ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Во всех предыдущих военных конфликтах закрытая травма живота составляла от 3,8% до 5,9%. По данным американских авторов, при применении ядерного оружия эта травма может достигать 20-25%.

Причинами закрытых повреждений живота на войне являются воздушная взрывная волна, водная взрывная волна, удар летящими предметами, движущимся транспортом…

Различают следующие виды повреждений:

  1. Закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов:
  • ушибы стенки брюшной полости;
  • кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости;
  • гематомы забрюшинного пространства.

2. Закрытые травмы живота с повреждением органов брюшной полости:

  • повреждение паренхиматозных органов;
  • повреждение полых органов;
  • сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов;
  • повреждения крупных сосудов.

3. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства ( почек, мочеточников, сосудов и т.д.),

Закрытая травма живота характеризуется крайней тяжестью течения, множественными повреждениями и высокой летальностью, величина которой в немалой степени зависит от сроков оперативного вмешательства. Так, по данным ВОВ оперативные вмешательства, выполненные в конце первых – вначале вторых суток после ранения живота оканчивались летально в 82% случаев, а возвращение в строй – менее 5%, если же оперативное вмешательство было выполнено в первые б часов после ранения, то возвращение в строй составляло более 80%.

При закрытой абдоминальной травме повреждаются паренхиматозные органы. Тяжесть состояния пострадавшего определяется характером повреж­дения. Повреждения внутренних органов почти всегда сопровождаются развитием травматического шока.

При обследовании пострадавшего с закрытыми повреждениями живота очень важно умение понять и оценить сущность проявляющихся симптомов и оценить состояние пострадавшего в целом.

Закрытые повреждения брюшной стенки могут возникать без нарушения целости кожных покровов, т.к. могут возникать при воздействии взрывной волны, падении с высоты и т.д. При этом степень тяжести повреждения различна: от кровоизлияний в подкожной клетчатке до тяжелых разрывов мышц, апоневроза и разрыва надчревных артерий, способных давать громад­ные гематомы передней брюшной стенки. Изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто – у 54% пострадавших.

При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в первые часы после травмы могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя. Изолированные ушибы передней брюшной стенки, несомненно, дают более  легкую клиническую картину и редко, чрезвычайно редко, сопровождаются шоком.

К местным признакам повреждения передней брюшной стенки относятся ссадина, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней брюшной стенки. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки сопровождаются эвентрацией под кожу внутренностей живота.

При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего – методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях возможна диагностическая лапаротомия, которая в 10% случаев приводит к летальному исходу.

Симптомы_повреждения_паринхиматозных_органов_ в основном вкладываются в такие симптомокомплексы: – кровотечение; – анемия; – наличие свободной жидкости в брюшной полости; – нередко – признаки травмати­ческого шока.

При повреждениях печени удар, как правило приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднознач­ны, Тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависят от 3-х патологических процессов:

– кровопотеря;

– травматический шок;

– развивающийся перитонит.

Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной) отмечается только у 50% пострадавших. Т.к. перкуторно кровь в брюшной полости выявляется только при нали­чии её не менее 1л. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто, но пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует. Симптомы раздражения брюшины наблюдаются у 70% больных, а признаки анемии в периферической крови выявляются только через 18-24 часа после травмы, в зависимости от степени кровопотери.

В сомнительных случаях диагностики показан лапароцентез с применением “шарящего” катетера, который по мнению американских авторов ( на основании данных вьетнамской войны) дает правильный диагноз в 93,7% случаев.

Лечение повреждений печени только оперативное.

Повреждения селезенки подразделяют на одномоментные  и двухмоментные (при травме разрывается паренхима без нарушения целости капсулы, а по мере нарастания гематомы разрывается и капсула. Это может произойти через несколько часов или дней после травмы). По характеру повреждения различают: субкапсулярные одиночные и множественные;

– отрывы всего органа или его части; – размозжение селезенки. Симптомокомплекс данного повреждения характеризуется развитием следующих синдромов: – кровотечения и кровопотери; – травматического шока;                                                                                              – перитонеальным и – признаками наличия свободной жидкости в брюшной  полости.                                                              I

В сомнительных случаях показан лапароцентез или лапароскопия. Лечение только оперативное.

Повреждение полых органов желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина этих повреждений не является постоянной. Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы и морфологических изменений в брюшной полости к моменту осмотра больного (пострадавшего). Основные клинические синдромы закрытой травмы живота с повреждением полых органов:                                                       – диспептический; – болевой, – воспалительный; – перитонеальный.

Инструментальные и клинические лабораторные методы обследования пострадавшего дополняют или уточняют диагноз. Лечение только оперативное.

Медпомощь при закрытой травме живота на этапах медэвакуации

1. На поле боя (месте происшествия): извлечение пострадавшего из под завалов, ликвидация причин возможной механической асфиксии, введение обезболивающих только при наличии достоверных признаков повреждения внутренних органов. В противном случае, что чаще бывает при закрытой травме живота – обезболивание противопоказано. Хотя раненого мучает жажда – пить больному нельзя! Эвакуация на МПП – срочная, а при наличии прямого транспорта возможна эвакуация прямо в ОмедБ, минуя МПП.

2. Первая врачебная помощь (МПП): агонирующие остаются на МПП для симптоматического лечения, а все остальные срочно эвакуируются на ОмедБ дивизии.

3. Квалифицированная медпомощь: при медсортировке выделяют 6 групп пострадавших:

I-я группа – пострадавшие с признаками выраженного шока и значительного внутреннего кровотечения в брюшную полость. Их направляют в операционную для лапаротомии.

II-я группа – пострадавшие c повреждением внутренних органов без выраженных.признаков шока, находящиеся в удовлетворительном состоянии – в операционную в первую очередь.

III-я группа – пострадавшие о повреждением живота, осложненными шоком II – III ст., но без признаков внутреннего кровотечения. Они направляются в противошоковое отделение, т.к. являются временно неоперабельными. Им в течение 1-2 часов проводят противошоковую терапию и при стабилизации АД до 90мм.рт.ст. и выше – направляют в операционную для оперативного вмешательства (вторая очередь).

IV группа – поздно доставленные пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии, у которых имеется перитонит с тенденцией к ограничению, – направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения и наблюдения (возможна Ш-я очередь в операционную).

V-я группа – пострадавшие в терминальном состоянии – направляются в госпитальное отделение для симптоматического лечения.

VI-я группа – пострадавшие с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов – направляются в ВПХГ или ГЛР.

Т.о. пострадавшие с повреждением внутренних органов живота должны быть оперированы по показаниям на этапе квалифицированной помощи, т.к. при транспортировке их на следующий этап состояние их станет более тяжелым и помочь им будет на много сложнее, чем в ОмедБ.

Лапаротомии проводятся по общепризнанным правилам с ликвидацией обнаруженных повреждений, как и в мирное время. И только в экстремальных ситуациях возможно проведение оперативных вмешательств, надежно предотвращающих тяжелые осложнения повреждений в расчете на завершение оперативного лечения на этапе специализированной помощи. Но такая тактика допустима только при чрезвычайной оперативной обстановке!