КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Тема лекции – рак толстой кишки. Толстая кишка включает слепую, ободочную и прямую кишки. Учитывая схожесть природы и клинического течения опухолей этих локализаций, для их обозначения часто используется общий термин – колоректальный рак (КРР).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

В последние десятилетия во многих странах мира происходит бурный рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). Максимальна частота РТК в развитых странах – США, Западной Европе – около 35–40 случаев на 100000 населения; минимальна в странах Африки и Латинской Америки – 2–4/100000. Заболеваемость КРР в Белоруссии и России в течение последних 40 лет выросла более чем в 7 раз и составила в 1998 году около 30 на 100000 населения. В развитых странах КРР занимает в структуре онкологической заболеваемости 2е место, в нашем регионе – 3е, после рака кожи и молочной железы у женщин и рака легкого и желудка у мужчин. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста (старше 50 лет). Выраженных половых различий в заболеваемости КРР нет.

Факторы риска. К факторам повышенного риска развития РТК относятся диета, полипы и воспалительные заболевания толстой кишки, а также наследственная предрасположенность.

Определяющую роль играет характер питания. В странах с высокой заболеваемостью в рационе преобладают “малошлаковые” рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, и недостаточным – растительной клетчатки и витаминов – антиоксидантов (А, Е, С). На кишечный эпителий при этом длительно и в повышенных концентрациях воздействуют продукты гниения белка и канцерогенные вторичные желчные кислоты, образуемые микрофлорой из секретируемой в большом количестве желчи. Кроме того, “западный” тип питания приводит к избыточному весу. Сопровождающие ожирение нарушение синтеза и метаболизма эстрогенов, другие метаболические изменения приводят к снижению активности антиоксидантной системы, замедляют процессы репарации повреждений ДНК, способствуют созданию общих условий для возникновения злокачественных новообразований различных локализаций (т.н. синдрома канкрофилии).

Защитное действие растительной клетчатки связано с тем, что она ускоряет кишечный пассаж, разбавляет и связывает канцерогены. В результате уменьшается интенсивность и длительность воздействия канцерогенов на кишечный эпителий.

ПРЕДРАКИ:

Полипы. Наиболее частый предрак – аденоматозные полипы, на фоне которых развивается более 70 % РТК. Согласно секционным данным, полипы толстой кишки встречаются у 50 % населения старше 60 лет, хотя клинически обычно не проявляются. Аденоматозные полипы могут быть тубулярными и ворсинчатыми (виллёзными). По мере роста может наблюдаться переход тубулярных полипов в виллёзные. Ножка у ворсинчатых полипов часто бывает широкой или отсутствует (ворсинчатые опухоли). Достигая больших размеров, они могут захватывать более 30–40 см. кишечной трубки, клинически проявляясь упорными поносами с примесью в каловых массах крови и слизи. Различают единичные, множественные (до 10) полипы, а также полипоз (более 10, иногда очень много). Иногда полипы могут быть врождёнными. Выраженность предраковых изменений (тяжелая дисплазия) и частота злокачественной трансформации тем выше, чем больше размеры и количество полипов. Аденомы являются факультативным предраком. Малигнизация выявляется при размерах полипов до 1 см. в диаметре в 2–10 % случаев, более 3 см. – в 50 % случаев.

Облигатным предраком толстой кишки является диффузный полипоз, или фамильный аденоматозный полипоз (ФАП), при этом аденоматозные полипы, кроме толстой кишки, часто поражают желудок и двенадцатиперстную кишку; полипов очень много, малигнизация происходит обычно уже в 20–25летнем возрасте. Лечение одиночных и множественных полипов – эндоскопическая полипэктомия, с последующим диспансерным наблюдением; при полипозе показана резекция пораженного отдела кишки (типично выполняется субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза), с последующим эндоскопическим контролем и удалением полипов оставшейся части кишки.

Генетически детерминированные факультативные предраки: синдром Пейтца-Йегерса (гамартромные полипы сочетаются с нарушениями пигментации кожи), синдром Гарднера (гамартромные полипы сочетаются с десмоидными опухолями). Гиперпластические и гранулематозные полипы малигнизируются редко.

Воспалительные заболевания.

Неспецифический язвенный колит встречается редко, частота озлокачествления зависит от длительности заболевания и частоты обострений. При длительности течения более 30 лет вероятность малигнизации достигает 60 %.

Болезнь Крона (гранулематозный колит) малигнизируется редко (в 5 % случаев), но своевременно выявить рак, возникший на его фоне, трудно.

Постлучевые сигмоидиты и проктиты. Вероятность перехода их в рак менее 5 %.

