ДИСЛОКАЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ОККЛЮЗИЯ ЛИКВОРНЫХ ПУТЕЙ

ДИСЛОКАЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ОККЛЮЗИЯ ЛИКВОРНЫХ ПУТЕЙ

Дислокационный синдром  –  это  комплекс  клинико-морфологи-

ческих признаков смещения полушарий большого мозга или  полушарий

мозжечка в естественные внутричерепные щели со вторичным  пораже-

нием ствола мозга.

Дислокационный синдром наблюдается при развитии об’емных па-

тологических процессов в большом мозге и мозжечке (внутричерепные

гематомы и контузионные очаги, инсульты, опухоли, абсцессы и гра-

нулемы), а также нарастание отека мозга и острой гидроцефалии.  В

дислокацию включаются одни и те же мозговые структуры со  стерео-

типным клиническим проявлением.

Прогноз для жизни зависит от степени поражения жизненно важ-

ных стволовых  структур,  проявляющегося  расстройством сознания,

дыхания и гемодинамики.  Дислокационный синдром может привести  к

смерти сам  по себе вследствие сдавления ствола мозга или опосре-

дованно через нарушения вегетативной регуляции и метаболизма.

В физиологических   условиях  существует  градиент  давления

основных внутричерепных компонентов:  мозга,  цереброспинальной и

интерстициальной жидкости,  характеризующийся отношением 2:1:0.1.

При формировании об’емных образований в полости  черепа  одновре-

менно существуют  области  с повышенным,  нормальным и пониженным

давлением (дистензия).  Дистензия в большей  степени  проявляется

при острых  заболеваниях  и травматических повреждениях головного

мозга.

Основным элементом анатомо-физиологической картины внутриче-

репной дистензии является смещение тех или иных участков мозга по

отношению друг к другу,  твердой мозговой оболочке и костям чере-

па. Оно может быть асимметричным (чаще) или симметричным.  Разли-

чают два вида смещений (дислокаций):

1. дислокация с деформацией участка мозга,  но без ущемления

(простая);

2. дислокация с  образованием  грыжевидных  вклинений  соот-

ветствующих участков мозга.

Простые дислокации проявляются смещением,  чаще всего, желу-

дочков мозга или ствола мозга в продольном или поперечном направ-

лении.

Грыжевидные вклинения мозгового вещества с хорошо выраженной

бороздой могут образоваться только по отношению к  плотным  непо-

датливым образованиям таким как выросты твердой мозговой оболочки

(мозжечковый намет,  большой серповидный отросток,  большое заты-

лочное отверстие).

Различают четыре основных вида грыжевидных вклинений:

1. височно-тенториальное;

2. мозжечково-тенториальное;

3. вклинение  миндалин  мозжечка  в  большое  затылочное от-

верстие;

4. вклинение  медиальных отделов лобной и теменной долей под

серповидный отросток.

__Височно-тенториальное вклинение _.- представляет собой выпячи-

вание в тенториальное отверстие медиальных отделов  парагиппокам-

пальной, частично  язычковой  и перешейка сводчатой извилин.  Оно

чаще всего наблюдается при патологических  процессах  в  височной

доле, реже в лобной или затылочной. В зависимости  от локализации

участка смещения различают:

– переднее вклинение (в супраселярную область);

– переднебоковое (вдоль переднего квадранта среднего мозга);

– заднебоковое (вдоль заднего квадранта среднего мозга);

– заднее (сверху и сзади среднего мозга).

В зависимости  от  размеров и локализации вклинения наблюда-

ются выраженные в разной степени смещения ствола мозга в противо-

положную сторону, а также сдавление и деформация. При резко выра-

женном вклинении может произойти сдавление водопровода, что ведет

к нарушению ликвородинамики и развитию гидроцефалии.  На ущемлен-

ном участке,  а также в покрышке,  ножках мозга,  мосту возникают

крупноточечные и  сливные  кровоизлияния из-за сдавления артерий,

вен.

