ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Классификация

  • По этиологии:

ü                      ассоциированная с Helicobacter pylori;

ü                      не ассоциированная с Helicobacter pylori.

  • По локализации:

ü                      язвы желудка кар детального и субкардиального отделов, тела, ан-грального отдела, пилорического канала;

ü                      язвы двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела (внелуковичные язвы);

ü                      сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

 

  • По типу язв:

ü                      одиночные;

ü                      множественные;

 

  • По размеру (диаметру) язв:

ü                      малые, диаметр до 0,5 см;

ü                      средние, диаметр 0,5-1 см;

ü                      большие, диаметр 1,1—2,9 см;

ü                      гигантские:

– диаметр 3 см и более для язв желудка и более 2 см — для язв двенадцатиперстной кишки;

 

  • По клиническому течению:

ü                      типичные;

ü                      атипичные: с атипичным болевым синдромом;

ü                      безболевые;

ü                      бессимптомные;

 

По уровню желудочной секреции:

ü                      с повышенной секрецией;

ü                      с нормальной секрецией;

ü                      с пониженной секрецией;

 

По характеру течения:

ü                      впервые выявленная язвенная болезнь;

ü                      рецидивирующее течение: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже);

ü                      с ежегодными обострениями; / с частыми обострениями (2 раза в год и чаще);

 

  • По стадии заболевания:

ü                      обострение;

ü                      ремиссия: клиническая, анатомическая — эпителизация, рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца), функциональная;

 

  • По наличию осложнений:

ü                      кровотечение;

ü                      пенетрация;

ü                      перфорация;

ü                      стенозирование;

ü                      малигнизация.

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10):

  • К 25 Язва желудка;
  • К 26 Язва двенадцатиперстной кишки;
  • К 27 Пептическая язва неуточненной локализации.

 

Факторы риска возникновения язвенной болезни:

 

  • Генетические факторы:

 

Повышение участия факторов агрессии

ü                      увеличение массы обкладочных клеток;

ü                      повышение продукции гастрина в ответ на еду;

ü                      повышение содержания пепсиногена-1 в сыворотке крови;

ü                      расстройства моторики гастродуоденальной зоны.

 

Снижение участия факторов защиты

ü                      дефицит фукомукопротеоидов;

ü                      группа крови 0 (1);

ü                      «статус несекретора»;

ü                      недостаточность кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

ü                      нарушение выработки иммуноглобулина А.

 

  • Разрушающие факторы:

ü                      Helicobacter pylori;

ü                      нестероидные противовоспалительные препараты;

ü                      нервно-психические воздействия;

ü                      алиментарные эксцессы.

 

Этиологические факторы новообразования:

  • Helicobacter pylori;
  • алиментарные погрешности;
  • нервно-психический (стрессовый фактор);
  • повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов);
  • вредные привычки;
  • наследственный фактор;
  • наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и 12-ти перстной кишки;
  • употребление лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин).

Основные клинические синдромы:

  • болевой;
  • желудочной диспепсии;
  • кишечной диспепсии;
  • локальных изменений;
  • осложнений;
  • астеновегетативный.

 

Клиническая картина при язве желудка:

  • боль в верхней половине эпигастрия;

При язве кардиальной части и язвах задней стенки желудка боль локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо.

  • при язве малой кривизны отмечается четкий ритм болей, возникающих через 15-60 минут после еды;
  • язва антрального отдела: «голодные», ночные, поздние боли (через 2-3 часа после еды);
  • язва пилорической части: интенсивные боли, не связанные с приёмом пищи;

 

 

  • синдром желудочной диспепсии: отрыжка воздухом, тошнота, рвота, срыгивание;
  • кишечный и астеновегетативный синдромы.

 

Данные объективного обследования при язве желудка:

  • умеренная локальная мышечная защита в эпигастрии и точечная болезненность в различных отделах этой области;
  • разлитая болезненность в эпигастрии при одновременном наличии локальной болезненности (признак обострения хронического гастрита);
  • шум плеска спустя 5-6 часов после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника.

 

Рентгенологические признаки язвы желудка:

  • Прямой признак — «ниша»;
  • Косвенные признаки:

ü                      «пальцевое» втяжение;

ü                      задержка бария в желудке свыше 6 часов после его приема;

ü                      локальная болезненность при пальпации во время исследования.

