ЛЕКЦИЯ: Перкуссия как метод исследования.

ЛЕКЦИЯ: Перкуссия как метод исследования.

Перкуссия легких.

Перкуссия

Перкуссия (от греч. «percussio» – нанесение ударов) – это метод объективного исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с одновременной оценкой возникающих при этом звуков.

Основоположником метода перкуссии является венский врач Леопольд Ауэнбруггер. Основные положения о методе перкуссии изложены в 1761 г. в трактате «Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни».

Виды перкуссии

1. Непосредственная перкуссия заключается в постукивании одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного.

2. Посредственная (опосредованная) перкуссия – нанесение ударов производится по плессиметру, приложенному к телу пациента.

Способы непосредственной перкуссии

1. Способ Л. Ауенбруггера.

2. Способ Ф.Г. Яновского.

3. Способ В.П. Образцова.

4. Поглаживающая (скользящая) перкуссия.

Способы посредственной перкуссии

1. Молоточком по плессиметру.

2. Пальцем по плессиметру.

3. Пальцем по пальцу (способ Г.И. Сокольского).

Виды перкуссии по интенсивности перкуторного удара

1. Глубокая (сильная или громкая).

2. Поверхностная (слабая или тихая).

3. Тишайшая (слабейшая), предельная,  пороговая перкуссия – способ Гольдшайдера.

4. Способ Плеша.

Основные перкуссионные звуки

1. Ясный легочный звук. Получают при перкуссии тех участков грудной клетки, где непосредственно к грудной стенке прилежит нормальная легочная ткань. Он громкий, продолжительный, низкий и не тимпанический.

2. Тупой звук. Возникает над теми участками грудной клетки, где к ним прилежат плотные паренхиматозные органы – сердце, печень, селезенка.

В патологических условиях тупой перкуторный звук наблюдается во всех случаях значительного уменьшения воздушности легких, заполнения плевральной полости жидкостью или плотными образованиями. Тупой перкуторный звук тихий, короткий, высокий и напоминает звук, получаемый при ударе о дерево.

3. Тимпанический звук. Выявляется всюду, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. Тимпанический тон обладает звонким музыкальным оттенком и напоминает звук, возникающий при ударе в барабан. У здорового человека определяется лишь в одном участке грудной клетки – слева в нижних отделах спереди, в так называемом «полулунном пространстве Траубе».

Смешанные перкуссионные звуки

1. Притупленный звук (ясный легочный + тупой).

2. Легочный звук с тимпаническим  оттенком.

3. Притупленно – тимпанический.

Общие правила перкуссии

1. В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло и тихо.

2. Положение больного при перкуссии должно быть возможно более удобным, с максимальным расслаблением мышц.

3. Положение врача при перкуссии должно быть удобным.

4. Перкутировать надо по обнаженному телу.

5. Руки перкутирующего должны быть теплыми.

6. Плессиметром должен быть средний или указательный палец левой руки.

7. Палец-плессиметр прикладывается к телу больного всей ладонной поверхностью, но без сильного надавливания. Указательный и безымянный пальцы разводятся в стороны.

8. Перкуссионные удары должны наноситься мякотью концевой фаланги среднего пальца правой руки в область сочленения между концевой и средней фалангами пальца – плессиметра или по средней его фаланге.

9. Палец- молоточек должен быть согнут так, чтобы его концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Остальные пальцы с ним не соприкасаются.

10. Ноготь ударяющего пальца должен быть коротко острижен.

11. Ось концевой фаланги ударяющего пальца и направление перкуторного удара должны быть строго перпендикулярны к поверхности пальца плессиметра.

12. Перкуторный удар должен быть легким и всегда одинаковой силы. При перкуссии рука должна сгибаться только в лучезапястном суставе, а предплечье и плечо должны быть неподвижными.

13. Перкуторный удар должен быть коротким.

14. Перкуторный удар должен быть упругим.

Топографическая перкуссия

Цель топографической перкуссии – определить размеры и конфигурацию различных органов (легких, сердца, печени, селезенки и др.) и отграничить их друг от друга.

