ГОЛОВНОЙ МОЗГ. ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ. ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ТЕМА: ГОЛОВНОЙ МОЗГ. ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ. ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Знание симптоматики поражения различных отделов головного мозга, а также умение ее выявлять является фундаментальной основой топической диагностики заболеваний центральной нервной системы. Понимание принципов, на которых базируется современная теория о локализации функций в коре мозга является основой понимания принципов высшей нервной деятельности человека.

Анатомия коры головного мозга.

Анатомически кора представляет собой пластинку серого вещества, выстилающую наружную поверхность полушарий. Складчатость коры обуславливается наличием большого количества мозговых извилин, разделенных бороздами. Меньшая часть коры находится на поверхности, а большая в глубине борозд. Различают наружную (выпуклую) поверхность полушарий, внутреннюю их поверхность и основание. На наружной поверхности мощная роландова борозда отделяет лобную долю от теменной. Ниже ее расположена сильвиева борозда, отделяющая лобную и теменную доли от височной. Затылочная доля отделяется теменно-затылочной бороздой. Таким образом, на выпуклой поверхности каждого полушария выделяются четыре доли: лобная, теменная, височная и затылочная.

Анатомия коры головного мозга1

Микроскопически кора состоит из ряда слоев клеток и волокон. Основной тип строения мозговой коры – шестислойный. Различают молекулярный слой, наружный зернистый, слой малых и средних пирамидных клеток, внутренний зернистый, слой больших пирамидных клеток и слой полиморфных клеток.

Локализация функций в коре головного мозга.

Учение о локализации функций в коре имеет довольно большую историю – от отрицания локализованности в ней функций до распределения в коре на строго ограниченных территориях всех функций человеческой деятельности, вплоть до самых высших качеств (памяти, воли и т. д.).

Теория узкого локализационизма (с периода открытия центра Брока) – каждой функции организма соответствует строго определенная структура коры головного мозга, в том числе и таким, как эмоции, страх, память и др.

Теория эквипотенциальности – равнозначности различных участков головного мозга. Отрицает локализацию функций в коре, что вступает в противоречие с огромным фактическим материалом, накопленным морфологами, физиологами и клиницистами. Повседневный клинический опыт показывает, что существуют определенные незыблемые закономерности в развитии расстройств функций от расположения патологического очага.

Теория динамической локализации функций в коре головного мозга (сформулирована И. П. Павловым) – условно простые функции (движения, чувствительности и др.) имеют строго определенное корковое представительство, в то время, как сложные (праксис, гнозис) являются результатом деятельности обширных зон коры головного мозга (без четкой анатомической дифференциации).

Проекционные и ассоциативные центры.

Представление о двигательных, чувствительных и других проекционных центрах (передней и задней центральных извилинах, зрительных, слуховых центрах и др.) связано с понятием о довольно ограниченной локализации в данной области коры той или иной функции, причем этот центр непосредственно связан с нижележащими нервными образованиями, а в последующем и с периферией, своими проводниками. Отсюда и определение ” проекционный”. Примером такого центра и его проводника является передняя центральная извилина и пирамидный путь. Проекционные центры ассоциативными путями связаны с другими центрами, с поверхностью коры.

Ассоциативные центры, в отличие от проекционных, непосредственной связи с нижележащими отделами нервной системы и периферией не имеют; они связаны только с другими участками коры, в том числе и с проекционными центрами. Примером ассоциативного центра может служить центр стереогноза в теменной доле.

Проекционные области коры головного мозга:

А) Двигательные проекционные области – для мускулатуры противоположной стороны тела расположены в прецентральной извилине. Проекция для отдельных мышечных групп представлена здесь в порядке, обратном расположению их на теле (соматотопическое представительство). Проекционные зоны поворота головы и глаз в противоположную сторону соответствуют заднему отделу второй лобной извилины.

Б) Чувствительные проекционные области – находятся в задней центральной извилине. Проекция кожных рецепторов аналогична соматотопическому представительству в прецентральной извилине.

