ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЦНС

ЗАКРЫТЫЕ  ТРАВМЫ ЦНС

Травмы головного мозга

Классификация Самотокина:

1)Сотряс. 2) ушибы (легк, средн, тяж) 3) сдавление мозга (на фоне ушиба мозга, без оного)

Классификация ВОЗ 1)сотряс 2) ушиб без степени 3) травматическое внутричерепное кровоизлияние: эпидур, субдур, субарахн, внутримозг, внутрижел

Важное значение имеет анамнез и данные об обстоятельствах травмы.

Сотрясение. Функциональные изменения деятельности ЦНС. К.п. обратимого характера. Общемозговые и легкие быстропреходящие очаговые симптомы. Общее сот. часто удовл. Невротич. и вегетат. расстройства. Утрата сознания не б. 30 мин (более 4-5 мин. + угнетение сознания -скорее ушиб). Чаще несколько секунд или минут. В отличие от более тяжелых форм ЗТМ для сотрясения характерно выпадение памяти на период с момента травмы до появления сознания (антероградная амнезия) и в меньшей степени на события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Гол. боль, общая слабость, плохой сон, гиперэстезия к внешним раздражителям, часто сочетающаяся с ригидностью затылочных мышц с-м Кернига, они в отличие от ушибов и субарахноидальных кровоизлияний не нарастают, а регрессируют.  Рвота в 70% случаев (реже чем при более тяжелых формах). Повторение рвоты в более поздние сроки свидетельствует о более тяжелом, чем сотряс. поражении. Нередки рефлекторные расстройства в виде неравномерности глубоких и поверхностных рефлексов, их оживления или снижения. Характерна истощаемость кожных рефлексов. Иногда в течение первых суток могут возникать пат. знаки, преимущественно рефлекторные (Россолимо, Бехтерева, Жуковского), рефлексы орального автоматизма, незначит. девиация кончика языка, слабость нижнелицевой мускулатуры. У 90% пострадавших наблюдается нестойкий, непродолжительный нистагм. Расст-ва чувст-ти нечасты по сравнению с более тяжелыми ЗМТ и проявляются преходящими гемигипэстезиями и гиперэстезиями верхней половины туловища. Хар-ны вегетативно-сосуд. нарушения, игра вазомоторов, повышенная потливость, акроцианоз, лабильность пульса и АД. Все субъект. неприятные ощущения проходят как правило через 3 недели. При значительной выраженности симптомов, особенно если не было утраты сознания, трудно проводить дифференциальный диагонз с ушибом, тогда может помочь ЛП. При С. иногда может возникать повышение или понижение ликворного давления. У 30-40 % пострадавших на 2-3 сутки выявляется незначительное и непродолжительное повышение содержания белка в ликворе (0,4-0,5 г/л). Более высокое содержание белка, кровь в ликворе будут говорить за ушиб или субарахноидальное кровоизлияние.

Сотрясение

Ушибы. Легкая степень – утрата сознания от нескольких минут до одного часа. Первые 2 дня выраженные общемозговые с-мы: головная боль, рвота и т.д. 2-3 дня – сомноленция. Негрубые очаговые с-мы: легкие парезы, рефлекторные асимметрии, снижение роговичного и небного рефлексов, кожные рефлексы угасают, гемипэстезии, ствол. с-мы к.п. отсут-т. Амнезия антероградная и ретроградная в основном на события ближайших нескольких дней. Менингеальные  симптомы, следим за их динамикой. Средняя степень – более выражены общемозг. с-мы, держащиеся в течение недели. Утрата сознания – несколько часов. Очаговые с-мы: гемипарез, негрубые стволовые (м.б. не сразу, а на 2, 3 день) анизокория, косоглазие, Нг верт. и горизонт. В течение 10 дней – явления отека мозга. Тяж. степень – утрата сознания от неск. часов до неск. недель. Кома. Расстройство дыхания, сердечной деят-ти. Кома может появиться не сразу, а позже на фоне нарастания отека мозга. К контузии также относят случаи, когда в ликворе есть примесь крови или имеется перелом черепа.

