дейст­вием радиационного компонента и зависит от поглощенной дозы облуче­ния. Вместе с тем при КРП имеется ряд признаков, свидетельствующих о более выраженном угнетении системы иммунологической защиты по сравнению с таковым при изолированном облучении (содержание сывороточ­ных иммуноглобулинов, скорость восстановления лимфоидных органов и антителообразования, изменения неспецифических гуморальных факторов резистентности и д.т.).

4).Ограниченные возможности выполнения ранней радикальной некрэктомии с одновременном пластикой конного дефекта (особенно при глу­боких ожогах). Как правило, хирургическое вмешательство вынужденно откладывается на более поздний срок вплоть до момента ликвидации разгара лучевой болезни.

5) Существенное снижение терапевтической эффективности антибиотиков при увеличении тяжести радиационного компонента КРП, о чем свидетельствуют результаты экспериментальных наблюдений.

Ионизирующее облучение влияет на процесс регенерации костной ткани. Причем запаздывание процессов остеогенеза при КРП связано как с непосредственным влиянием излучения на костную ткань, так и опос­редованным – в результате изменений, развивающихся в пораженном радиацией  организме.

Уже в скрытый период лучевой болезни наблюдается интенсивное рассасывание костных балок спонгиозы, которое продолжается и в последующие периоды, в области перелома появляются очаги остеонекроза. Отме­чается замедление всех основных периодов заживления перелома, кост­ная мозоль выглядит недостаточно зрелой из-за формирования хрящевой и фиброзной ткани вместо остеоидной.

Таким образом, для КРП характерна задержка начала консолидации переломов, медленное и несовершенное образование костной мозоли, наклонность к образованию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли. Так, при дозах облучения, вызывавших острую лучевую болезнь средней и тяжелой степени, консолидация одиночных переломов задерживается в среднем в I,2-1,5 раза по сравнению с обычными, а множественных – в 1,5-2 раза; открытые и огнестрельные перело­мы срастается еще медленнее.

 

Диагностика КРП.

 

Основные задачи диагностики КРП заключаются в выявлении у пора­жённых вида и характера всех составляющих компонентов (радиационно­го, термического и механического), оценке их тяжести, а также определении предполагаемого взаимного влияния этих компонентов на течение и исход общего патологического процесса.

Диагностика радиационного компонента на передовых этапах оказания медицинской помощи основывается на данных анамнеза (нахождение в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или на заражён­ной продуктами ядерного взрыва местности), клинических признаков горничной реакции на облучение в признаках несоответствия тяжести общего состояния пострадавших относительно легким не лучевым травмам.

На этапе врачебной помощи факт радиационного поражения основыва­ется на клинических проявлениях: возникновение тошноты и рвоты (при дозах облучения свыше 3 Гр), гипо- и адинамии, кишечных н неврологи­ческих расстройствах (при дозах облучения 6-10 Гр и более).

На этапе квалифицированной помощи подозрение на лучевое поражение у раненых или обожженных подтверждается или отвергается, помимо клиники по данный индивидуальной дозиметрии. Показатели дозиметра в Греях принимается в качестве предварительной оценки степени луче­вого поранения. Поражение также считается комбинированным радиацион­ным, если по данный радиометрии устанавливается факт загрязнения одежды, повязок, поверхности ран или ожогов, т.е. в тех случаях, ког­да на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела мощность дозы состав­ляет более 50 кР/час.

На этапе специализированной помощи и в медицинских учреждениях тыла страны проводят окончательную диагностику степеней тяжести лу­чевого поранения при КРП с помощью динамической оценки клинической картины и показателей лабораторного обследования пострадавших.

Диагностику вида и степени тяжести не лучевых компонентов КРП на всех этапах осуществляют по данным анамнеза, оценке общего состояния и результатов объективного обследования характера местных поврежде­ний.

 

Медицинская сортировка пострадавших с КРП.

На сортировочном посту МПП выделяются потоки для направления:

– поражённые с загрязнениями продуктами ядерного взрыва свыше до­пустимых уровней – на площадку специальной санитарной обработки; после обработки они направляется в приёмо-сортировочные;

– пораженные без загрязнения радиоактивными веществами – на сорти­ровочные площадки и в приемо-сортировочные.

Внутрипунктовая медицинская сортировка на этом этапе предусматривает разделение всех пострадавших на не нуждающихся и нуждающихся  в оказании врачебной помощи.