 

Диагностика язв желудка:

ü                      характерные жалобы и типичный язвенный анамнез;

ü                      обнаружение язвенного дефекта (ФГДС, рентгенологическая картина);

ü                      выявление Helicobacter pylori;

ü                      исследование секреторной функции желудка.

 

Клиническая картина при язве 12-ти перечной кишки:

  • боли возникают через 1,5-3 часа после приема пищи (поздние), часто натощак (голодные) и ночью (ночные), проходят после приема пищи и щелочей;
  • отчетливая сезонность болей;
  • рвота на высоте боли;
  • изжога (симптом «ацидизма»);
  • запоры;
  • астеноневротический синдром: повышенная раздражительность, нарушение сна.

 

Данные объективного обследования при язве двенадцатиперстной кишки:

  • вегетативная дисфункция;
  • локальная болезненность и напряжение мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне;
  • гиперперистальтика, спастическое состояние;

нарушение функции других органов: поджелудочной железы, желчного пузыря.

 

Рентгенологическая диагностика язв двенадцатиперстной кишки:

  • прямые признаки:

ü                      «ниша» с радиарной конвергенцией складок;

ü                      типичная деформация луковицы;

  • косвенные признаки:

ü                      спазм привратника;

ü                      дискинезия луковицы;

ü                      повышение тонуса и усиление перистальтики 12-ти перстной кишки;

ü                      зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы;

ü                      гиперсекреция желудка.

 

Исследование секреторной функции желудка:

Зондовые (инвазивные) методы:

  • фракционное желудочное зондирование;

Для стимуляции желудочной секреции — субмаксимальные дозы гистамина (0,008 мг гистамина гидрохлорида на 1 кг массы тела).

  • определение рН содержимого желудка и 12-ти перстной кишки многоканальным рН – зондом (рН в желудке в N 1,3-1,7)

 

Дифференциальная диагностика:

Основные виды симптоматических язв желудка:

  • стрессовые;
  • лекарственные (нестероидные противовоспалительные препараты);
  • язвы, возникающие при заболеваниях внутренних органов: гепатогенные, панкреатогенные, при заболеваниях легких;
  • эндокринные: при синдроме Золлингера-Эллисона, при гиперпапатиреозе;

 

Ульцерогенез стрессовых язв:

  • ишемия слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки в условиях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери, гипотонии;
  • увеличение при стрессе продукции адренокортикотропных гормонов, кортикостеридов, катехоламинов, гистамина;
  • нарушение гастродуоденальной моторики (парез желудка и кишечника, дуодено-гастральный рефлюкс).

 

Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

  • диетотерапия (стол № 1а, 1);
  • лекарственная терапия;
  • эрадикация Helicobacter pylori (трех- и четырехкомпонентная схема);
  • оценка эрадикации через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии двумя диагностическими методами.

 

Лечение язвенной болезни НЕ ассоциированной с Helicobacter pylori:

 

  • Антациды: альмагель через 1,5—2 часа после еды на ночь;
  • Холиноблокаторы: атропин, метацитшин, гастроцепин (25-50 мг утром за 30 минут до завтрака и 50 мг перед сном); Блокаторы Н2 рецепторов гистамина: циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 80 мг на ночь; фамотидин (ульфамид) по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь;
  • Блокаторы Н+, К+ АТФазы: омепразол по 20 мг 2 раза в день.

 

Эндоскопический контроль эффективности лечения:

  • при дуоденальной язве — через 4 недели;
  • при язве желудка — через 8 недель;
  • при гастроеюнальной язве — через 8 недель.

 

Хирургическое лечение:

  • Абсолютные показания:

ü                      перфорация язвы;

ü                      профузное желудочно-кишечное кровотечение;

ü                      стеноз;

 

  • Относительные показания:

ü                      многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

ü                      крупные, каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

 

Профилактика язвенной болезни:

  • непрерывная (в течение нескольких месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, фамотидин 20 мг/сутки).

Показания:

ü                      неэффективность эрадикационной терапии;

ü                      при осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация);

ü                      при сопутствующем эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и забо-леваниях, требующих применения нестероидных противовоспалительных средств;

ü                      у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

 

  • «по требованию»

При появлении симптомов обострения язвенной болезни в течение 2-3 дней принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, затем в половинной дозе в течение 2-х недель.

Показания: появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Helicobacter pylori.