Дифференциальная диагностика при синдроме функционалдьной

Дифференциальная диагностика при синдроме функционалдьной    

                     (неязвенной) желудочной диспепсии.

       Желудочная диспепсия – симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, чувство переполнения в эпигастральной области (связанные или не связанные с приемом пищи, физической нагрузкой), раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, при которых тщательное обследование пациента не выявляет какого-либо органического поражения (язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита, рака желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выделяют следующие формы функциональной (неязвенной) диспепсии:

 

        Вид диспепсии              Симптоматика *
Рефлюксоподобная Изжога, боли в эпигастрии, отрыжка кислым, усиление симптомов после еды, наклонов, поднятии тяжести, в положении лежа
Язвенноподобная Боли на голодный желудок, ночные боли, исчезновение боли после приема пищи или антацидных препаратов
Дискинетическая Чувство тяжести и перепол-нения после приема пищи, отрыжка, метеоризм, тошнота, изредка – рвота
    Неспецифическая Разнообразные симптомы, не позволяющие отнести к какому-то одному виду диспепсии

*Клиника функциональной (неязвенной) желудочной диспепсии сопровождается также многочисленными невротическими проявлениями: слабостью, головными болями, кардиалгиями, раздражительностью, нарушением сна, психоэмоциональной лабильностью, неустойчивым настроением. Нередко обнаруживаются проявления депрессии различной степени выраженности (А.В.Фролькис, 1991):

n   психопатологические критерии: витальная депрессия – беспричинная угнетенность, невозможность, как прежде, радоваться жизни, нежелание общаться и затруднение в общении с окружающими, отсутствие прежней энергии, трудность принятия решения, усталость, чувство физической неполноценности, тревоги, псевдофобии, ипохондрия;

n   психосоматические критерии: боли, парестезии в области живота меняющегося характера и интенсивности, не связанные с приемом пищи, запоры, реже – поносы; множество жалоб, не укладывающихся в критерии какого-либо заболевания, бессонница, расстройство менструаций у женщин, потенции у мужчин, неэффективность обычной терапии;

n   критерии течения: спонтанность и периодичность (сезонность) обострения болезни, суточные колебания симптоматики – ухудшение в предутренние часы, улучшение в вечернее время;

n   психофармакологические критерии: эффективность лечения антидепрессантами, что иногда позволяет установить окончательный диагноз;

n   конституционально-генетическая предрасположенность: отягощенная психопатическая наследственность.

 

Этиопатогенез функциональной (неязвенной) диспепсии:

1. Стресс.

2. Алиментарные погрешности: нерегулярный прием пищи, , смена режима питания, переедание, злоупотребление некоторыми пищевыми продуктами, алкоголь.

3. Пищевая аллергия.

4. Курение.

5. Лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды и др.).

6. Физические экзогенные факторы: высокая температура воздуха, гиперинсоляция, перепады атмосферного давления, вибрация, ионизирующие излучения и др.

7. Заболевания других органов и систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворной), а также заболевания органов системы пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника).

 

Перечисленные выше факторы вызывают нарушения моторной, секреторной функции желудка, а также желудочного кровотока. Важную роль играют нейро-гуморальные нарушения (АPUD-система, вегетативные нарушения).

Для уверенной дифференциальной диагностики функциональной (неязвенной) желудочной диспепсии необходимо проводить тщательное лабораторно-инструментальное обследование больного с биопсией слизистой оболочки ЖКТ.