Первую врачебную погонь не оказывают:

– пострадавшие, которые перенесут эвакуацию без врачебной помощи, то есть лицам с наиболее легкими поражениями; после врачебного осмотра, наложения или исправления повязок, введения обезболивающих и других средств их направляет на следующий этап медицинской эвакуации в учреждения для легкопоражённых;

– пострадавшие с несовместимыми с жизнью поражениями; им показа­на только симптоматическая помощь, направленная на облегчение стра­даний. Выделение этих групп позволяет сосредоточить главное внима­ние на пострадавших, нуждающихся на данном этапе в медицинской помощи.

В первую, очередь врачебную помощь оказывают пострадавшим с жиз­ненно опасными повреждениями – КРП III степени тяжести; их направ­ляют в перевязочную; во вторую -пострадавшим с КРП II степени тяжести врачебная помощь может быть им оказана не только в перевязочной, но и в приёмно-сортировочном отделении.

Поскольку на этом этапе физическая дозиметрия практически неосу­ществима, диагностика и медицинская сортировка проводится по клини­ческий данным с учётом тяжести общего состояния и характера не лучевых травм. Показаниями к первоочередной помощи являются нарушения внеш­него дыхания, травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, наружное и внутреннее кровотечение, открытый и клапанный пневматоракс, острая сердечно-сосудистая слабость.

Первоочередное эвакуации подлежат пострадавшие, нуждающиеся в неотложной квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

Медицинскую сортировку на сортировочном посту отдельного медицинского батальона дивизии или отдельного медицинского отряда про­водит по тем же принципам, что и на этапе врачебной помощи. Диагнос­тику и сортировку осуществляют с учётов результатов врачебного ос­мотра и данных физической дозиметрии.

В отделении специальной обработки проводят полную специальную санитарную обработку легкопоражённых и поражённых средней степени: смену обмундирования и постельного белья, помывку горячей водой с мылом. Тяжело пораженным проводят частичную специальную обработку.

Внутрипунктовая медицинская сортировка на сортировочной площадке или в сортировочно-эвакуационном отделении состоит в выделении потоков легкопораженных, пострадавших с крайне тяжёлой степенью поражений и пострадавших с поражениями средней степени тяжести.

Легкопораженных при отсутствии показаний к специализированной медицинской помощи оставляют для лечения в команде выздоравливаю­щих на срок до 10 дней, а нуждающихся в специализированном лечении направляют в ГЛР.

Пострадавшим с крайне тяжелыми поражениями оказывают симптомати­ческую помощь в госпитальном отделении.

Пораженных, нуждающихся в квалифицированной хирургической помо­щи по жизненный показаниям, направляют в операционно-перевязочное отделение в первую очередь, а поражённых, нуждающихся в квалифици­рованной хирургической помощи, в порядке очерёдности направляют в те же подразделения во вторую очередь.

Эвакуационно-транспортная сортировка предусматривает выделение следующих групп для направления:

– пострадавших с КРП II-III степени тяжести при отчетливо выраженном компоненте “травма” или “ожог” – в ВПХГ или СВПХГ (соответст­вующей специализации);

– пострадавшие со  II-III степенью тяжести при отчетливо выраженном ведущем компоненте “лучевое поражение” – в ВПХГ.

Патогенетически, по периодам развития КРП, целесообразны следующие мероприятия.

На протяжении I периода при радиационно-механических поражениях  основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, остановку кровотечения, обезболивание, наложение повязок, иммобилизация. При тяжёлых травмах, осложнённых шоком, проводят противошоковую терапию, включающую хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Следует иметь ввиду, что операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и проводится под надёж­ным анестезиологическим обеспечением.

Во II периоде задачи лечения остаются прежними, но значительно РАСШИРЯЕТСЯ содержание хирургической помощи. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также про­ведены все другие мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Медикаментозные средства с одной стороны ис­пользуются для лечения последствий, не лучевых травм, с другой – для предупреждения тяжелого течения следующего периода – преобладания лучевого фактора. Оперативное лечение ожогов во втором периоде может применяться лишь при ограниченный глубоких термических поражениях  (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее – в IV периоде.

Основные усилия в  III периоде КРП должны быть сосредоточены на лечении ведущего, то есть лучевого компонента поражения. Основное мероприятия этого периода – борьба с геморрагическим синдромом, про­филактика и лечения инфекционных осложнений. В III периоде КРП возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикамен­ты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства производят только по жизненный показа­ниям  (внутреннее кровотечение, перфорация полых органов и др.).  При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении и повышения свёртывания крови) введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К и др.).

