Инфекционный эндокардит

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит — заболевание инфекционной природы с преимущественным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, протекающее по типу сепсиса с бактериемией, иммунокомплексными изменениями и осложнениями.

История вопроса:

  • Первое описание принадлежит Kreisig (1815 год).
  • Клинические особенности и морфологическая картина изучена амриканским ученым Уильямом Ослером (1885 г.)

Заболеваемость инфекционным эндокардитом:

  • От 3,1 до11,6на 100 000.
  • В США ежегодно регистрируется около 15000 новых случаев инфекционного эндокардита, летальность достигает 40%.
  • Мужчины болеют в 2-3 раза чаще.

 

Этиология:

  • стрептококки (зеленящий), стафилококки (до 80%);
  • грамотрицательные бактерии рода Haemophilus, Actinibacillus actinimycetencomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, объединенные названием «НАСЕК»;
  • грибы Candida, Aspergillus, риккетсии, хламидии и др.

 

Патогенез:

  • состояние организма (патология сердца);
  • преходящая бактериемия;
  • тропность и степень вирулентности бактерий.

 

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10):

  • I 33 Острый и подострый эндокардит:

ü                      I 33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит;

ü                      I 33.9 Острый эндокардит неуточненный.

 

Клиническая классификация:

  • Острый инфекционный эндокардит, если заболевание длится до 6 недель.
  • Подострый инфекционный эндокардит, при продолжительности заболевания 6-8 недель и более.

 

Клинико-морфологические формы:

  • Первичный инфекционный эндокардит — эндокардит на интактных клапанах (от 24 до 40%).
  • Вторичный, на фоне ревматического или атеросклеротического поражения, врожденного порока, пролапса, инфаркта миокарда, протезированных клапанов.

 

Патогенетические стадии инфекционного эндокардита:

  • инфекционно-токсическая;
  • иммунно-воспалительная;
  • дистрофическая.

 

Основной механизм:

  • повреждение эндотелия в результате высокоскоростного и турбулентного потока крови;
  • адгезия тромбоцитов, развитие небактериального тромботического эндокардита;
  • преходящая бактериемия и формирование инфекционного эндокардита.

 

Поражение клапанов при первичном инфекционном эндокардите

  • аортальный клапан                                  — 60-90%;
  • митральный клапан                             —15-50%;
  • трикуспидальный клапан (у наркоманов)          — 46-60%;
  • комбинированное поражение                  — 13%.

 

Патогенетические факторы:

  • бактериемия;
  • метастазы инфекции с микроабсцессами в органах;
  • образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у 95% больных;
  • отложение ЦИК в тканях с развитием гломерулонефрита, артрита, миокардита;
  • тромбоэмболии.

 

Сердечные проявления бактериального эндокардита:

  • диффузный миокардит;
  • сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда как тромбоэмболия венечных артерий.

 

ЭКГ: инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, острая стадия

 

 

 

ЭКГ признаки: патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца, R, подъем сегмента RS-T зарегистрированы в отведения III, aVF; в отведении V3-реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ (депрессия сегмента RS-T)

 

Внесердечные проявления:

ü                      лихорадка;

ü                      гломерулонефриг, полиартрит, кровоизлияния, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия;

ü                      тромбоэмболия ветвей легочной артерии (при правосторонних эн докардитах); головного мозга, почек, селезенки (при левосторонних);

ü                      поражение ЦНС или периферической нервной системыю.

 

Клинические ситуации, позволяющие заподозрить инфекционный эндокардит:

  • лихорадка более 1 недели + шум регургитации;
  • лихорадка более 1 недели + внесердечные проявления;
  • лихорадка более 1 недели + группа высокого риска (пороки, протезирование клапанов, инъекционная наркомания).

 

Особые клинические ситуации:

  • инсульты или субарахноидальные кровоизлияния у молодых людей;
  • множественные абсцессы легких у наркоманов;
  • протез клапана + новая дисфункция протеза.

 

Ситуации, предполагающие исключение инфекционного эндокардита:

  • гематурия + боль в спине;
  • геморрагический васкулит;
  • острый или быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

 

Особенности клинической картины:

  • лихорадка волнообразная или постоянная;
  • ознобы;
  • интоксикация: слабость, головные боли, миалгии, снижение аппетита, похудание;
  • кожа цвета «кофе с молоком».

 

Геморрагический синдром:

  • петехиальные высыпания (35-40%);
  • симптомы жгута, щипка;
  • пятна Лукина-Либмана на переходной складке конъюнктивы нижнего века;
  • узелки Ослера при пальпации концевых фаланг пальцев.

 

Особенности течения инфекционного эндокардита:

  • есть митральная недостаточность, нет лихорадки;
  • трехклапанная локализация вегетации;
  • миокардит с аритмиями и сердечной недостаточностью;
  • стертая клиническая картина и тромбоэмболии у пожилых;
  • первичный инфекционный эндокардит с лихорадкой, опережающей сердечные проявления;
  • редкость узелков Ослера, пятен Лукина-Либмана.

 

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
  • Биохимический анализ крови: увеличение концентрации сиаловых кислот и диспротеинемия, повышение уровня γ глобулинов, а2 глобулинов
  • ЦИК, гипокомплементемия, СРП.
  • Общий анализ мочи: микрогематурия и протеинурия.

 

Бактериемия:

Количество бактерий в венозной крови: от 1 до 200 в 1 мл (подострая форма). Забор крови производят трижды в объеме 16-20 мл с интервалом 1 час между первой и последней венепункцией.

