ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Геморрой. С древних времен до конца прошлого столетия в медицине  под этим термином имели ввиду кровотечение из всех других органов, а также истечение всех других жидкостей.

История. Это заболевание было известно в Вавилонской империи около 4200 лет назад. В ХХ веке до н.э. самые знаменитые врачи, которые лечили геморрой, были внесены вкодексХаммаруби.

Амбраз Паре /ХVIв/ считал, что умеренные кровотечения облегчают состояние больных при меланхолии, проказе, сужении заднего прохода.

  1. F.  Salmon /1829г./ предложил делать продольные разрезы вдоль узла, соединяющиеся снаружи. Каждый узел выпрепаровывался, а его ножка перевязывалась вверху.

Анатомия прямой кишки. Если у рыб толстый кишечник вообще не дифференцируется, у амфибий и рептилий уже дифференцируется толстая /слепая/ кишка. У птиц на границе тонкой и толстой кишки имеется две слепых. Наиболее развит толстый кишечник у млекопитающих. У большинства из них, кроме слепой и прямой кишок, имеется промежуточная ободочная кишка, состоящая из восходящего поперечного и нисходящего отделов, а у приматов еще и С- образного отделов.

Самая  короткая прямая кишка у кроликов, собак, волков, лисиц от 2 до 5 см, у свиньи и козы – 15 -18 см, у лошади 30 см.

Вопрос о границах прямой кикшки у человека до сих пор не решен. Одни авторы считают, что прямая кикшка начинается сейчас же над мысом от сигмы при одновременном сильном укорочении брыжейки. Другие считают за ее начало уровень верхнего края III крестцового позвонка, где она лишается брыжейки, так называемая «старая» и «новая» кишка.

Поэтому и в литературе весьма разноречивы данные о длине прямой кишки. Авторы, считающие, что кишка начинается на уровне третьего крестцового позвонка – 12-15см.

Прямая кишка делится на  три части: анальная или зона сфинктеров длиной 2,5 – 4 см, точнее анальный канал; средняя, ампулярная- 8-10 см; надампулярная, покрытая брюшиной- 4-5 см.

По форме прямая кишка бывает двух видов- цилиндрическая и ампулярная. Несмотря на свое название, прямая кикшка делает ряд изгибов, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Наиболее постоянны два изгиба в сагиттальной- крестцовокопчиковый и промежуточный и три во фронтальной.

Брюшиной покрыта  только надампулярная часть прямой кишки, она оканчивается сзади на уровне верхнего края III крестцового позвонка и значительно ниже опускается спереди, образуя между кишкой и мочевым пузырем ректовезикальное или двугласово пространство. Расстояние между кожей и дном двугласова пространства равно 5-6см. Несколько иначе у женщин, где брюшина с кишки переходит на заднюю поверхность матки, образуя заднее двугласово пространство.

Мышечная стенка состоит из продольных и циркулярных волокон. Скопления циркулярных волокон. Скопления циркулярных волокон приподнимают слизистую, образуя ряд складок. Наиболее постоянна складка Кольрауша на задней правой стенке в середине ампулы и сфинктер О Берна-Пирогова-Мутье на уровне мыса. В нижней части прямой кишки на уровне белой линии гладкие мышечные волокна образуют утолщение- внутренний сфинктер. Частью волокон внутренний сфинктер переплетается с наружным, частью прикрепляется к сухожильному центру промежности. В области марганьевых столбиков в подслиистом слое имеется мышца Трейца.

Среди мышц, сжимающих задний проход, важная роль принадлежит наружному сфинктеру. Это кольцевидная несколько вытянутая в переднезаднем направлении мышца, которую, как в анатомическом, так и в функциональном отношении можно разделить на три порции. Наиболее поверхностно расположена подкожная порция сфинктера. Волокна этой порции прикрепляются непосредственно к коже впереди и сзади заднего прохода. Вторая порция – поверхностная- расположена несколько глубже первой. Начинается от задней поверхности копчика и прикрепляется к сухожильному центру промежности. Третья- глубокая- прикрепляется сзади к копчику, спереди сливается с луковично-пещеристой мышцей у мужчин и с констриктером влагалища у женщин. Сейчас имеется тенденция различать только две порции- поверхностную и глубокую.