 

Дифференциальная диагностика функциональной (неязвенной)

желудочной диспепсии и язвенной болезни

 

          Признаки   Функциональная(неязвенная)диспепсия    Язвенная болезнь
Суточный ритм болей Не характерен Характерен
Сезонность боли Отсутствует Характерна
Многогодичный ритм боли Отсутствует Характерен
Прогрессирующее течение болезни Не характерно Характерно
Длительность болезни Чаще 1-3 года Часто свыше 4-5 лет
Начало болезни Часто в детском возрасте Чаще у взрослых молодых людей
Облегчение болей после еды Не характерно Характерно при дуоденальной язве
Ночные боли Не характерны Характерны при дуоденальной язве
Связь болей с психоэмоциональным фактором Характерна Встречается
Тошнота Встречается часто Редко
Стул Чаще нормальный Чаще запоры
Похудание Не характерно Чаще умеренное
Симптом локальной пальпаторной болезненности Не характерен Характерен
Сопутствующие невротические проявления Характерны Встречаются, но не закономерно и не столь значительно выражены, как при неязвенной диспепсии
Данные рентгенологического исследования Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка Признаки язвы
ФЭГДС Норма или повышение тонуса желудка, изменения перистальтики Язва, эрозии, постъязвенный рубец, гастрит

 

 

                   Дифференциальная диагностика и лечение

                        желудочно-кишечных кровотечений.

 

Причины кровотечений из верхних отделов желудочно- кишечного тракта (по П.Я.Григорьеву и А.В.Яковенко, 1997):

 

Частые (около 90%) Менее частые (8%) Редкие (2%)
Язвенная болезнь 12-перстной кишки (38%) Дуодениты, варикоз-ные вены пищевода и желудка, эзофагиты, опухоли пищевода и желудка Наследственные телеангиоэктазии, аортодуоденальные фистулы, дефекты гемостаза, ангиодисплазии, гастропатия при портальной гипертензии
Язвенная болезнь желудка (20%)
Острые (симптома-тические) язвы и эрозии желудка (6%)
Синдром Мэллори-Вейсса (6%)
Неустановленный источник (20%)

 

 

Основные причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ – дивертикулез, ангиодисплазия, новообразования, воспалительные заболевания кишечника, ишемический и инфекционный колит, заболевания аноректальной области (трещины, геморрой). Интенсивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ или небольшое кровотечение из тонкой кишки могут симулировать кровотечение из нижних отделов ЖКТ. По данным Gralnek I.M., Dennis M. Jensen (1999), причинами массивного кровавого стула при обследовании 100 пациентов были следующими:

Толстая кишка (74% случаев), из них:

n   Сосудистые эктазии – 30;

n   Дивертикулез – 17;

n   Полипы или рак – 11;

n   Ограниченный колит – 9;

n   Заболевания прямой кишки – 4;

n   Другая патология – 3.

Верхние отделы ЖКТ (11% слуев).

Тонкая кишка (9% случаев).

Источник кровотечения не обнаружен (6% случаев).

Желудочно-кишечные кровотечения неясной этиологии – когда не установлен источник кровотечения. По данным разных авторов , частота этой патологии составляет от 4 до 43%, что определяется диагностическими возможностями разных клиник.

К категории желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии относят следующие клинические случаи:

1. У больного положительная проба на наличие скрытой крови в кале.

2. У больного не наблюдается видимых признаков коагулопатии.

3. При эндоскопических, рентгенологических и других исследованиях ЖКТ патологии не выявлено.

Причины желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии – несовершенство используемой аппаратуры или недостаточная квалификация врача-исследователя, атипичная локализация источника кровотечения, другие диагностические помехи.

Алгоритм для проведения диагностических мероприятий у пациентов с неустановленным источником желудочно-кишечного кровотечения:

 

1. Массивное кровотечение

ФЭГДС, колоноскопия

n   при выявлении источника кровотечения – соответствующее

лечение;

n   при отсутствии источника кровотечения – ангиография.

Ангиография

n   при выявлении источника кровотечения – соответствующее

лечение;

n   при отсутствии источника кровотечения – оперативное лечение.

Операция

n   при выявлении источника кровотечения – соответствующее оперативное лечение;

n   при отсутствии явных признаков источника кровотечения – интраоперационная эндоскопия.

2. Интермиттирующее кровотечение

ФЭГДС, колоноскопия

n   при выявлении источника кровотечения – соответствующее

лечение;

n   при отсутствии источника кровотечения:

n    диагностическая лапаротомия или (по возможности) – зондовая энтероскопия;

при отсутствии источника кровотечения – интраоперационная эндоскопия.