Общие правила топографической перкуссии

1. Направление перкуссии. Нанесение перкуторных ударов должно производиться в направлении от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тупой звук, т.е. от ясного звука к тупому.

2. Положение плессиметра. Палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

3. Сила перкуторного удара. Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более громкая перкуссия.

4. Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему более громкий звук.

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

1)   нижнюю границу легких;

2)   высоту стояния верхушек легких;

3)   ширину полей Кренига;

4)   экскурсию нижнего края легких.

Опущение нижней границы обоих легких отмечается:

–        при остром или хроническом расширении легких (эмфизема);

–        при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

–        при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких вверх с обеих сторон бывает:

–        при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (острое прободение язвы желудка и 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

–        при ожирении;

–        при двустороннем экссудативном плеврите.

Смещение нижней границы легких вверх с одной стороны наблюдается:

–         при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

–         при ателектазе (спадении) легкого вследствие закупорки бронха;

–         при накоплении в плевральной полости жидкости;

–         при значительном увеличении размеров печени (рак и эхинококкоз);

–         при увеличении селезенки.

Патологические отклонения от нормы верхушек легких:

–        более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при инфильтрации или сморщивании верхушки легкого, при наличии плевральных сращений в их области, что чаще всего бывает следствием туберкулеза;

–        более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Уменьшение подвижности нижнего края легкого наблюдается при:

–  эмфиземе легких;

–  воспалительной инфильтрации легких;

–  наличии большого количества жидкости в плевральной полости;

–  сращении плевральных листков.

Сравнительная перкуссия 

Цель сравнительной перкуссиивыявление патологических процессов в легких, плевральных полостях и брюшной полости.

Правила сравнительной перкуссии легких

  1. Перкуссия должна проводиться на строго симметричных участках обеих половин грудной клетки.
  2. Перкуссию следует проводить, начиная со здоровой стороны, если можно заранее предположить, где локализуется патологический процесс.
  3. Положение пальца-плессиметра и сила его прижатия к телу больного должны быть одинаковыми с обеих сторон.
  4. Перкуссионные удары должны быть одинаковыми по силе с обеих сторон. Сила удара – средняя. Возможно применение попеременно громкой и тихой перкуссии в одной и той же точке.
  5. Перкуссию проводят при максимальном расслаблении больного, при ровном спокойном дыхании.
  6. Перкуссию проводят только по межреберным промежуткам.
  7. При деформации грудной клетки диагностическая ценность сравнительной перкуссии не велика.

Причины укорочения (притупления) перкуторного звука

1. Уменьшение воздушности легочной ткани (пневмосклероз, туберкулез легких, крупозная пневмония в стадии опеченения, полость, заполненная жидкостью – мокротой, гноем, эхинококковая киста, опухоль, инфаркт легкого, ателектаз).

2.  Изменения плевры, затрудняющие проведение перкуторного удара к содержащей воздух легочной ткани (утолщение плевры – шварты, опухоли, жидкость в плевральной полости).

Тимпанический звук

Характерен для: скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс); эмфиземы легких; наличия в легких полости, содержащей воздух (абсцесс, каверна), если она расположена близко к грудной стенке и величина ее не менее 3-4 см; высокого стояния диафрагмы вследствие высокого расположения полых органов брюшной полости; диафрагмальных грыж – через грыжевое отверстие в грудную клетку проникает желудок или петли кишки; пневмоперикардиума; подкожной эмфиземы.

Варианты тимпанического звука

1. Металлический перкуторный тон. Для получения металлического тона применяют палочково (или молоточково) – плессиметровую перкуссию по методу Гейбнера-Лихтенштерна.

2. Коробочный звук.

3. Звук треснувшего горшка.

4. Притупленный тимпанический звук.

Притупленный тимпанический звук

Возникает: в начальной стадии и стадии разрешения крупозной пневмонии; при бронхопневмонии, когда участки уплотнения легочной ткани чередуются с участками, содержащими воздух; при выпотном плеврите, в участке легкого над экссудатом, где легочная ткань маловоздушна; при неполном обтурационном ателектазе; при частичном сдавлении легкого воздухом, опухолью, высоко стоящей диафрагмой; при ранней стадии отека легких.