В IV периоде осуществляют лечение остаточных явлений лучевого поражения и последствий не лучевых травм. Наркоз и операционная травма у ранее облучённых чаще, чем обычно, сопровождается осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства. В этом периоде проводит оперативное лечение глубоких ожогов – пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, проводят комплекс реабилитационных мероприятий.

 

 

 

 

 

 

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Комбинированные химические поранения возникают в результате одновременного воздействия отравляющих веществ (0В) и других ви­дов оружия (огнестрельного, ядерного и. т.д.).

Комбинации поражений ОВсс ранениями и ожогами имеют особенности клинического течения и проведения лечебных мероприятий. Наиболее изученными являются заражения ран ОВ нервно-паралитического, дейст­вия или фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ – зарин, зоман, Ви-газы) и кожно-нарывного действия (иприт, люизит).

Заражение раневой поверхности возможно в результате попадания в них ОВ, находящегося в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. ОВ могут попадать в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, землёй.

При всех химических поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия химического агента. Клинические про­явления зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка и скорости всасывания ОВ.

Комбинированные химические поражения, как правило, сопровож­даются синдромом взаимного отягощения – поражение ОВ ухудшает течение ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявления и исход химического отравления.

Фосфоорганические отравляющие вещества. При заражении ран ФОВ внешний вид тканей не изменяется, отсутствуют дегенеративно-некротические и воспалительные процессы. Однако, очень быстро развиваются и нарастают симптомы общетоксического действия, ко­торые и имеют ведущее значение в клиническом течении поражения.

Ранним и постоянным признаком заражения ран ФОВ является фибриллярное подергивание мышечных волокон в ране и вокруг нее, а также выраженное потоотделение на прилежащем заражённом участке кожи. По мере всасывания ФОВ подергивания мышц переходят в общие судороги, развивается бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. Смерть наступает от асфиксии.

Резорбция ФОВ с ожоговой поверхности зависит от глубины терми­ческого поражения. Так, при поверхностных ожогах скорость всасы­вания не отличается от таковой через не поражённую кожу, а при глубоких ожогах скорость резорбции ФОВ может значительно замедляться и тогда в крови ОВ обнаруживается только через 40-60 минут.

ОВ кожно-нарывного действия. Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия характеризуются глубокими дегенеративно-некротичес­кими изменениями тканей, наклонностью ран к инфицированию, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления. Омертвевшие тка­ни приобретают вид варёного мяса, мышцы перестают кровоточить, теряют способность к сокращению, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, покрыта вялыми, плоскими, почти не кровоточащими грану­ляциями. Рана окружена омозолелыми кожными краями, под которыми образуются глубокие гнойные затёки.

При поранении костей развивается некротический остит с возник­новением длительного остеомиелитического процесса и образованием поздно отторгающихся секвестров. Попадание ОВ на стенку сосуда вы­зывает её некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае расплав­ления тромба при развитии инфекции возникает вторичное кровоте­чение.

Раны, заражённые ипритом, имеют следующие особенности:

– от раны исходит специфический запах иприта (горчицы, чеснока или горелой резины);

– на поверхности раны можно обнаружить темно-бурые маслянистые пятна ОВ;

– ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску;

– усиливается кровоточивость тканей;

– через 3-4 часа после воздействия ипритом появляется отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи;

— к исходу первых суток на коже вокруг рань образуются неболь­шие пузыри (буллёзный дерматит), которые затем сливаются друг с другом;

– при попадании в рану значительного количества иприта отчёт­ливо проявляется его общерезорбтивное действие: общее угне­тение, апатия, падение кровяного давления, головокружение. Головная боль, рвота, повышение температуры тела до 38-39°С, геморрагический энтероколит, нередко судороги, кома;

– заживление ран протекает очень медленно, образуются обширные, спаянные с подлежащими тканями рубцы, с пигментацией окружа­ющей кожи. Нередко рубцы изъязвляются.

В случае заражения раны люизитом отмечаются:

– резкая, жгучая кратковременная боль;

– запах герани;

– ткани раны приобретают серо-пепельную окраску;

-сильная кровоточивость раны;

– через 10-20 минут после поражения вокруг раны появляется ги­перемия, отёчность, наблюдается образование пузырей, которые к концу суток сливаются в один большой пузырь.