Ушибы по локализации. 1. ПШ 2. ствол. ПШ- речевые расстройства, чувствительные, гемианопсии, парезы. Ствол – нарушение ЧН. + характерными симптомокомплексами, гл. обр. диэнцеф. и мезенцефально-бульбарным. Диэнцефальная недостаточность – нарушение сознания типа сопора, катаболическим типом реакций с увеличением остаточного азота в крови, центральной гипертермией, учащением дыхания, ­ АД, тахикардией, нейродистрофическими изменениями внутренних органов и кожного покрова. Мезенцефально-бульбарный- нарушение сознания по типу комы (реже сопора), анаболическими реакциями, нормальной или сниженной температурой, ¯ АД, брадикардией, патологическим дыханием типа Чейна-Стокса или терминальным.

Сдавление. Чаще сочетается с ушибом мозга (без ушиба, вследствие кровотечения может быть при повреждении сосудов осколками кости). Сдавление м.б. гематомой, воздухом, субдуральной гидромой, костными отломками. Усугубляющее действие – нарушение кровообращения, ликвородинамики, последующие патологические реакции мозга. Часто имеется «светлый промежуток». При сдавлении гематомой может развиваться дислокация ствола мозга с ущемлением его в вырезке мозжечкового намета или щели Биша, при этом появляется важный с-м внутричерепной гематомы – анизокория из-за страдания глазодвигательного нерва (сначала миоз как раздражение, а затем мидриаз как выпадение в сочетании с появлением пирамидной симптоматики контралатерально). Вообще утяжеление состояния и появление новых симптомов есть признак нарастающего сдавления мозга.

Эпидуральные гематомы. Возникает при разрывах ветвей оболочечных артерий или сопровождающих их вен, пахионовых грануляций, и при переломах костей свода  черепа – разрыве диплоических вен. Чаще в области височной доли. Типично наличие трещины черепа, проходщей через борозды оболочечных сосудов или синусов. При эпидуральном кр/изл. сдавление развивается быстрее всего. Частота таких гематом 1-3% при травмах черепа.

Субдуральные гематомы. 2-7% при травмах. Обычно сочетаются с тяжелыми контузиями. По скорости формирования гематомы и появлению клинических признаков выделяют 3 типа. Острая -сдавление развивается в течение первых суток . Подострая – развитие сдавления в течение 2-4 суток (светлый период от нескольких часов до 2-х суток). Хроническая – компрессия развивается в течение 1-3 недель. При повреждении корковых и пиальных  сосудов присоединяется субарахноидальное кровоизлияние.

Внутримозговые гематомы. 0,3-0,5 % от травм. Обычно располагаются в белом веществе, в зоне ветвей СМА (лобная, теменная, височная). Клиника развивается бурно: общемозговые с-мы выражены, гемипарез, м.б. судороги, поворот головы  и глаз.

Редки и особенно тяжелы внутрижелудочковые (горметония, кровь в ликворе) и перибульбарные (судороги, децеребрационная ригидность, бульбарные расстройства).

Диагностика. Люмбальная пункция (противопоказания: симптомы дислокации и ущемления ствола мозга). Рентген. КТ. ЭХО. Ангиография – аваскулярная зона, смещение ПМА, выход контрастного вещества в гематому. ПЭГ.

Лечение.

Сотрясение. Покой, седативные, анальгетики, противоотечные, сода.

Ушиб. То же. Аскорб. к-та. Метаболики. Противоотечные вплоть до кортикостероидов. Инфузионная терапия. Ингибиторы протеаз.

Сдавление. Хирург. лечение.

Осложнения.

Поздняя травматическая апоплексия. В различные сроки, нередко спустя много дней и недель. Стенки сосудов были повреждены в процессе травмирования (надрыв идр. ). Как геморрагический инсульт. На фоне симптомов ЗМТ наступает внезапное ухудшение состояния: утрата или углубление расстройств сознания, нередко с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Горметония при прорыве крови в желудочки.