Для клинической картины характерны глазодвигательные наруше-

ния (горизонтальный,  вертикальный,  ротаторный нистагм,  симптом

Гертвига-Мажанди, вертикальная дивергенция глазных яблок, угнете-

ние реакции  зрачков на свет и др.),  двусторонняя пирамидная не-

достаточность, нарушение регуляции  мышечного  тонуса  (повышение

тонуса мышц  разгибателей,  горметонии,  децеребрационная  ригид-

ность), диэнцефальные расстройства (учащение дыхания, пульса, по-

вышение температуры тела,  гиперемия и сальность кожи лица и др.)

на фоне глубокого нарушения сознания.

__Мозжечково-тенториальное вклинение  _.- это выпячивание в тен-

ториальное отверстие со стороны  задней  черепной  ямки  участков

мозжечка (полушария,  червь),  смещающихся  между свободным краем

намета мозжечка и четверохолмием ствола. Оно возникает при опухо-

лях задней черепной ямки или кровоизлиянии в мозжечок. Кровоизли-

яния возникают в ущемленном участке мозжечка,  мосту, ножках моз-

га, четверохолмии.  Нарушение  циркуляции  цереброспинальной жид-

кости приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии.

В клинической картине преобладают понтомезенцефальные  нару-

шения, в  том  числе  наблюдается  сужение зрачков без реакции на

свет, горизонтальный и вертикальный нистагм,  парез взора, острые

гипертензионные кризы  с одновременным угнетением сознания до ко-

мы.

__Вклинение миндалин  мозжечка  _.в большое затылочное отверстие

чаще наблюдается при очагах в задней черепной ямке,  реже  –  при

супратенториальной локализации. При медленном, постепенном форми-

ровании об’емного патологического  очага  нижний  полюс  миндалин

мозжечка вклинивается  в затылочно-шейную дуральную воронку и мо-

жет опускаться до уровня С3.  Вклиниваясь между твердой оболочкой

головного мозга и продолговатым мозгом,  это грыжевое выпячивание

сдавливает продолговатый  мозг,  вызывая  тяжелые  нарушения  его

функций, приводящие к летальному исходу.

Смещение миндалин мозжечка в  большое  затылочное  отверстие

клинически  проявляется  бульбарными расстройствами,  в том числе

нарушением функции жизненно важных систем,  из  которых  наиболее

чувствительной является функция дыхания. Быстро происходит утрата

сознания, развиваются анаболические реакции, снижается сосудистый

тонус, появляется артериальная гипотензия,  тахикардия или бради-

кардия. Признаки поражения бульбарных отделов мозга часто сочета-

ются с мозжечковыми или полушарными симптомами.

__Вклинение под серповидный отросток твердой мозговой оболочки

происходит между плотным краем серповидного отростка и мозолистым

телом. Оно наблюдается при локализации  патологического  очага  в

лобной или теменной долях,  реже – височной, а также при экстаце-

ребральных процессах.

Клинически оно  в  начальном  периоде проявляется нарушением

психики, психомоторным возбуждением,  иногда с  галлюцинациями  и

делирием, которое может смениться онейроидным состоянием. В даль-

нейшем происходит угнетение психических функций,  появляется ади-

намия, акинезия,  нарастает сонливость. Клиническая картина может

развиваться медленно, несмотря на значительное смещение полушария

мозга под серповидный отросток. В дальнейшем при прогрессировании

процесса развивается сопор, которым сменяется комой.

При тяжелой  черепно-мозговой  травме дислокационный синдром

может развиваться настолько стремительно, что приводит к лоеталь-

ному исходу уже в первые часы после травмы.  В случаях подострого

течения внутричерепной гемптомы или массивного ушиба мозга дисло-

кация может возникнуть на 5-7 или 12 сутки после травмы.  Возник-

шая после травмы дислокация имеет прогрессирующее течение и прак-

тически без хирургического вмешательства обратного развития ее не

наблюдается.
Так как  давление  спинномозговой  жидкости  в  терминальной

цисцерне всегда ниже чем в полости черепа и даже может  равняться

нулю, то  для  ликвидации вклинения через люмбальный прокол можно

вводить 50-100 мл физраствора. При этом жидкость вначале поступа-

ет беспрепятственно, затем появляется ощущение сопротивления, ко-

торое после некоторого усилия вновь исчезает.  После этого у мно-

гих больных  отмечается  улучшение  дыхания  и сердечной деятель-

ности. Однако положительный эффект кратковременный (до 30 мин).