 

ЭКГ: трепетание предсердий, правильная форма

 

 

ЭКГ признаки:

ü                      наличие на ЭКГ частых (200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму;

ü                      правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F;

ü                      наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (4:1).

 

Большие эхокардиографическне критерии диагностики инфекционного эндокардита:

  • вегетации;
  • абсцессы;
  • дисфункции клапанного протеза.

 

 

Чреспищеводная Эхо-КГ:

  • перфорации створок и разрывы хорд;
  • околоклапанные абсцессы;
  • фистулы;
  • аневризмы и псевдоаневризмы митрального клапана;
  • отрывы папиллярной мышцы;
  • расслоение стенки левого предсердия.

 

Эхографическая диагностика инфекционного эндокардита (Европейское общество кардиологов, 2004 год):

  • скрининговое трансторакалыюе Эхо-КГ;
  • чреспищеводное Эхо-КГ;
  • при отрицательном результате — повторение чреспищеводного Эхо-КГ через 1 неделю;
  • отрицательное повторное чреспищеводное Эхо-КГ исключает диагноз инфекционного эндокардита.

 

Большие критерии диагностики:

  • типичные микроорганизмы (НАСЕК, зеленящий стрептококк и др.);
  • зхокардиографические признаки вовлечения эндокарда;
  • осциллирующие внутрисердечные массы на створках;
  • абсцесс фиброзного кольца;
  • появление новой регургатации

 

Малые критерии диагностики:

  • факторы риска со стороны сердца или в/венное применение наркоМКов;
  • лихорадка выше 38°С ;
  • тромбоэмболия артерий крупного калибра;
  • гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, ревматоидный фактор;
  • не соответствующие большим критериям:

ü                      положительный посев крови;

ü                      эхокардиографические изменения.

 

Основные принципы применения антибиотиков:

  • бактерицидное действие;
  • создание высокой концентрации антибиотиков в вегетациях;
  • внутривенное введение и длительная терапия 4-6 недель.

 

Лечение:

Sthaphylococcus aureus или epidermidis

ü                       Оксациллин 10-12 г/сутки через 4 часа, цефалосгорины (цефйояин или цефалотин 6-8 г/сутки);

 

ü                      Комбинации препаратов: ампициллин + гентамицин; оксациллин (2 г каждые 4 часа в/венно) + гентамицин (1,5 гв/венно каждые 8 часов);

ü                      Ванкомицин или тейкопланин + гентамицин.

Этиология: грамотрицательные бактерии

ü                      Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон 2 г/сутки однократно в/венно, в/мышечно;

ü                      Цефотаксим 4 г/сутки каждые 12 часов;

ü                      Комбинации препаратов: цефепин + амикацин; цефтриаксон + амикацин.

 

Глюкокортикостероиды:

  • противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект;
  • при развитии аллергических реакций на применение антибиотиков, бактериального шока, тяжелого миокардита, гломерулонефрита, васкулита.

 

Первичный инфекционный эндокардит наркоманов:

Возбудигедь: Sthaphylococcus aureus

Комбинации препаратов:

ü                      Цефотаксим + гентамицин;

ü                      Оксациллин + гентамицин;

ü                      Ванкомицин + гентамицин;

ü                      Вводятся внутривенно в максимально возможных дозировках.

 

Хирургическое лечение

Абсолютные показания:

  • нарастание сердечной недостаточности (рефрактерность к лечению);
  • устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3-х недель;
  • абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца;
  • грибковая инфекция;
  • эндокардит искусственного клапана.

 

Неблагоприятные прогностические признаки:

  • нестрептококковая этиология;
  • наличие сердечной недостаточности;
  • вовлечение аортального клапана;
  • инфекция клапанного протеза;
  • пожилой возраст;
  • вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда.

 

Прогноз

Без лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летально через 4-6 недель, при подостром течении — через 6 месяцев.

 

Основания для антибиотикопрофилактики:

  • Группа высокого риска:

ü                      искусственные клапаны сердца;

ü                      инфекционный эндокардит в анамнезе;

ü                      сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло и др.);

ü                      оперированные системные легочные шунты;

 

  • Группа среднего риска:

ü                      другие врожденные пороки сердца;

ü                      приобретенные пороки сердца;

ü                      гипертрофическая кардиомиопатия;

ü                      пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщение створок.

 

Профилактика рекомендуется:

  • стоматологические вмешательства;
  • дыхательные пути (тонзиллэктомия, бронхоскопия);
  • ЖКТ: эндоскопическая ретрофадная холангиография. операции на желчных ходах, нарушение целостности слизистой кишечника;
  • мочеполовые пути: операции на простате, цистоскопия, дилатапия уретры.

 

Схемы профилактики (полость рта, пищевод, дыхательные пути)

Стандартная схема

Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры и 1,5 г через 6 часов после нее.

 

Аллергия к пенициллином:

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефадроксил 2 г (50 мг/кг) или азитромицин 500 мг (15 мг/кг) — внутрь за 1 час до процедуры и 50% первоначальной дозы через 6 часов после нее.

 

Профилактика не рекомендуется:

  • Дыхательные пути:

ü                      интубация трахеи;

ü                      бронхоскопия гибким бронхоскопом,

  • Желудочно-кишечный тракт:

ü                      чреспищеводная ЭхоКГ*

ü                      эндоскопия с биопсией*

* профилактика в группах высокого риска.