КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ  И  ДИАГНОСТИ-КИ  БОД. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В клинике внутренних болезней различают около  105  симптомов и приблизительно 103 болезней.  Поэтому для облегчения ориентации в этом море симптомов и упрощения диагностики симптомы объединяют в ряд клинических синдромов.

Клинический синдром – это устойчивая группа симптомов объединенных единым патогенезом. В диагностическом значении они разделяются на:

  • диагностические – характерные только для этого заболевания;
  • специфические – характерные для определенного круга  заболеваний;
  • неспецифические – характерные для широкого круга заболеваний;
  • не характерные – никогда не отмечаются при данном  заболевании.

Клинико-рентгенологическая картина БОД  в  значительной  мере обусловлена патоморфологическим субстратом болезни.

Все проявления БОД можно грубо  сгрупировать  в  два  большие клинические  синдромы: 1) вызванные  непосредственным  поражением структур органов дыхания (бронхо-легочнно-плевральный) и 2) интоксикацией организма:

Симптоматика  БОД  в  значительной мере обусловлена тем,  какие отделы органов дыхания поражены (таблица 1)

Таблица 1

Основные клинические проявления при поражении различных структур органов дыхания

Симптомы

Поражаемые структуры

Бронхиальное дерево

Респираторные отделы

Плевра

Жалобы Кашель сухой или с мокротой, одышка Одышка, интоксикация Плевральные боли, тяжесть в грудной клетке
Анамнез Раздражающие и повреждающие ингаляционные факторы Инфекции, воспаления, опухоли, профвредности Травмы, инфекционные и др. болезни
Объективные данные Жесткое дыхание, диффузные сухие и влажные хрипы, БФ и ГД – норма или понижены Укорочение перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы, БФ и ГД – норма или повышены Ассиметрия грудной клетки, укорочение перкуторного звука, БФ и ГД снижены, смещение средостения в здоровую сторону
Рентгенологические данные Изменения легочного рисунка, «отрубленные корни», ЭЛ Затемнения в легких, изменения легочного рисунка (ЭЛ и полости) Затемнение (выпот), просветление (воздух) в плевральной полости
Анализ крови Воспалительные изменения в период обострения Картина характерная для определенного заболевания В зависимости от основных заболеваний
Анализ мокроты Большое количество, нейтрофилы, бронхиальный эпителий Скудная, лимфоциты, тканевой детрит, возбудитель Мокроты нет
ФВД Чаще недостаточность по обструктивному типу Чаще недостаточность по рестриктивному типу Иногда недостаточность по рестриктивному типу
ФБС Диффузные изменения слизистой, секрет во всех отделах Норма или небольшие воспалительные изменения в регионарных бронхах Норма
Эффект от лечения Отхаркивающие и бронхолитики Антибактериальные препараты Лечение основного заболевания

Органы дыхания не одинаково часто поражаются различными заболеваниями. Наиболее часто встречаются и имеют  наибольшее  клиническое значение следующие 4 группы заболеваний: 1) неспецифическое воспаление, 2) специфическое воспаление, 3) аллергические болезни, 4) опухоли легких.

Неспецифическое воспаление

Переохлаждение и другие факторы риска в анамнезе.  Острое начало. Выраженная клиника.  Преобладание бронхолегочных  симптомов над интоксикационными.  Выраженная перкуторная и  аускультативная картина. Типичная рентгенологическая картина.  Выраженные изменения (воспалительные) в крови.  Быстрая динамика процесса (спонтанно или от антибиотиков).  В мокроте  –  неспецифическая  флора  в диагностическом титре.

Специфическое воспаление (туберкулез)

Наличие контакта и факторов риска развития туберкулеза.  Постепенное начало. Малосимптомная клиника. Скудные объективные данные. Преобладание интоксикации над бронхолегочными  симптомами.    Типичная рентгенкартина. В мокроте нередко БК+. В крови умеренные воспалительные изменения. Медленная динамика процесса от противотуберкулезных средств. Не соответствие клинических и  рентгенологических данных.

Аллергические болезни

Признаки атопии.  Связь клиники с аллергенами. Течение рецидивирующее.  Объективные данные скудные. Рентгенкартина без типичных проявлений.  В мокроте и крови – эозинофилия.  Положительная динамика от десенсибилизирующих средств. Системные поражения с вовлечением кожи  и  слизистых.

Опухоли легких

Чаще всего отмечаются у пожилых мужчин,  злоупотребляющих курением и имеющих контакт с канцерогенами  и факторами риска. Постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение.  Преобладание синдрома интоксикации. Скудность аускультативной картины и выраженность перкуторных данных.  Типичная рентгенкартина.   В  мокроте опухолевые клетки. В крови резко ускоренно СОЭ.Свои отличительные особенности имеют врожденные и приобретенные БОД.

Врожденные болезни

Имеется наследственный анамнез.  Проявляются сразу или вскоре после рождения,  чаще имеют системность поражений.   Сочетание  с врожденными заболеваниями других органов и систем.  Протекают  на фоне клинических и лабораторных признаков первичного и  вторичного иммунодефицита.

Приобретенные болезни

Развиваются в любой период после рождения.  Имеется  связь  с конкретными повреждающими и этиологическими факторами.  Чаще всего это локальные или ограниченные заболевания с  острым  началом, хорошим исходом.