Наследственность. Кровные родственники больных КРР болеют в 2–4 раза чаще. Помимо рака толстой кишки, возникающего на фоне генетически обусловленного диффузного полипоза, описан семейный раковый синдром, или синдром Линча, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Выделяют:

  • ü       синдром Линча-1. В раннем возрасте возникают первично-множественные не полипозные раки толстой кишки. Диагноз устанавливают, если ближайшие родственники также болели раком толстой кишки.
  • ü       Синдром Линча-2. Не полипозный рак толстой кишки сочетается с первично-множественными раками матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и др. локализаций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Толстая кишка начинается слепой кишкой и заканчивается анальным каналом, длина ее составляет 150–200 см. В отличие от анатомов, хирурги различают в толстой кишке ободочную и прямую кишки. Ободочная включает слепую и восходящую ободочную кишки, правый (печёночный) изгиб, поперечную ободочную кишку, левый (селезёночный) изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки. К прямой кишке относятся ректосигмоидный переход, ампула и анальный канал. Различные отделы ТК по-разному относятся к брюшине, что определяет особенности распространения опухоли.

Слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки расположены интраперитонеально, особенно длинную брыжейку имеет ПОК. Восходящая и нисходящая ободочные, печеночный и селезеночный изгибы, ректосигмоидный переход и верхняя часть ампулы прямой кишки расположены мезоперитонеально. Остальные отделы прямой кишки не покрыты брюшиной (экстраперитонеальное расположение). Неперитонизированные участки толстой кишки окружает клетчатка (околоободочная и околопрямокишечная), которую покрывает собственная фасция. Мышечный слой состоит из внутреннего – циркулярного, и наружного – продольного. Последний образует три продольные полоски – тении, гофрирующие ободочную кишку с образованием бухтообразных выпячиваний – гаустр. В области ректосигмоидного перехода, на уровне промонториума, тении исчезают, наружный продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности кишки.

Длина прямой кишки составляет 17–18 см. В ней выделяют несколько отделов (при этом ориентируются на расстояние от нижнего края анального канала). В Российском научном центре колопроктологии (ГНЦКП МЗ РФ) используется следующая классификация: анальный канал (длиной 1,5–3,5 см.), нижнеампулярный (до 6 см. от нижнего края заднего прохода), среднеампулярный (до 11 см.), верхнеампулярный (до 15 см.) и ректосигмоидный (до 17–18 см.). Анальный канал ниже зубчатой линии выстлан плоским многослойным эпителием, слизистая оболочка остальных отделов толстой кишки представлена цилиндрическим (железистым) эпителием.

Основные источники кровоснабжения толстой кишки – верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты позади поджелудочной железы и дает следующие ветви: а. colica media, a. colica dextra и терминальная ветвь – a. ileocolica, кровоснабжающие проксимальную часть ободочной кишки до поперечной включительно. Нижняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на 5–6 см. ниже. От неё отходит левая ободочная, 3–4 сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии, кровоснабжающие, соответственно, нисходящую, сигмовидную и проксимальную часть прямой кишки. Левая ободочная артерия анастомозирует со средней ободочной и сигмовидными артериями, которые, в свою очередь, анастомозируют между собой, образуя дугу Риолана. Среднеампулярный и нижнеампулярный отделы прямой кишки кровоснабжаются отходящими от внутренних подвздошных артерий парными средними и нижними прямокишечными артериями.

Венозный отток осуществляется по венам, сопровождающим одноимённые артерии. Верхняя брыжеечная вена позади поджелудочной железы сливается с селезёночной, образуя воротную, нижняя брыжеечная впадает в селезёночную вену. Лишь от среднеампулярного и нижнеампулярного отделов и анального канала кровь оттекает по средним и нижним прямокишечным венам во внутреннюю подвздошную вену и далее в систему нижней полой вены. Геморроидальные вены представляют собой портокавальные анастомозы, поэтому геморрой часто наблюдается при портальной гипертензии.

Лимфоотток от ободочной кишки происходит в расположенные у стенки кишки периколические (периректальные) лимфоузлы. Затем по лимфатическим сосудам, оплетающим стенку брыжеечных сосудов, лимфа попадает в промежуточные (вставочные) лимфоузлы, далее – в главные лимфоузлы на устьях ободочных и на стенках брыжеечных сосудов, оттуда – в парааортальные и паракавальные лимфоузлы и грудной лимфатический проток.

Лимфоотток от прямой кишки происходит в трех основных направлениях. От ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов лимфоотток осуществляется в периректальные лимфоузлы, от них – во вставочные (на верхней прямокишечной артерии), далее – в главные (вокруг устья верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии) лимфоузлы и т. д. От средне- и нижнеампулярных отделов лимфа оттекает в периректальные лимфоузлы и, далее, в лимфоузлы вокруг внутренних подвздошных сосудов (регионарные), затем в лимфоузлы вокруг общих подвздошных сосудов, парааортальные и паракавальные, надключичные и др. Иногда ретроградные лимфогенные метастазы (отдаленные) поражают паховые лимфоузлы.