В) Зрительная проекционная область – расположена в затылочных долях, на внутренней поверхности полушарий, по краям и в глубине шпорной борозды. В каждом полушарии представлены противоположные поля зрения обоих глаз, причем область, расположенная над шпорной бороздой, соответствует нижним, а область под ней – верхним квадрантам полей зрения.

Г) Слуховая проекционная область коры – находится в височных долях, в верхней височной извилине и в извилинах Гешля (на внутренней поверхности височной доли).

Д) Обонятельная проекционная область – расположена в височной доле, в парагиппокамповой извилине, особенно в ее переднем отделе (крючке).

Все проекционные области коры головного мозга являются двухсторонними, симметрично расположенными в каждом полушарии. Часть из них связана только с противоположной стороной (передняя и задняя центральные извилины, зона поворота глаз и головы, зрительная область). Корковые слуховые, обонятельные и вкусовые территории каждого полушария связаны с соответствующими рецепторными полями на периферии с обеих сторон.

Гнозис и праксис. Их расстройства.

Территории коры, связанные с осуществлением праксических и гностических функций, не являются строго ограниченными.

Праксия – результат сочетанной деятельности широких территорий коры головного мозга как рецепторно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эфферентные проводники. Апраксия может возникать при локализации процесса, как в лобных долях, так и в теменных; при этом необходимо поражение обширных зон левого полушария, а иногда и двустороннее поражение. Наиболее отчетливые формы апраксии возникают все же при поражении левой теменной доли у правшей. Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксий. Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора без явлений паралича или дискоординации движений.

Агнозия – расстройства способности узнавания предметов по тем или иным свойствам их.

А) агнозия поверхностной и глубокой чувствительности: возникает при поражении теменной доли мозга. Примером агнозии кожной и глубокой чувствительности является расстройство стереогностического чувства. В таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнать предметы при ощупывании их противоположной очагу рукой (астереогноз).

Б) слуховая агнозия наблюдается при поражении височных долей головного мозга. Нарушается способность различения предметов (объектов) по звукам, голосу. Одним из частных видов слуховой агнозии является сенсорная афазия (агнозия слуховой речи).

В) Зрительная агнозия связана с поражением затылочных долей, их наружных поверхностей. Нарушается распознавание предметов по их виду.

Г) обонятельная и вкусовая агнозия встречается чрезвычайно редко.

Речевая функция, расстройства речи.

Центр сенсорной речи (область Вернике) расположен в височной доле, в заднем отделе верхней височной извилины. При поражении наблюдается утрата способности понимания человеческой речи – сенсорная афазия (словесная агнозия).

Центр моторной речи (область Брока) находится в лобной доле, в заднем отделе нижней лобной извилины. При поражении центра Брока возникает моторная афазия (словесная апраксия).

Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга.

1. Поражение роландовой области, передней и задней центральных извилин:

А) передней центральной извилины – монопаралич, монопарез. Могут наблюдаться гемипарезы с явным преобладанием поражения руки, ноги или лица.

Б) задней центральной извилины – расстройство чувствительности на противоположной стороне тела.

При раздражении указанных зон наблюдаются приступы джексоновской эпилепсии двигательного или чувствительного типа.

2. Поражение лобной доли головного мозга: паралич взора в противоположную очагу сторону; отклонение глаз в сторону очага; адверсивные припадки с поворотом головы и глаз в противоположную очагу сторону; лобная атаксия – расстройство стояния и ходьбы; астазия (падает) – абазия (не может ходить); хватательный феномен Янишевского; феномен сопротивления – противодержания (Кохановского); расстройства психики (“лобная” психика); лобная апраксия; центральный парез мимической мускулатуры на противоположной очагу поражения стороне; моторная афазия (поражение центра Брока).

3. Поражение теменной доли головного мозга: астереогнозия; аутотопоагнозия – неузнавание частей собственного тела, искаженное восприятие его; псевдомелия – ощущение наличия дополнительных конечностей; анозогнозия – отрицание наличия собственного дефекта (паралича, пареза); апраксия; алексия – утрата способности расшифровки письменных знаков.

4. Поражение височной доли головного мозга: квадрантная гемианопсия; атаксия; слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации; приступы вестибулярно-коркового головокружения; сенсорная афазия; амнестическая афазия; эпилептические припадки; синдром “уже виденного” и “никогда не виденного”.