Ограниченный геморрагический пахименингит. Повторное кровоизлияние на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, протекает как повторные инсульты с развитием очаговых симптомов, эпи-припадков. Характерно ремиттирующее течение заболевания, с улучшениями и утяжелениями. Ликвор не изменен или изменен мало (повышенное содержание белка, нерезкий плеоцитоз). В отличие от случаев формирования гематом повышения ликворного давления не наблюдается

Хронический продуктивный церебральный арахноидит. Изменения в мягких мозговых оболочках, которые отмечаются как в участках прилежащих непосредственно к травматическому очагу, так и на отдалении от него. Подразделяются на супра- и субтенториальные, конвекситальные и базальные. Развернутая клиническая картина развивается хронически или прогредиентно. Головная боль. При локализации в ЗЧЯ с развитием окклюзионно-гидроцефальных явлений, с соответствующим характером головной боли. Генерализованные и парциальные эпи-припадки. Рефлекторные асимметрии, снижение брюшных рефлексов, гемигипэстезия, вегетативно-сосудистые нарушения, астения. Для арахноидитов оптико-хиазмальной области характерно изменения полей зрения и остроты зрения. Для арахноидита ЗЧЯ хар-ны с-мы поражения мозжечка, задней группы ЧН. Клиническая картина арахноидита ММУ формируется из поражения 5,7,8 пар ЧН, умеренно выраженных мозжечковых и пирамидных с-в. Возможны застойные диски ЗН. Ликворное давление повышено до 600 мм в ст. Содержание белка может быть пониженным (при гидроцефалии), повышенным (при резидуальных состояниях после ушиба или кровоизлияния). В период обострения воспалительного процесса может наблюдаться плеоцитоз. На ПЭГ -расширение желудочков, незаполнение газом отдельных сегментов САП, его деформация вплоть до облитерации (при базальной локализации процесса).

Хроническая субдуральная гематома. Кровь инкапсулируется. Она может увеличиваться. Характерно: травма в анамнезе, с-мы повышенного внутричерепного давления, нарастание симптоматики, ликворные изменения.

Посттравматическая гидроцефалия. Нарушение оттока ликвора + избыточная продукция ликвора – увеличение количества жидкости в желудочках и субарахноидальных пространствах. Различают общую, внутреннюю и наружную. Острую и хроническую. Астения, головная боль, увеличивающаяся в положении лежа, повышение ликв. давления при пункции, застойные соски ЗН, очаговые симптомы м.б. Окклюзионная гидроцефалия при слипчивом процессе в области монроевых отверстий или отверстий Люшка и Мажанди. Рентген – пальцевые вдавления, расширение борозд оболочечных артерий и венозных синусов. ЛП. КТ. МРТ. ПЭГ. Лечение: дегидратационная терапия, рассасывающая, наложение шунтов.

Травматическая эпилепсия. Рубцы, абсцессы, кисты. Первично- и вторичногенерализованные, фокальные припадки. Помимо них м.б. очаговые постоянные симптомы, эпилептоидные изменения личности, астения. ЭЭГ.

Инфекционные осложнения. Метастазирование инфекции из поврежденных мягких тканей черепа, из придаточных пазух, по лимфатическим путям, по адвентициальным пространствам сосудов. Наиболее ранним осложнением является к.п. менингит. На фоне общеинфекционнго синдрома появляется менингеальный с-м, соответствующие изменения в ликворе, головная боль, изменение сознания. При эцефалите – очаговые симптомы выпадения и раздражения. Возможен инфекционный тромбоз венозных синусов. Антибиотики. Хирургическое лечение.

Абсцессы. При трещинах и переломах основания черепа, а также при гнойных очагах в области головы. Сначала общеинфекционный синдром, затем появление очаговых с-мов выпадения и раздражения. М.б. застойные соски ЗН. В ликворе м.б. как поывшение белка, так и плеоцитоз.