Лимфоотток от анального канала может происходить непосредственно в паховые лимфоузлы – при раке анального канал данный лимфаколлектор является регионарным.

МОРФОЛОГИЯ

Все раковые опухоли ЖКТ имеют сходство, как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению. Выделяют следующие гистологические формы РТК:

  1. Аденокарцинома (G1, 2, 3).
  2. Слизистый (муцинозный) рак.
  3. Перстневидно-клеточный рак.
  4. Плоскоклеточный рак (развивается в анальном канале).
  5. Железисто-плоскоклеточный рак.
  6. Недифференцированный рак.
  7. Не классифицируемый рак.

Макроскопически рак толстой кишки может быть экзофитным, эндофитным (инфильтративным) и смешанным. Фунгозные и блюдцеобразные раки чаще локализуются в правых отделах ободочной кишки, инфильтративные – в сигме и нисходящей кишке.

Частота поражения прямой кишки несколько выше, чем ободочной. Среди опухолей ободочной кишки около 50 % случаев приходится на рак сигмовидной кишки и примерно 30 % – на рак слепой и восходящей кишки.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Метастазирование.

Распространение опухоли происходит в результате ее инвазивного роста, а также лимфогенного, гематогенного и имплантационного (контактного) метастазирования.

Лимфогенные метастазы чаще возникают в л/у по направлению тока лимфы, нередко в брыжейке более проксимальных отделов толстой кишки, и редко поражают коллекторы, расположенные дистальнее. Регионарными л/у для ободочной и прямой кишок являются периколические и периректальные, а также расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой, средней и левой толстокишечных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной и внутренней подвздошных артерий. Они поражены на момент установления диагноза примерно у 30 % больных.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают печень (у 13,4–20 % больных), реже – легкие (5 %). Поражение других структур (головной мозг, кости и пр.) гематогенными метастазами наблюдается нечасто. Метастазы в легкие более характерны для рака дистальных отделов ампулы прямой кишки и анального канала, отток крови от которых происходит в систему нижней полой вены.

Имплантационные метастазы. Наиболее частый тип имплантационного метастазирования – диссеминация по брюшине, или канцероматоз брюшины – может возникать при вследствие имплантации в различных участках брюшинного покрова раковых клеток, “оторвавшихся” от прорастающей серозную оболочку опухоли. К имплантационным относятся также метастазы Крукенберга (в яичники) и Шнитцлера (по брюшине дугласовой ямки). Иногда имплантационные метастазы возникают в слизистой оболочке кишки, в местах, где имело место нарушение ее целостности – в области анастомоза, колостомы, заднепроходного канала после его дивульсии. Метастазы в послеоперационные рубцы брюшной стенки и промежности также носят имплантационный характер и предопределены попаданием опухолевых клеток в рану во время операции.

СТАДИРОВАНИЕ

Классификация по системе TNM 5е издание, 1997 г.

  • Т – первичная опухоль
  • Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  • Т0 – первичная опухоль не определяется.
  • Тis – преинвазивная карцинома.
  • Т1 – инфильтрация стенки кишки до подслизистого слоя.
  • Т2 – инфильтрация мышечного слоя стенки кишки.
  • Т3 – инфильтрация субсерозы или ткани неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.
  • Т4 – прорастание висцеральной брюшины или распространение на соседние органы и структуры.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфоузлы вокруг подвздошно-ободочной, правой, средней и левой ободочных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, сигмовидных и внутренних подвздошных артерий).

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 – метастазы в 1–3 лимфоузлах.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах.

М – отдалённые метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям.

Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия I Т1 N0 М0
Т2 N0 М0
Стадия II Т3 N0 М0
Т4 N0 М0
Стадия III Любая Т N1 М0
Любая Т N2 М0
Стадия IV Любая Т Любая N М1

В США и ряде других стран широко используется классификация КРР по Dukes. Согласно этой системе стадирования, различают стадии A, B, C и D, примерно соответствующие I, II, III и IV стадиям предыдущей классификации.

КЛИНИКА

Клиника РОК отличается в зависимости от локализации рака. Просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое ее жидкое. Опухоли в правых отделах ОК чаще экзофитные, поэтому кишечную непроходимость вызывают редко. В левой половине просвет уже, в просвете – густые каловые массы. Опухоль имеет инфильтративную или блюдцеобразную форму, часто – циркулярная, вызывает стеноз. Выделяют 6 основных клинических форм рака толстой кишки.