5. Поражение затылочной доли головного мозга: одноименная гемианопсия; зрительная агнозия; метаморфопсия; зрительные галлюцинации.

Методика исследования корковых функций излагается при изучении симптоматологии поражения отдельных долей головного мозга. Особо обращается внимание на нарушение речевых функций, праксиса и гнозиса.

Органы чувств (I,II и VIII пары черепных нервов).

I пара – обонятельный.

I пара – обонятельный нерв – клетки первых нейронов обонятельного пути располагаются в слизистой оболочке верхнего носового хода в области верхней раковины и носовой перегородки. Дендриты образуют рецепторы, а аксоны группируются в fila olfactoria, которые в виде тонких нитей входят через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа и заканчиваются в обонятельной луковице, где находятся тела вторых нейронов обонятельного пути. Аксоны вторых нейронов формируют обонятельный тракт и заканчиваются у клеток третьего нейрона в первичных обонятельных центрах. Аксоны третьих нейронов совершают частичный перекрест, проходят через fasciculus uncinatus et comissura anterior к корковому анализатору обоняния своей и противоположной стороны.

Одностороннее поражение обонятельных структур в полушариях (после перекреста) не дает симптомов выпадения обоняния. При раздражении коркового конца обонятельного анализатора возникают обонятельные галлюцинации. Аносмия чаще возникает при заболеваниях слизистой оболочки носа. Односторонняя аносмия может наблюдаться при опухоли базальных отделов лобной доли, вследствие компрессии обонятельной луковицы или обонятельного тракта к костям основания черепа.

Методика исследования: при помощи набора пробирок с ароматическими веществами (камфора, ментол, сосновый экстракт, одеколон, туалетное мыло) исследуют обоняние в отдельности с каждой стороны. Нельзя пользоваться веществами, резко раздражающими слизистую носа (нашатырный спирт, уксусная кислота), которые одновременно раздражают и окончания тройничного нерва.

II пара – зрительный нерв.

II пара – зрительный нерв – чувствительный нерв. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, зрительный нерв по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к черепно-мозговым нервам. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; аксоны через зрительное отверстие вступают в полость черепа, идут на основании мозга и впереди от турецкого седла подвергаются частичному перекресту. Перекрещиваются волокна, идущие от носовых половин сетчатки; волокна же от височных половин проходят хиазму неперекрещенными. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В каждом из зрительных трактов проходят волокна от одноименных половин сетчаток. В дальнейшем зрительный тракт огибает снаружи ножки мозга и входит в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где расположены тела очередных нейронов зрительного пути. В подкорковый отдел зрительного пути входят: подушка зрительного бугра, латеральное коленчатое тело и передние бугры четверохолмия (центр пупиллярного рефлекса). От наружного коленчатого тела волокна проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра в составе пучка Грациоле и заканчиваются в корковых зрительных областях – шпорной борозде, cuneus et g. lingualis. В передних буграх четверохолмия заканчиваются пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющих собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие аксоны идут к ядрам Якубовича как своей, так и противоположной стороны; от ядер Якубовича по глазодвигательному нерву к цилиарному ганглию и далее к мышце, суживающей зрачок.

При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота (амавроз) на данный глаз с утратой прямой реакции зрачка на свет. Понижение остроты зрения называется амблиопией. При полном разрушении хиазмы – слепота на оба глаза. При разрушении внутренних отделов хиазмы – битемпоральная гемианопсия, наружных – биназальная (гетеронимные). При поражении тракта – гомонимная гемианопсия.

Признаки трактусовой гемианопсии: простая атрофия зрительных нервов, гемианопсическая реакция зрачка на свет, асимметричность дефектов полей зрения.

Признаки центральной гемианопсии: атрофии зрительных нервов нет, гемианопсической реакции зрачков на свет нет, дефекты поля зрения симметричны.

При поражении корковой проекционной зоны – квадрантная гемианопсия. При раздражении зрительные галлюцинации. При поражении коры наружных отделов затылочной доли возникает зрительная агнозия (душевная слепота).