Истеротравматические расстройства. Фиксация временных патологических изменений (оглушение, ослепление, парезы). Лечение психотерапевтическое.

Отдаленные последствия.

Изменения личности. Аффективность, взрывчатость, агрессивность, истерическое поведение. Астенические и вегетативные проявления. Снижение интеллекта и памяти.

Эпи- припадки и их психические эквиваленты.

Вегетативно-трофические нарушения. Нарушения терморегуляции, цикла сон- бодрствование, эндокринные расстройства- дисфункция щитовидной железы, сахарный и несахарный диабет, половые дисфункции, вегетативные кризы, язв. болезнь желудка, ГБ.

Вестибулярные расстройства.

Расстройство восприятий органами чувств. Страдает глубинное зрение, темновая адаптация.

Чувствительные психосенсорные расстройства. Гипэстезии, гиперестезии, нарушение схемы тела, сенестопатии.

Двигательные нарушения. Параличи, посттравматический паркинсонизм, гиперкинезы, атаксии, апраксии, заикание.

Эпи-синдром.

Внутричерепная гипертензия.

Травма спинного мозга

Закрытые травматические повреждения спинного мозга: 1)сотрясение 2) ушиб, размозжение спинного мозга (конского хвоста) 3) сдавление сп мозга инородным телом, смещенным позвонком, его отломками, гематомой 4) полный анатомический разрыв мозга (конского хвоста) 5) гематомиелия 6) гематорахис 7) травм. радикулит

Травма спинного мозга

Сотрясение спинного мозга. преходящие парезы рук, чаще ног, кратковременная задержка мочеиспускания, парестезии и гипэстезии в паретичных конечностях. Понижение или отсутствие рефлексов, в дальнейшем могущее смениться на их повышение. Гипотония. Возможны более тяжелые случаи с более глубокими параличами и анестезиями по проводниковому типу, но они претерпевают быстрое обратное развитие. Глубокая чувствительность не страдает. Патол. знаков нет. Тазовые расстройства непродолжительны, по типу задержки. Ликвор не изменен, или незначительно увеличен белок. Боли из-за раздражения оболочек и корешков.

Ушиб спинного мозга. При закрытых и непроникающих ранениях. Мелкие кровоизлияния с некрозом ограниченных участков спинного мозга. В остром периоде клиника спинального шока (арефлексия, мышечная атония, задержка мочеиспускания и дефекации). По мере выхода из шока развиваются стойкие симптомы очагового выпадения: параличи, чувствительные, рефлекторные нарушения по проводниковому и сегментарному типу в зависимости от локализации структурных повреждений. Патолог. знаки. Боли из-за раздражения оболочек и корешков. Ликвор может содержать примесь крови.

Сдавление. Костными отломками, МПД, гематомой. Нарушение двигательных, чувствительных нарушений ниже уровня повреждения, а также тазовыми нарушениями. Для эпидуральной гематомы характерно нарастание неврологических симптомов после «светлого промежутка», при этом помимо вышеописанных с-мов появляется рефлекторное напряжение мышц в обл. проекции гематомы, нарушение статики и динамики позвоночника. Ликвородинамические пробы свидетельствуют о блокаде САП. Ликвор к.п. бесцветен, без повышения белка.

Гематомиелия. Преимущественно кровоизлияние происходит в серое вещество, следовательно мы наблюдаем диссоциированное расстройство чувствительности и вялые параличи сегментарного типа. Возможны также сдавление или повреждение белого вещества с развитием проводниковых чувствительных и двигательных расстройств. Возможна даже клиника полного перерыва спинного мозга. Но явления эти в значительной мере обратимы, прежде всего проводниковые функции. Боли не характерны при чистой гематомиелии. Кровь в ликворе появляется только при одновременном кровоизлиянии в оболочки или при проникновении крови из вещества мозга.