Основные клинические и Ro-логические синдромы в клинике  фтизиопульмонологии находятся в тесной неразрывной связи друг с другом (таблица2).

Таблица 2

Основные клинические и рентгенологические синдромы

Уровень поражения органов дыхания

Трахеобронхиальное дерево

Респираторные

отделы

Плевра
Основные клинические синдромы

Нарушение МЦК

Инфильтрация

легкого

Плевральный

выпот

Бронхообструктивный

Воздушная

полость

Пневмоторакс

Нарушение

бронхиальной

проходимости

Эмфизема

легких

Скиалогическийсиндром

Изменение

легочного рисунка

Затемнения

Просветления

Основныерентгенологические синдромы

Патология легочного рисунка

Тотальное (субтотальное) затемнение

Обширное

просветление

Патология корня

Ограниченное затемнение

Нарушение проходимости бронхов

Очаговая тень

Патология контрастированного бронхиального дерева

Диссеминация

Полость (кольцевидная тень)

Круглая тень

 

Содержание и последовательность этапов клинической диагностики БОД осуществляется в следующей последовательности:

  • I этап (симптомов) – сбор информации по симптомам, создание рабочих планов обследования и гипотез.
  • II этап (синдромный) – выделение основных (ведущих) клинико-рентгенологических синдромов.
  • III этап (группового диагноза) – определение основных,   наиболее вероятных патоморфологических и нозологических групп БОД (межсиндромная диагностика).
  • IV этап (нозологический диагноз) – определение основного  нозологического диагноза (внутри синдромная диагностика).
  • V этап – Разработка  плана  лечения  и  реабилитации; подтверждение диагноза в  процессе  наблюдения и лечения и внесение корректив.

Схема описания рентгенологических изменений при БОД

Описание любых патологических изменений в легких проводятся по схеме: по-чи-фо-ра-ин-ри-ко-с

ПОложение – локализация поражения: легкое, доля, сегмент по анатомическим группам при поражении лимфатических узлов поражения.

ЧИсло – одиночные, множественные.

ФОрма теней –  круглая, овальная, треугольная, полициклическая, линейная.

РАзмеры – очаговая тень ( 0,2-1 см), фокус затемнения (от 1 см до размера сегмента).

ИНтенсивность –   малая (тень продольной проекции сосуда), средняя (тень поперечной проекции сосуда), интенсивная (тень кортикального слоя ребра).

РИсунок  тени – гомогенное затемнение; негомогенное затемнение; затемнения с включением теней повышенной интенсивности.

КОнтуры тени – размытые  (постоянное ослабление интенсивности, края тени не определяются), четкие.

Состояние окружающей легочной ткани  – очаги, линейные и ячеистые тени, затемнение, просветвление. Деформация и расширение корня легкого, дислокация, увеличение, обизвествление, ослабление, объединение легочного рисунка. Изменение формы и площади легочных полей: асимметрия (расширение, сужение), изменение верхушечных отделов (опущение, деформация), высота стояния куполов диафрагмы (опущение, поднятие).

Образец протокола

рентгенологического исследования органов грудной клетки б-го Р. Рентгеноскопия, обзорная рентгенограмма, томограмма (оптимальный срез 0,7 см.). В в/доле правого легкого (1-2) определяется фокус затемнения 2х3 см. В диаметре, овальной формы средней интенсивности. Тень негомогенная с участками просветвления в центре, с размытыми контурами и выраженной бронхососудистой дорожкой к корню легкого. Несколько усилен легочный рисунок в/д правого легкого. В корне левого легкого определяются крупные тени с четкими контурами (петрификаты). Куполы диафрагмы подвижны, синусы свободные. Органы средостения занимают срединное положение.

Заключение: Данная рентгенологическая картина подобна инфильтративному туберкулезу в в/доли правого легкого в фазе распада.

Таблица 4

Основные рентгенологические синдромы, их характеристика и алгоритм диагностики

Синдром

Характеристика

Алгоритм диагностики

1 Массивное затемнение Затемнения более 2/3 легочного поля Положение средостения – структура затемнения
2 Ограниченное затемнение Затемнение более 1 см в легких, и внелегочные затемнения Соответствие затемнения сегменту   доле – соответствие размерам структура тени -наличие и характер полости.
3 Округлая тень Затемнение диаметром более 1 см округлой формы Число-форма тени – соотношение с окружающими тканями – контуры – структура – окружающей ткань
4 Очаговые тени Очаги затемнения до 1 см  протяженностью не более 2-х сегментов Распространенность и локализация – контуры – интенсивность
5 Распространенная диссеминация То же, но более 2-х сегментов Размеры очагов – клиника локализация – динамика
6 Кольцевидные тени Замкнутая кольцевидная тень в 2-х проекциях Локализация – толщина стенок – изменения окружающих тканей – число, размер
7 Обширные просветления Диффузное повышение прозрачности легких Одно- или двустороннее – легочный рисунок – пневмосклероз
8 Нарушение бронхиальной проходимости Сужение бронха от инородных тел, болезней и опухолей Обтурационный – компрессионный. Гиповентиляция -вентильная эмфизема -ателектаз
9 Изменение корней Увеличение, деформация и расширение Одно- или двустороннее- контуры – возраст
10 Изменение легочного рисунка Усиление, обеднение и деформация легочного рисунка Распространенность – вид изменений – ведущие Ro-признаки – локализация и объем легких – профанамнез