Для рака правой половины ободочной кишки наиболее характерны:

  • ü       токсико-анемическая форма (общая слабость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия – вследствие опухолевой интоксикации и, в меньшей степени, хронической кровопотери),
  • ü       опухолевая (в проекции слепой или восходящей кишки, реже – печеночного изгиба пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль),
  • ü       псевдовоспалительная (высоковирулентная микрофлора в просвете кишки часто приводит к инфицированию опухоли, развивается перитуморозное воспаление: инфильтраты, абсцессы, что может проявляться болью, повышением температуры, локальным напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом, сдвигом формулы влево). Данная форма нередко симулирует острый аппендицит, холецистит и другую острую хирургическую патологию брюшной полости,
  • ü       диспепсическая (тошнота, отрыжка и другие проявления дискомфорта в животе – возникают вследствие опухолевой интоксикации или раздражения желудка граничащим с ним новообразованием).

Очень редко при раке правой половины ободочной кишки наблюдаются: мелена, похудание.

Для рака левой половины ободочной кишки типичны:

  • ü       энтероколитическая форма (неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, примесь слизи, реже – темной крови, гноя),
  • ü       обтурационная (постепенно нарастающие нарушения пассажа кала по кишке – упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами, стул лишь после клизм, вздутие живота, боли в животе спастического характера, задержка стула и газов, вплоть до развития острой кишечной непроходимости).

Разделение проявлений рака ободочной кишки на клинические формы является условным. Нередко наблюдается сочетание различных симптомов. Важнейшим признаком рака правых отделов ободочной кишки, как и ряда других локализаций, является анемия. Выявление “беспричинной”, без кровотечения в анамнезе, анемии требует инструментального обследования для исключения, прежде всего, рака ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы. Именно эти опухоли чаще других проявляются анемией в качестве единственного или наиболее существенного симптома. В качестве иллюстрации рассмотрим клинический пример.

Больная Н., 36 лет, обратилась к участковому терапевту в апреле 1995 г. с жалобами на общую слабость, утомляемость. Был назначен общий анализ крови, при котором выявлено снижение гемоглобина до 86 г/л, повышение СОЭ до 14 мм/ч. Больная консультирована гематологом, произведена стернальная пункция; установлен диагноз железодефицитной анемии, назначены препараты железа и витаминотерапия. После лечения состояние улучшилось, нормализовался уровень гемоглобина (120 г/л), однако через 4 месяца вновь наступило ухудшение. При повторном обращению к терапевту вновь выявлена анемия, и назначен проведенный ранее курс лечения, после чего опять наступило улучшение. В январе 1996 г. больная обратилась к гинекологу с жалобами на боли внизу живота, справа, субфебрильную температуру, общую слабость; направлена в стационар с диагнозом хронического аднексита в стадии обострения. После двухнедельного лечения в стационаре с применением антибиотиков, физиопроцедур, биогенных стимуляторов и т. д. (без эффекта) больная самостоятельно обнаружила у себя опухолевидное образование в правой подвздошной области, о чем сообщила лечащему врачу. Направлена в онкодиспапсер. Осмотрена в поликлинике ГОКОД: в правой подвздошной области пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая, умеренно болезненная опухоль 7×10 см. При УЗИ определяется симптом поражения полого органа протяженностью до 10 см. в правой подвздошной области, признаков метастатического поражения печени и забрюшинных лимфоузлов не выявлено. При ирригоскопии выявлено стойкое, с “изъеденными” контурами, циркулярное сужение слепой и восходящей ободочной кишки протяженностью 10 см. Больная оперирована – выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Послеоперационный диагноз: Рак слепой и восходящей ободочной кишки, блюдцеобразная форма pT4N1M0G2 III стадия. Пациентка выписана на 11 сутки в удовлетворительном состоянии. В декабре 1998 года состояние ухудшилось. При контрольном обследовании в феврале 1999 года выявлены множественные метастазы в печени, диссеминация по брюшине, асцит, и рекомендовано симптоматическое лечение.

При обследовании данной пациентки допущена грубая диагностическая ошибка: установлен диагноз железодефицитной анемии без предварительного обследования, направленного на исключение ее опухолевого генеза. При первом же обращении больной к врачу следовало выполнить рентгеноскопию желудка, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ректороманоскопию и ирригоскопию. Кроме того, обращает на себя внимание игнорирование врачами, к которым обращалась пациентка, такого важного исследования, как пальпация живота! Как минимум, за 6 месяцев до установления диагноза опухоль могла быть легко обнаружена пальпаторно.

Клиника рака прямой кишки.