Гематорахис. Корешковые боли, менингеальные симптомы, сдавление спинного мозга (проводниковые и тазовые нарушения). Прогноз благоприятный.

Полный анатомический разрыв. Заканчиваются сепсисом.

 

Осложнения

Рано возникают бронхопневмонии, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника, гематурия, уроинфекция. Вазомоторно-трофические нарушения (пролежни и отеки).

Инфекционные осложнения. Менингит, энцефаломиелит, острый и хронический пахименингиты, эпидуральные, субдуральные и интрамедуллярные абсцессы и арахноидиты.

Предупредительное лечение антибиотиками.

Прогноз

Протекают обычно неблагоприятно. Рано развиваются соматические осложнения. Особенно шейный отдел (восходящие бульбарные нарушения) и конус медуллярис (пролежни и резкие расстройства мочеиспускания).

В резидуальном периоде могут нарастать явления арахноидита.

Лечение

Абсолютный покой. Обработка раны, асептческая повязка. Транспортировка на жестком, с иммобилизацией по возможности. Борьба с шоком. Симптоматическая помощь. Катетеризация мочевого пузыря. Превентивное лечение инфекционных осложнений – АБ. Предупреждение и лечение пролежней.

Показания к ламинэктомии.

1.признаки поражения спинного мозга, корешков и оболочек при наличии костных отломков и инородных тел в позвоночном канале

2. обильное истечение ликвора из раны

3.появление признаков очагового спинального менингита

4.затруднение дыхания вследствие отека или повреждения шейного отдела спинного мозга

5.нарастание нарушений проводимости спинного мозга или конского хвоста

6.повторные кровотечения

В восстановительном периоде – ЛФК, ФТЛ, рассасывающая, сосудистая, метаболическая терапия.

Схема определения уровня повреждения позвонков и сегментов спинного мозга по локализации двигательных и чувствительных нарушений

позвонки

сегм. сп.м.

сегмен. парезы

расстр. поверх чувст.

др. клин. с-мы

С 1,2.3 С 1,2,3 Шейные мышцы, киват. м-ца, трапец. мышца Кожа затылка, шеи
С4 С4-5 Диафрагма, дельт. мышца обл. надплечья быстроразв. паралич дыхания, смерть
С5 С6-7 бицепс, трицепс радиальная половина кисти, предплечья, плеча
С6 С7-8 сгибатели пальцев руки ульнарная половина кисти, предплечья, плеча С. Горнера
С7 Т1-2 mm. hypothenaris верхняя часть грудной клетки
Т2-Т9 Т3-Т12 межреберные и брюшные мышцы Т5-уровень линии сосковТ7-уровень края реберных дугТ10-уровень пупка нередко корешковые боли (межреберные или в обл. сердца)
Т10 Т12-Л1 m/ iliopsoas уровень пупартовой связки
Т11 Л1-Л2 m. iliopsoas, sartorius, cremaster боковая и передняя поверхность бедра
Т12 Л3,4,5 (поясн. утолщ) mm. quadriceps femoris, adductoris femoris, tibialis ant, общий разгибатель пальцев передняя поверхность бедра, передняя и бооквая поверхность голени и стопы при забрюшинной гематоме м.б. псевдоперитонеальный с-м (вздутие живота, тяжелое общее сот. по типу острой кишечной непроход-ти)
Л1 S1-S2 (поясн утолщ) подошвенные сгибатели стопы, мелкие мышцы стопы задняя поверхность бедра, голени, подошвы стопы
Л2 S3,4,5 мышцы промежности, прямой кишки и мочеполовых органов внутренняя поверхность ягодиц, промежности, половых органов, заднего прохода
Л,3,4,5 корешки конского хвоста (конус) паралич функции тазовых органов область промежности, половых органов, ягодиц и часто боковая поверхность бедра, голени, тыла стопы при потере чувст-ти часто больные испытывают острые боли в ногах