Важную роль играет также мышца, поднимающая задний проход, прямая мышца. Каждая мышца в отдельности имеет вид треугольника. Основание треугольника прикрепляется к сухожильной линии или дуге фасции малого таза. Эта линия малого таза. Эта линия идет от нижней точки симфиза до седалищной кости. Мышцу поднимающую задний проход, Старков предложил делить на три части: подвздошно- копчиковый пучок, донно- копчиковый и лонно- прямокишечный. Выделяют петлевой подвздошно-ректальный пучрк, играющий важную роль в функции держания кала и газов. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки. Наиболее крупными из них являются две-три расположенные поперечно, чаще всего на заднелевой стороне ампулы на высоте 4-5 см и 8-9 см, называемые заслонками Гаустона и Кольрауша. Наиболее постоянными складками прямой кишки у человека являются морганиевы валики, столбики. Их число в среднем 8-10. Углубления  между валиками называют морганиевыми пазухами, синусами, криптами. В нижней части морганиевы валики соединены между собой складками слизистой оболочки, носящих название полулунных морганиевых заслонок, в карманах которых открываются анальные железы.

Ниже синусов расположен круговой валик, соединяющий продольные возвышения слизистой – нижнюю часть морганиевых столбиков. Этот валик является наиболее выступающей частью внутреннего сфинктера и называется гребешком – pecten. Выше гребешка расположены основания морганиевых столбиков и крипт с полулунными складками, создающими зубчатую или гребешковую линию- заслонки Болла. На уровне этой линии происходит постепенный переход цилиндрического эпителия слизистой прямой кишки в многослойный плоский анального канала. Эта линия еще называется анаректальной линией. Ниже гребешковой линии идет узкая 0,5-0,7 см полоска белой кожи, которая называется белой линией, переходной складкой или линией Хилтона. Эта линия лишена сальных, потовых желез и волосяного покрова. К наружи белая линия переходит в собранную в радиальные складки пигментированную кожу заднего прохода.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями.

Непарная верхняя геморроидальная артерия- является конечной ветвью также непарной нижней мезентериальной артерии. Ветви ее идут по задней поверхности прямой кишки и разветвляются по ее стенкам. Ветви ее участвуют в снабжении кровью- справа на 7, 11 часов, слева- одним стволиком на 3 часа дистальной части сигмы.

Парная средняя геморроидальная артерия является ветвью подчревной артерии или внутренней срамной артерии. Ветви ее разветвляются в нижний части ампулы прямой кишки.

Нижняя /парная/ геморроидальная артерия отходит от срамной артерии в седалищно – прямокишечной ямке и снабжает кровью анальный канал кишки.

Вены.

Одноименные вены идут параллельно соответствующим  артериям. Все вместе они образуют венозное сплетение прямой кишки. Следует различать два сплетения. Наружное – образует венозную сеть в окружающей клетчатке и в мышечном слое, и внутреннее – оно  располагается в подслизистом  слое. Из венозной сети прямой кишки образуются венозные стволы. Верхняя прямокишечная вена идет с верхней геморроидальной артерией, впадает в нижнюю брыжеечную вену и несет кровь через воротную вену в печень. Средние и нижние прямокишечные вены, как и вены других внутренностей малого таза изливают кровь через подчревные вены в подвздошные и в нижнюю полую вену. Tohmson /1975/ показал, что сосудистая ткань сконцентрирована на 4, 7, 11 часов вровень или выше анальных жилок. Эти сосудистые подушки находятся в подслизистой и поддерживаются соединительной тканью и гладкой мышцей (Трейца), после разрыва которой сосудистая ткань пролабирует, возникает геморрой.

Иннервация. Кожа области заднего прохода и произвольные мышцы прямой кишки иннервируются корешками 3-4-5 крестцовых нервов.

Для изучения воспалительных процессов в прямой кишке очень важное значение приобретает знание фасции и клетчаточных пространств таза.

Физиология прямой кишки. Деятельность толстого кишечника тесно связана с функционированием всего организма.

Как известно, у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит около 4000 г пищевой кашицы (химуса). Из 4 л химуса в толстых кишках остается 150-200 сформированного кала. Он состоит из остатков не переваренной пищи, из продуктов жизнедеятельности кишки и из живых и мертвых бактерий. Количество бактерий занимает значительную часть кала -до 50 % и более.

Важнейшими функциями прямой кишки и анального канала являются:

1)  резервуарная – накапливание и держание каловых масс;

2)  эвакуаторная, т.е. акт дефекации;

3)  всасывательная.

А.М. Аминев большое значение придает типу дефекации. Он выделяет два основных типа дефекации: одномоментный и двух- или многомоментый  тип. При первом типе дефекация совершается одномоментно, быстро. После нескольких напряжений брюшного пресса выбрасывается все содержимое, скопившееся в прямой кишке. Но не ощущается полного опорожнения кишечника. У человека остается чувство неудовлетворенности, незаконченности. Через несколько минут появляется повторный настоятельный позыв на дефекацию. Выбрасывается вторая порция содержимого кишечника. Объясняется это особенностями нервной системы, а также формой кишки. При ампулярной кишке весь кал скапливается в ампуле и выбрасывается одномоментно. При цилиндрической форме прямой кишки чаще наступает двухмоментная дефекация. Последняя, как считает Аминев, спосбствует возникновению некоторых заболеваний прямой кишки. Двух – и многомоментные акты дефекации, которые длятся иногда до 15-30 и более минут способствуют, по его мнению, расширению венозной сети прямой кишки, ведут к растяжению подвешивающего аппарата, способствуя возникновению геморроя, выпадению прямой кишки и т.д.