Патологические примеси в кале – наиболее частый и ранний симптом, встречается у 90 % больных. Характерно выделение крови, смешанной с калом, иногда – в начале дефекации, в отличие от геморроя, при котором кровь выделяется после дефекации. Однако этот признак ненадежен, ни в коем случае не может использоваться для дифференциальной диагностики. Слизь чаще продуцируется в результате воспаления слизистой кишечной стенки возле опухоли. Слизистые поносы бывают при раке ректосигмы. Большое количество слизи продуцируют стелящиеся ворсинчатые опухоли.

Расстройства функции кишечника – вторая по частоте группа симптомов. Изменение ритма дефекации, формы кала, поносы и запоры наблюдаются у 40,8 % больных. Каловые массы скапливаются выше стенозирующей опухоли, происходит растяжение и раздражение кишки, усиленная продукция слизи. В результате кишечное содержимое разжижается, возникает слизистый понос. Тенезмы – частые, до 15–20 раз в сутки и чаще, ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи или гноя, возникают из-за раздражения рецепторного аппарата ампулы прямой кишки распространенной опухолью. У 28,6 % больных имеется частичная кишечная непроходимость. Ввиду значительной ширины просвета кишки при раке ампулярного отдела острая кишечная непроходимость встречается редко, лишь у 1,9 %.

Боли возникают при распространении рака на анальный канал или окружающие прямую кишку ткани, как правило, являются поздним признаком. Болевой синдром является ранним симптомом рака анального канала, который встречается довольно редко.

Нарушения общего состояния (похудание, общая слабость и т. п.) при раке прямой кишки встречаются довольно редко. Чаще других наблюдается анемия, связанная с ежедневной кровопотерей.

Появление общих симптомов свидетельствует, как правило, о запущенности рака прямой кишки.

ДИАГНОСТИКА

Из-за недостаточной информированности населения о клинических проявлениях КРР в поздних стадиях обращается 28 % заболевших КРР. При раке ободочной кишки обращаются через год и более после появления симптомов 22,5 % больных, при раке прямой кишки – 9,6 %.

Однако основной причиной несвоевременной диагностики является недостаточная осведомленность и слабая онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети: у 40 % больных КРР правильный диагноз устанавливают только через несколько месяцев после первого обращения к врачу. Пальцевое ректальное исследование проводят лишь у 35 % больных, ощущающих дискомфорт в прямой кишке. Недостаточно используются возможности рентгенологического метода – редко выполняется ирригоскопия с двойным контрастированием, часто используется малоинформативное исследование с пероральным контрастированием толстой кишки.

Опрос позволяет выявить жалобы и анамнестические данные, характерные для КРР. Вопросы о функции кишечника, наличии в кале патологических примесей следует задавать всем пациентам. Очень часто больные в течение длительного времени неоднократно посещают врача в связи с различными заболеваниями, не сообщая об имеющихся кишечных расстройствах, примеси крови в кале и пр. Диагноз устанавливается иногда лишь при развитии кишечной непроходимости, хотя пациент с длительным анамнезом рака толстой кишки находился под медицинским наблюдением! Активный расспрос помог бы в этих случаях значительно раньше заподозрить заболевание.

Физикальное исследование включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное исследования. Пальцевое исследование позволяет не только выявить 70–90 % всех опухолей прямой кишки, т. e. новообразования, находящиеся в пределах 9–10 см. от наружного края заднепроходного отверстия, но и оценить их распространенность, отношение к смежным структурам. Влагалищное исследование необходимо для исключения метастатического поражения яичников, сопутствующей патологии гениталий, а при раке прямой кишки – и для исключения врастания опухоли в заднюю стенку влагалища и матку. Последнее достовернее определяется при комбинированном ректовагинальном исследовании.

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой прямой и дистального отдела сигмовидной кишки (до 25–30 см. от нижнего края заднего прохода), определить локализацию, размеры, форму роста опухоли, путем инструментальной пальпации определить ее смещаемость, произвести биопсию.

Фиброколоноскопия позволяет исследовать эндоскопически всю толстую кишку, выполнить биопсию, удалить выявленные полипы. Однако исследование трудоемко и не всегда доступно. Локализация патологического процесса при ФКС оценивается иногда недостаточно точно (длина кишки вариабельна, фиброскоп в ее просвете изгибается).

Ирригоскопия выполняется по методике двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом). Выявляется дефект наполнения, стойкое сужение просвета с изъеденными контурами и др. признаки. При обнаружении рака дистальных отделов толстой кишки необходимо (если нет стенозирования опухоли и других осложнений, требующих срочной операции) обследовать и проксимальные отделы кишки – обнаружение нередких первично-множественных опухолей может изменить тактику лечения. При полиповидном раке или полипах толстой кишки нужно обследовать и желудок.