Некроз тканей при люизитном поражении обнаруживается уже через сутки (при поражении ипритом – на 2-3 сутки) и распространяется на значительную глубину – некроз тканей более глубокий, чей при ипритном поражении. Рано начинается развитие раневой инфекции, ко­торая проявляется более бурно, чем при воздействии иприта.

Спустя несколько часов после попадания ОВ в рану развиваются клинические признаки общерезорбтивного действия яда: слюнотечение; тошнота, иногда рвота, беспокойство и возбуждение. Позже – паде­ние артериального давления, одышка, угнетение, падение температу­ры тела. Развиваются явления острой сердечно-сосудистой недоста­точности.

 

ОБЬЁМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Первая медицинская помощь включает следующие мероприятия:

– надевание противогаза;

– немедленное введение антидота;

– частичная санитарная обработка содержим ИПП;

– при заражении ран ФОВ проксимальнее раны накладывают жгут на I час и одновременно внутримышечно вводят антидот.

 

Доврачебная медицинская помощь На медицинском пункте батальо­на по показаниям повторно вводят антидоты. У тяжело раненых с резким нарушением функции дыхания снимают противогаз, проводят искусственное дыхание. При поражении ОВ кожно-нарывного действия производят беззондовое промывание желудка, дают адсорбенты, промывают глаза водой или 2% раствором бикарбоната натрия.

Первая врачебная помощь. По срочности мероприятия, проводимые при комбинированных химичес­ких поранениях, относятся и неотложным. На площадке специальной обработки или в перевязочной МПП производится химическая дегаза­ция зараженных ран и окружающей кожи:

– при поражении ФОВ – обработка кожных покровов вокруг ран смесью 8% раствора гидрокарбоната натрия и 5% раствора перекиси водоро­да, взятых в равных объемах, а раны 5% раствором гидрокарбоната натрия;

– при поражении ипритом – обработка кожных покровов вокруг ран 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны 5-10% водным раствором перекиси водорода;

– при поражении люизитом – обработка окружности ран 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а раны 5% раствором пере­киси водорода.

 

Квалифицированная хирургическая помощь

Лечение ран, заражённых ФОВ, проводится в соответствии с прин­ципами лечения обычных огнестрельных ран, так как к моменту поступ­ления раненного на этап квалифицированной помощи следов ФОВ в ране не обнаруживается. Вместе с тем изменения общего состояния постра­давшего требует энергичных неотложных действий: применения антидо­тов и других мер, направленных на ликвидацию интоксикации и вос­становление нарушенных жизненно важных функций. Состояние пора­женного может существенно влиять на сроки первичной хирургичес­кой обработки ран. Последняя должна проводиться только после медикаментозного купирования действия ОВ восстановления основных жизненных функций организма, если, конечно, к выполнению опера­тивного вмешательства нет жизненных показаний.

Основным мероприятием квалифицированной хирургической помощи  при заражении ОВ кожно-нарывного действия является хирургическая  обработка в наиболее ранние сроки. Отсрочка её допускается толь­ко в исключительных случаях.

Перед началом хирургической обработки производят туалет и дегазацию кожи вокруг раны, а рану промывают 5% водным раствором хлорамина. Операционное поле обрабатывают обычным способом. При хирургической обработке ран, заражённых ОВ кожно-нарывного дейст­вия, важное значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозжённых, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей раны. Вначале иссекают размозженные и нежизнеспособные кожные края раны, удаляют обрывки тканей, ино­родные тела, сгустки крови. После смены перчаток и инструментов широко и радикально иссекают подкожно-жировую клетчатку, поскольку она длительно может удерживать  ОВ, и нежизнеспособную мышечную  ткань  по ходу раневого канала. Обязательно проводят повторную дегазацию раны. Костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны сле­дует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, не и крупные отломки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздейст­вие ОВ. Поэтому сосудистые стволы в пределах действия ОВ перевязывают.

Хирургическая обработка раны, заражённой ОВ, завершается тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом, накла­дываются контрапертуры, стенки и дно раны инфильтрируют антибиотиками. Рану рыхло тампонируют. Ранние первичные швы на раны, зараженные 0В, не накладывают до апоневроза. Только при ранениях лица используют редкие направляющие швы.

При заражении ран конечностей применяют иммобилизацию гипсовыми шинами. Применение глухих циркулярных гипсовых повязок в первые дни после ранения противопоказано вследствие возможного развития отёка с последующим сдавлением и возникновением ишемических расстройств.