Исследование прямой кишки.

О с м о т р      При помощи простого осмотра можно обнаружить воспалительные  явление при парапроктитах, свищи, наружные геморроидальные узлы, опухоли и т.д. При подозрении на трещину осмтр производится следующим образом: необходимо взять две марлевые салфетки, положить с боков от заднего прохода и пальцами, положенными на салфетки, растягивать кожу. Больной при этом должен слегка натужится. При выпадении заднего прохода или внутреннем геморрое надо попросить больного натужится над судном или тазом. Но лучше всего осмотр в таких случаях производить в туалетной комнате, где в естественных для дефекации условиях не влияют на больного никакие сдерживающие моменты.

П а л ь ц е в о е    и с с л е д о в а н и е.

Medicus sapiens semper digitum in ano tenet.

Это древнее выражение переводится так: « Медик умный всегда свой палец в задний проход введет». Не исследовав прямую кишку пальцем, мы можем за безобидный геморрой принять рак прямой кишки,  ранения ампулы, стеноз кишки, воспалительные процессы в стенке кишки и параректальной клетчатке не могут быть распознаны без этого исследования. Даже при кишечной непроходимости симптом Грекова или Обуховской больниц поможет нам выяснить причину страдания больного.

В зависимости от предполагаемой болезни больной занимает или коленно-локтевое положение, или на боку, или на корточках. На правую руку надевают перчатку, смазывая палец вазелином. Вводят палец в прямую кишку, обращают внимание на тонус и толщину сфинктера, наличие уплотнений, опухолей, состояние костных стенок малого таза, предстательную железу, матку у женщин. Иногда исследования прямой кишки дополняется чрезвлагалищным исследованием. Приходится другой раз производить и исследование по Отту- это сочетанный метод исследования прямой кишки и влагалища двумя пальцами.

Кроме выше указанных методов широко используются врачами некоторые аппараты для исследования прямой кишки. Это различные варианты анускопа, предложенные впервые Beusande. К таким приборам относятся сфинктероскоп, анускоп и малый и большой проктоскопы. Название зависит от длины тубуса, типа оптики.

Аминев считает противопоказанной ректороманоскопию при чрезмерной кровоточивости прямой кишки, при стриктурах ее, при перитонитах, тяжелых декомпенсациях  сердечно-сосудистой деятельности, психозах, при остром геморрое.

Вышеуказанные методы исследования применяются почти всем больным, которые предъявляют жалобы или нарушение деятельности прямой кишки. Несколько реже применяют рентгенологические методы исследования (по показаниям). Чаще для полноты исследования в прямую кишку вводят контрастное вещество, реже воздух. Только в специальных проктологических отделениях используются дополнительные методы исследования: сфинктерометрия, электромиография и др.

Заболевания прямой кишки.

Геморрой. Дословный перевод этого слова означает истечение крови. А вообще г е м о р р о й   varices nacmorrnoidales как заболевание представляет собой варикозное рсширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся определенными клиническими симптомами.

Анатомы различают наружное или нижнее, и внутреннее или верхнее геморроидальное сплетения. Первое, расположение по окружности анального отверстия и канала, дренируется через нижнюю и среднюю прямокишечные вены в систему нижней половой вены. Но часть ветвей через верхнюю прямокишечную вену дренируется в систему воротной вены. Границей между наружным и внутренним геморроидальным сплетением со стороны слизистой прямой кишки является зубчатая или гребешковая линия.

В зависимости от того, в каком сплетении наблюдаются узлы, мы говорим  о наружном или внутреннем геморрое, который старые русские врачи называли словом «почечуй».

Этиология  и патогенез геморроя. С несомненностью установлено, что имеется два ряда причин геморроя: врожденные, которые можно назвать выявляющими условиями или причинами. Расшифровывая эти факторы, можно перечислить следующие основные причины:

  1. 1.   Отсутствие клапана у отводящих вен геморроидального сплетения.
  2. 2.   Длительное пребывание людей в стоячем или сидячем положении при редких сокращениях тазовых и ягодичных мышц. Считалось, что сидение действует как согревающий компресс, вызывающий геморрой.