Перед ФКС или ирригоскопией проводится подготовка: ограничение растительной клетчатки в рационе в течение 2–3 дней, прием касторового масла за сутки до исследования, очистительные клизмы вечером и утром накануне исследования. Иногда практикуемое рентгенологическое исследование толстой кишки с приемом сульфата бария через рот для выявления новообразований толстой кишки крайне малоинформативно. Не обеспечивающее тугого наполнения кишки и проводимое обычно без должной подготовки кишки, оно не позволяет дифференцировать стойкое сужение просвета и перистальтическую волну, экзофитную опухоль и каловый камень. Показания к рентгенологическому исследованию с пероральным приемом контрастного вещества возникают редко, главным образом при необходимости обследования тонкой кишки.

Ультразвуковое исследование применяется для оценки состояния, прежде всего печени и забрюшинных лимфоузлов. При распространенном раке прямой кишки, реже – восходящей или нисходящей ободочной кишки, может быть выявлен гидроуретронефроз из-за блока мочеточника опухолью. В диагностике новообразований полых органов чувствительность метода значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Опухоль толстой кишки обычно удается визуализировать эхоскопически при поражении 1/3 окружности кишки.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить метастазы в легкие и медиастинальные лимфоузлы.

Перечисленные исследования: ректороманоскопия и ирригоскопия (или фиброколоноскопия), УЗИ печени и забрюшинного пространства и рентгенография органов грудной клетки составляют необходимый минимум дополнительных исследований при КРР. При раке прямой кишки у мужчин показана также цистоскопия для исключения врастания опухоли в мочевой пузырь.

При лабораторном исследовании крови может выявляться нормо- или гипохромная анемия, повышение СОЭ. При исследовании кала у 60–70 % больных раком толстой кишки выявляется скрытая кровь. Анализ кала на скрытую кровь (фекатест, гемокульттест и др.) используются при проведении скрининга, на чем мы остановимся ниже. Назначение анализа кала на скрытую кровь не имеет смысла при наличии клинического подозрения на опухоль толстой кишки. В этом случае пациент нуждается в инструментальном обследовании (ректоскопия + ирригоскопия), которое позволит достоверно подтвердить или исключить онкопатологию толстой кишки. В качестве иллюстрации характерной диагностической ошибки рассмотрим клинический пример.

Больной Н., 73 лет, проживающий в 30 км от райцентра, обратился в поликлинику ЦРБ с жалобами на появившиеся в последние 3 месяца периодическую задержку стула, эпизодическую примесь крови и слизи в каловых массах. Врачом-терапевтом был назначен анализ кала на скрытую кровь. Это назначение пациент долгое время не мог выполнить. Периодические автобусные рейсы в город из деревни, где он жил, не совпадали с эпизодами появления крови в каловых массах. Больной же, естественно, хотел собрать для анализа кал с примесью крови. Повторно пациент обратился в поликлинику лишь через 1,5 месяца. Выполнен анализ кала на скрытую кровь – реакция отрицательная(!). В связи появившимися явлениями частичной кишечной непроходимости больной был осмотрен хирургом. Выполнена ректоскопия, при которой выявлена циркулярная стенозирующая блюдцеобразная опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки, и пациент направлен в областной онкодиспансер.

После дообследования и интенсивной предоперационной подготовки в ГОКОД больной оперирован – выполнена операция Гартмана. Заключительный диагноз: Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки, блюдцеобразная форма T4N1M0G3 III стадия. Частичная кишечная непроходимость.

В данном случае назначение скринингового исследования вместо высокоинформативных методов уточняющей диагностики привело к запоздалому установлению диагноза. В упущенное время развилась кишечная непроходимость, из-за чего операция была закончена формированием противоестественного заднего прохода.

Пациент, предъявляющий любые “кишечные” жалобы, уже относится к группе риска и нуждается в инструментальном обследовании. Лишь эпизодически возникающие запоры, спровоцированные погрешностями в диете (что сложно расценивать как патологию) не требуют инструментального обследования.

Методы массового скрининга КРР. Поскольку охватить широкие массы населения трудоемким эндоскопическим или рентгенологическим обследованием невозможно, с помощью дешевых, хотя и весьма неточных методик проводится предварительный отбор лиц, у которых с более высокой вероятностью может быть выявлен РТК. Основными скрининговыми методами являются ежегодное анкетирование и исследование кала на скрытую кровь (гемокульттест, фекатест, криптогем и т. п.). Кроме того, всем лицам старше 45 лет один раз в год должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки. Пациентов с “кишечными” жалобами, а также с положительной реакцией кала на скрытую кровь относят в группу повышенного риска развития КРР. Лица группы риска подлежат уточняющему обследованию: ректороманоскопии и ирригоскопии, или ФКС. Примерно у 5 % из них выявляют рак и у 15 % – полипы толстой кишки. В группу риска развития КРР входят также больные с полипами кишечника, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, свищами прямой кишки, кровные родственники больных диффузным полипозом и раком толстой кишки и лица, имеющие в анамнезе рак другой локализации (в связи с вероятной метахронной первичной множественностью).