Методика исследования: исследование остроты зрения с помощью таблиц Сивцева-Головина, исследование цветоощущения, исследование полей зрения – периметрия, исследование глазного дна. Указать на большую информативность исследования функции зрения, картины глазного дна в неврологической практике.

VIII пара – предверно-улитковый нерв.

Эта пара объединяет два функционально различных чувствительных нерва – кохлеарный и вестибулярный.

Звуковые волны воспринимаются кортиевым органом – особыми рецепторами, к которым подходят дендриты спирального узла. Аксоны этого узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с вестибулярным нервом. Выйдя из пирамидки височной кости, нерв входит в ствол мозга в мостомозжечковом углу, и заканчивается в двух слуховых ядрах: вентральном и дорсальном. Аксоны вентрального ядра делятся на два пучка: большая часть их переходит на противоположную сторону и заканчивается в трапециевидном теле и верхней оливе; меньшая часть заканчивается в этих же образованиях своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют боковую петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем двухолмии и внутреннем коленчатом теле. Аксоны клеток дорсального ядра как своей, так и противоположной стороны присоединяются к боковой петле. От клеток внутреннего коленчатого тела аксоны проходят в составе заднего бедра внутренней капсулы и оканчиваются в извилинах Гешля височной доли.

Рецепторы вестибулярного нерва расположены внутри ампул трех полукружных каналов и преддверия. Отолитовые приборы являются окончанием дендритов клеток узла Скарпа, аксоны которых, образуя вестибулярный нерв, идут вместе с кохлеарным, проникают в ствол мозга и оканчиваются в 4х ядрах: Бехтерева, Роллера, Швальбе и Дейтерса. Аксоны ядра Дейтерса формируют вестибулоспинальный пучок. От ядер Швальбе и Роллера аксоны подходят к ядрам противоположной стороны, к ядру отводящего нерва, а от ядра Бехтерева – к ядру глазодвигательного нерва своей стороны. Эти волокна входят в состав заднего продольного пучка и заканчиваются у ядер Даркшевича и Кахаля. Аксоны нейронов этих ядер передают вестибулярные импульсы в зрительный бугор и, по-видимому, в височную, частично теменную и лобную доли.

Симптомы поражения: снижение остроты слуха, шум в ушах, слуховые галлюцинации, головокружение, нарушение ориентировки в пространстве, расстройства равновесия и походки.

Методика исследования остроты слуха, нистагма, координации движений. Калорическая, вращательная и гальваническая пробы, аудиометрия, пробы Ринне и Вебера.

Краткая клиническая анатомия и физиология мозгового ствола.

К стволу мозга относится средний мозг (пластинка четверохолмия, ножки мозга), задний мозг (варолиев мост и продолговатый мозг). Нижняя часть ствола является продолжением спинного мозга.В мозговом стволе выделяют сегментарный и проводниковый аппарат. Ядра черепно-мозговых нервов, ретикулярная формация, красные ядра, черная субстанция относятся к сегментарному аппарату, проводниковый представлен отдельными пучками восходящих и нисходящих волокон.

В стволе мозга принято различать три этажа:

А) нижний (вентральный) называется основанием. В нем расположены преимущественно нисходящие проводники (пирамидный путь и др.);

Б) участок мозга между основанием ствола, сильвиевым водопроводом, четвертым желудочком называют покрышкой. Здесь расположены ядра черепно-мозговых нервов, восходящие (чувствительные, мозжечковые) и часть нисходящих пучков, клеточные скопления сетевидного образования экстрапирамидной системы;

В) структуры над четвертым желудочком и сильвиевым водопроводом (пластинка четверохолмия, мозжечок, передний и задний мозговой парус) относятся к крыше.

Поражение всего поперечника ствола мозга несовместимо с жизнью. В клинике приходится встречать больных с очагом поражения в одной половине ствола. Почти всегда при этом в процесс вовлекаются ядра или корешок какого-либо из черепных нервов. Кроме того, повреждаются, проходящие по соседству, проводящие пути (пирамидный, спиноталамический и др.), то есть, возникают альтернирующие синдромы.