По этому поводу следует отметить, что статистика не подтверждает укоренившийся с прошлых столетий взгляд о том, что геморрой наблюдается преимущественно у людей, работающих в сидячем положении и ведущих сидячий образ жизни.

  1. 3.   Кавернозные тела анального канала на 3, 7, 11 часов (артериовенозные шунты).
  2. 4.   Часто возникающие резкие напряжения во время работы.
  3. 5.   Длительные упорные запоры.
  4. 6.   Привычка к острой и пряной пище, вызывающей гиперемию тазовых органов.
  5. 7.   Алкоголь, секс, разрыв Трейца.
  6. 8.   Длительные спазмы сфинктера при хронических катаральных колитах или трещинах заднего прохода.
  7. 9.   Заболевания органов малого таза (воспаления, опухоли), обусловливающие механическое сдавливание вен отводящих .

10. Общие заболевания, приводящие к застою крови в системах полой или воротной вен.

11. Беременность и роды.

12. Нельзя не учитывать мнение А.М. Аминева о влиянии патологии дефекации на происхождение геморроя. Он считает, что длительная двух – и многомоментная дефекация может играть роль выявляющего фактора. Он приводит данные Хитовой, что если в норме двухмоментная дефекация имеет место у 20-25 % людей, то у страдающих геморроем она наблюдается у 84 %. Поэтому он предлагает новый и своеобразный метод профилактики геморроя метод профилактики геморроя – устранение многомоментной дефекации и выработка естественной и нормальной одномоментной дефекации.

СОВЕТ: лучше кратковременно 2-3 раза сходить на унитаз, чем длительные восседания при таком типе дефекации.

Клиническая картина хронического геморроя.

            Чаще всего страдают геморроем люди среднего и пожилого возраста. Наиболее часто заболевание отмечается в возрасте 20-30 лет, но наибольшее число первичных обращений приходится на возраст 31-40 лет. Происходит это потому, что первые признаки заболевания – тяжесть, набухание незначительные ноющие боли в заднем проходе могут длительное время быть вне сферы внимания больного.

Женщины болеют в несколько раз реже людей мужского пола. 78 % всех больных по Рыжих составляют мужчины и только 22 % женщины.

   Как только проявляются осложнения геморроя – кровотечение, выпадение, или острый геморрой, только в таких случаях больные обращаются к врачу.

Геморроидальные кровотечения.

            Самое частое осложнение варикозного расширения геморроидальных вен. Он чаще бывает из подслизистых узлов вследствие изъязвления или травматизации последних. Наступает кровотечение, как правило, при дефекации, когда анальное кольцо расслаблено, а давление в геморроидальных венах повышено. После дефекации вена спадается и кровотечение прекращается. При этом количество крови, теряемой при дефекации различно: от красных полосок на каловых массах до истечения струей с потерей 50 и более мл крови. Иногда можно заметить, из какой точки или узла вытекает кровь. Нередко кровотечение наступает при воспалении варикозно расширенного узла. Частые повторные кровотечения нередко приводят к тяжелым анемия. Татаринов описывает 2 больных с истощающими кровотечениями. Hb у них был на уровне 8 %. Мы наблюдали случаи геморроя, когда гемоглобин падал до 28-30 %.

Кровотечения дают полипы, раки, язвенные колиты.

Особенности геморроидального кровотечения заключается в следующем. Свежая алая кровь вытекает струей во время дефекации или покрывает кал в виде сгустков, только если кровоточат надсфинктерные узлы. Следует помнить, что у каждого 8-го ректальное кровотечение обусловлено более серьезными причинами. Традиционная классификация разделяет хронический геморрой на III стадии (В.Д.Федорова).

  1. I.    Узлы пролабируют во время дефекации, самостоятельно вправлятюся.

II. Узлы выпадают при малейшей физической нагрузке, во время акта дефекации. При классификации Мейо по IV стадиям выделяется первая, когда узлы остаются в пределах анального канала.

Острый геморрой.

  1. I.    степень: узлы небольшие, эластической консистенции, легкая гиперемия перианальной кожи, зуд, жжение.

II. степень: отек, гиперемия периональной кожи. Резко болезнены пальпация и пальцевое исследование. Беспокоят сильные боли в области анального канала, особенно при движении, в положении сидя и т.д. Повышается t, потеря трудоспособности.

III. степень: вся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью». Резкая болезненность. Пальцевое исследование невозможно. Видны багровые или синюшно-багровые внутренние узлы, местами с участком некроза. Слизистая изъязвлена, покрыта фибрином. Высока лихорадка, больные подлежат госпитализации.

Острый геморрой наблюдается довольно часто. Обычно наступает после какого-нибудь провацирующего момента – неумеренного приема алкоголя, после тяжелой работы, половых излишеств.