Страдающим хроническими заболеваниями толстой кишки ежегодно выполняют ректороманоскопию, каждые два года (при необходимости – чаще) производят колоноскопию, иногда чередуя ее с ирригоскопией.

ЛЕЧЕНИЕ

При КРР применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. К типовым радикальным операциям на ободочной кишке относятся: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки и операция Гартмана. В соответствии с требованиями онкологического радикализма удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей, с околоободочной жировой клетчаткой, брыжейкой с регионарными лимфоузлами и прилежащим участком большого сальника. Адекватная регионарная лимфодиссекция возможна лишь при пересечении основных питающих сосудов у места их отхождения от брыжеечных. Перевязка подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий лишает кровоснабжения всю правую половину ободочной кишки, в связи с чем минимальным радикальным объемом при раке слепой и восходящей ободочной кишки является правосторонняя гемиколэктомия. Аналогичная ситуация возникает при перевязке левой ободочной артерии, что диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии. При локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах лимфоотток происходит также по ходу средней ободочной артерии. Пересечение данного сосуда “выключает” кровообращение в большей части поперечной ободочной кишки, поэтому при локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах выполняется расширенная право- и левосторонняя гемиколэктомия, соответственно. При распространенном раке сигмовидной кишки, с множественными регионарными метастазами также целесообразно расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии, с перевязкой нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. Отдаленные результаты оперативного лечения при этом улучшаются в два раза, по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. При раке поперечной ободочной кишки выполняется либо резекция поперечной ободочной кишки, если опухоль локализуется в средней трети ее, либо расширенная гемиколэктомия. Ряд авторов отмечают улучшение отдаленных результатов лечения рака поперечной ободочной кишки, в случае поражения регионарных лимфоузлов, при выполнении субтотальной колэктомии с наложением асцендо-десцендоанастомоза.

При раке прямой кишки выполняются следующие типы радикальных операций: чрезбрюшинная (или передняя) резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Все типы радикальных операций предусматривают удаление прямой кишки (или ее проксимальной части) с параректальной клетчаткой и лимфоузлами, дистальным отделом сигмы с брыжейкой.

Чрезбрюшинная (передняя) резекция прямой кишки обеспечивает оптимальные функциональные результаты. Однако чрезбрюшинное формирование колоректального анастомоза ручными швами при «низкой» локализации опухоли резко затруднено из-за малого угла операционного действия и большой глубины раны. Принято считать, что передняя резекция прямой кишки может быть выполнена при расстоянии от нижнего края анального канала до нижнего края опухоли не менее 10–12 см. При использовании сшивающих аппаратов для наложения циркулярного шва передняя резекция может быть выполнена и при расположении опухоли на расстоянии 7–8 см. от нижнего края ануса.

Брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки показана при опухолях средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда нет условий для наложения колоректального анастомоза. Длина брыжейки сигмы лишь у 30 % больных позволяет выполнить ее низведение. В остальных случаях выполняют расширенную БАР прямой кишки, удаляя почти всю  левую половину ободочной кишки и низводя в анус ее печеночный изгиб или поперечную ободочную кишку. При выполнении БАР иссекают всю ампулу прямой кишки, а при расстоянии до нижнего края опухоли не более 5-6 см. и слизистую анального канала. Сигму или чаще, поперечную ободочную кишку выводят через анальный канал на промежность, фиксируя трансплантат редкими швами к перианальной коже с оставлением избытка, отсекаемого спустя 14–21 день. Длительная дивульсия ануса проведенной через него кишкой с брыжейкой ухудшает функцию держания. После операции нередко развивается инконтиненция. Модифицированная БАР, с одномоментным наложением колоанального анастомоза (со стороны промежности) дает лучшие функциональные результаты.

Брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Когда расстояние от нижнего края заднего прохода до нижнего края опухоли не превышает 5–6 см., сохранение ануса невозможно по онкологическим соображениям. При БПЭ удаляют всю прямую кишку с перианальными тканями промежности. Вмешательство выполняется одновременно двумя доступами, абдоминальным и промежностным, двумя бригадами хирургов, и завершается формированием колостомы в правой подвздошной области.

Операция Гартмана сопровождается иссечением того же объема тканей, что и передняя резекция, но завершается ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального на брюшную стенку в виде колостомы. Она показана при отсутствии условий для формирования анастомоза.

