ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ПАТОМОРФОЗ.

У умерших от туберкулеза вторичный туберкулез выявляется чаще всего. Это результат либо экзогенного повторного инфицирования больного, либо обострения ранее существовавшего процесса в области первичного комплекса или  внелегочных очагов. Последнее возможно лишь в том случае,  если там сохранились возбудители, хотя бы с ослабленной вирулентностью.

Характерны:

1) избирательно легочная локализация процесса;

2) контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение;

3) смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких.

Формы вторичного туберкулеза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема, казеозная пневмония, острый кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический.

1. Острый очаговый туберкулез.

  • – Представлен очагом-реинфектом Абрикосова – фокусом казеозной очаговой пневмонии, локализующимся в 1-2 сегментах легкого (чаще правого).
  • – При заживлении очагов Абрикосова возникают петрификаты – Ашофф-Пулевские очаги.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез.

Источником обострения являются Ашофф-Пулевские очаги,  вокруг которых возникают ацинозные и лобулярные очаги казеозной пневмонии, которые в дальнейшем инкапсулируются и петрифицируются.

3. При инфильтративном туберкулезе:

  • – Возникает очаг Ассмана-Редекера, для которого характерно значительное преобладание перифокального серозного воспаления над относительно небольшим участком казеозного некроза.
  • – Особой формой инфильтративного туберкулеза является лобит, при котором перифокальное воспаление захватывает всю долю.

4. Туберкулема.

  • – Форма эволюции инфильтративного туберкулеза.
  • – Возникает при рассасывании фокусов перифокального воспаления и инкапсуляции казеозного некроза.
  • – Нередко рентгенологами принимается за периферический рак легкого.

5. Казеозная пневмония.

  • – Развивается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза.
  • – Казеозные изменения преобладают над перифокальными.
  • – Очаги казеозной пневмонии могут быть ацинарными, лобулярными, сегментарными, лобарными (возникают в исходе лобита).

6. Острый кавернозный туберкулез.

  • – Возникает при образовании полости (каверны) на месте инфильтрата или очага казеозной пневмонии.
  • – Каверна локализуется в 1-2 сегментах, имеет овальную или округлую форму, сообщается с просветом сегментарного бронха.
  • – Внутренний слой представлен казеозными массами.

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез при разрастании туберкулезной грануляционной ткани вокруг каверны, образовавшейся на любой стадии болезни. Эта ткань постепенно созревает и превращается в рубцовую. Тяжистые возрастания последней появляются и в окружающей каверну легочной ткани. Орган сморщивается, плевра резко утолщается и иногда становится одной из стенок каверны. Помимо полостей, окруженных массивными разрастаниями соединительной ткани,  при фиброзно-кавернозном туберкулезе в легких могут обнаруживаться многочисленные бронхоэктазы.

Бронхогенное распространение процесса приводит к появлению ацинарных и лобулярных очагов казеозной пневмонии в нижних отделах того же легкого, а также во втором легком (позже).

8. Цирротический туберкулез.

Возможный финал фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором отмечается массивное разрастание соединительной ткани с деформацией легкого.

При вторичном туберкулезе вследствие интраканаликулярного распространения инфекта может развиться специфическое поражение бронхов, гортани, трахеи, полости рта, кишечника.

В финале возможна гематогенная генерализация процесса.

Осложнения туберкулеза 

При первичном туберкулезе возникает плеврит (с большим количеством лейкоцитов в экссудате).

При костном туберкулезе наблюдаются секвестры, деформации, абсцессы и свищи.

При вторичном туберкулезе осложнения чаще связаны с  каверной – кровотечения, пневмоторакс и эмпиема плевры  (при прорыве каверны в плевральную полость).

При любой форме (чаще при фиброзно-кавернозной) туберкулеза вследствие длительного течения может возникнуть амилоидоз (АА-амилоидоз).

Хроническое течение туберкулеза, как правило, сопровождается развитием легочного сердца и легочно-сердечной недостаточностью.

Макропрепарат «Фиброзно-кавернозный туберкулез». В верхушке легкого имеется обширная полость неправильной  формы с очень толстыми плотными неспадающимися стенками белесовато-серого цвета. В полости видны распадающиеся желто-серые казеозные массы, гноевидное содержимое. Отчетливо виден открывающийся крупный бронх, за пределами полости ткань легкого маловоздушна, с выраженным перибронхиальным и периваскулярным склерозом, многочисленными фокусами казеозного некроза серо-желтого цвета. Отдельные участки легкого повышенно воздушны (эмфизема).

Макропрепарат «Казеозная пневмония». Вся верхняя доля легкого плотна на ощупь, на плевре – массивные фибринозные наложения; на разрезе ткань легкого представлена  желтовато-серыми суховатыми массами творожистого вида.

Микропрепарат «Фиброзно-очаговый туберкулез легких» (окраска гематоксилином и эозином). В ткани легкого виден массивный очаг казеозного некроза, окруженный фиброзной капсулой (старый очаг), при этом местами видны туберкулезные казеозные очаги с экссудативно-продуктивным воспалением по периферии некротического очага (свежий очаг).

Микропрепарат «Казеозная пневмония» (окраска гематоксилином и эозином). В ткани легкого имеется очаг казеозного некроза, по периферии очага – экссудативно-продуктивное воспаление с наличием эпителиоидных клеток, лимфоцитов, клеток Пирогова-Ланхганса. Плевра утолщена, на ней имеются фибринозные наложения.