В настоящее время наблюдается тенденция к повышению удельного веса сфинктсросохраняющих операций. Если еще 10 лет назад на брюшно-промежностную экстирпацию приходилось более 60 % операций по поводу рака прямой кишки, то сейчас эта операция выполняется менее чем в 30 % случаев.

При небольших полиповидных новообразованиях с инвазией не глубже подслизистого слоя (T1), расположенных в пределах 6–8 см. от нижнего края заднего прохода, возможно трансанальное иссечение. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После дивульсии ануса слизистую вокруг основания опухоли поэтапно рассекают и ушивают со стороны просвета. Данная операция является методом выбора у больных ранним раком прямой кишки с резко сниженными функциональными резервами организма и тяжелой сопутствующей патологией.

В случае выявления первично-множественного синхронного рака различных отделов толстой кишки объем операции может расширяться до субтотальной колэктомии или даже тотальной колопроктэктомии.

Операции на левой половине ободочной и прямой кишках завершают формированием анастомоза при достаточном кровоснабжении участвующих в соустье участков кишки, отсутствии их натяжения и выраженных воспалительных или трофических изменений стенки кишки вследствие перифокального абсцесса или кишечной непроходимости. Важным условием является также хорошая предоперационная подготовка, отсутствие значительного количества содержимого в просвете кишки. При невозможности анастомозирования концов кишки дистальный ушивают, а проксимальный выводят на брюшную стенку в виде стомы (по Гартману), либо выводят на брюшную стенку оба конца кишки через один разрез (по Микуличу).

При правосторонней гемиколэктомии практически во всех случаях стремятся к наложению анастомоза, эвакуируя в случае кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое в удаляемый отрезок кишки, путем энтеротомии или через назогастральный зонд. Тонко- толстокишечный анастомоз значительно надежнее, чем толстокишечный, и редко оказывается несостоятельным.

При распространенных КРР, вовлечении смежных структур выполняются расширенные и комбинированные вмешательства с резекцией или удалением смежных органов, тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией.

Однако топографо-анатомические особенности обусловливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения распространенных форм РПК. Расположение прямой кишки весьма неудобно для хирургических манипуляций. Большая глубина раны и малый угол операционного действия создают для хирурга большие сложности. У женщин к передней стенке ампулы прямой кишки прилежат шейка матки и задняя стенка влагалища, у мужчин – семенные пузырьки, простата и мембранозная часть уретры, в непосредственной близости проходят мочеточники. Сзади к собственной фасции прямой кишки прилежит фасция Вальдеера-Пирогова, под которой располагается предкрестцовое венозное сплетение. Повреждение последнего опасно, в ряде случаев остановить кровотечение удается только тампонированием промежностной раны. Частота местных рецидивов при изолированном хирургическом лечении РПК составляет 30–35 %. Применение комбинированного и комплексного лечения, с предоперационной лучевой терапией, послеоперационной адъювантной химиотерапией снижает частоту местного рецидива РПК до 4–8 % и повышает 5летнюю выживаемость больных на 10–15 %.

При раке анального канала, наряду с комбинированным и комплексным лечением, проводится радикальное химиолучевое лечение. При метастазах в регионарные для анального канала паховые лимфоузлы выполняют операцию Дюкена.

Паллиативные операции при КРР могут выполняться в объеме радикальных. При отсутствии условий для формирования анастомоза выполняются операции с наложением колостом по Гартману или Микуличу. При тяжелом общем состоянии больных или неудалимых опухолях накладывают обходные анастомозы или двуствольные колостомы выше опухоли. При неудалимом стенозирующем раке прямой кишки и наличии необходимой аппаратуры оптимальным паллиативным мероприятием является лазерная реканализация опухоли.

ПРОГНОЗ

При раке ободочной кишки 5летняя выживаемость после радикального лечения (при всех стадиях) составляет 54 %, при раке прямой кишки – 51,5 %. Выживаемость зависит от распространенности первичной опухоли, и составляет при Т1 – 96,9 %, при Т2 – 67,3 %, при Т4 – 51,1 %.

При локализации рака в верхнеампулярном отделе 5летняя выживаемость составляет 65,7 %, в средне- и нижнеампулярном – 54–56 %, в анальном – 47,6 %.

При экзофитных формах опухолей прямой кишки 5 лет после радикального лечения проживает 72,2 % больных, при смешанных – 57,4 %, и при эндофитных – 41,2 %.

Однако главными прогностическими факторами при КРР являются вовлечение регионарных лимфоузлов (N), при котором 5летняя выживаемость падает с 70 % до 20–30 %, и наличие отдаленных метастазов, при которых 5летний рубеж переживают единицы.