Вирусный гепатит Е

Вирусный гепатит Е

Этиология Вирус гепатита Е относится к РНК- содержащим калициподобным вирусам, диаметром 32-34 нм. По сравнению с ВГА он менее устойчив к термическим и химическим воздействиям, что и определяет особенности его эпидемиологии.

Эпидемиология: ГЕ, как и ГА, характеризуется фекально-оральным механизмом заражения. Распространен в районах тропического и субторопического климата у лиц молодого возраста. Отличается резко выраженной неравномерностью распространения, взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболевания в районах с неудовлеьтворительным водоснабжением. Наиболее характерно поражение лиц мужского пола в возрасте 15-30 лет. Осенне-зимняя сезонность.

Патогенез сходен с патогенезом ВГА. ВГЕ обладает цитопатическим эффектом. В поражении печеночной клетки иммунопатологические механизмы существенной роли не играют. Специфическим маркером ВГЕ служат антитела класса  IgM.. Дополнительное значение имеет обнаружение антигена в фекалиях.

Клиника. Инкубационный период 20-65 дней, чаще 35. В клинической картине те же симптомы, что и при ВГА. Однако в начальном периоде лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность преджелтушного периода 5-6 дней. С появлением желтухи синдром интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. В неосложненных случаях желтушный период длится 2-3 недели.

Особого внимания заслуживает ГЕ у женщин во второй половине беременности. У 25% из них заболевание может приобретать злокачественное фульминантное течение  с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возникает ДВС- синдром и характерен усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Тяжелое течение ВГЕ часто сопровождается самопроизвольным выкидышем, которое, как правило,  сопровождается резким ухудшением состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности, более половины детей, родившихся живыми, умирает не дожив до одного года.

Диагноз и диффдиагноз. Основные диагностические критерии те же, что и при гепатите А. Главное – заподозрить вирусный гепатит в преджелтушном периоде и провести соответствующее клиническое и биохимическое обследование. Опорными диагностическими признаками ГЕ будут предположение о водном пути передачи, возраст 20-30 лет, пребывание в странах с тропическим и субтропическим климатом в пределах инкубационного периода. В настоящее время нет проблем для серологического доказательства этиологии ВГЕ на основании обнаружения антител к вирусу класса IgM в ИФА.

Специфическая профилактика для ВГЕ еще не разработана.

Лечение ВГА и ВГЕ.

Этиотропной терапии  нет.

Лечение должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов.

Все больные в остром периоде со среднетяжелыми и тяжелыми формами ВГА, а также больные легкими формами с неясным диагнозом и по эпидпоказаниям подлежат госпитализации в инфекционные стационары.

Особенно трудной является терапия при тяжелых формах, осложненных печеночной недостаточностью. К тому же следует отметить, что такие больные не транспортабельны.

При среднетяжелых и тяжелых формах все больные в остром периоде должны соблюдать постельный режим. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза.

Правильной коррекции питания способствует диета №5. Она содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С-100мг, В-4 мг, А-3 мг, РР- 15 мг). Калорийность – до 3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные, запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде 4-5 раз в сутки.. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы, маринады, чеснок, редька, шоколад. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. Категорически запрещается употребление даже незначительных доз алкоголя. В целях детоксикации увеличивают прием жидкостей в виде 5% раствора глюкозы, соков, морсов, минеральной воды, отвар шиповника.

Больным со средне тяжелым и тяжелым течением в разгар болезни назначают диету 5а, где все блюда дают в протертом виде, ограничено до 50 г. содержание жиров, поваренной соли – до10 г; снижена до 2500 ккал калорийность.

У больных с анорексией и многократной рвотой проводят парентеральное питание, а также в/венное введение дезинтоксикационных препаратов и жидкости в виде 5% раствора глюкозы без инсулина.

В остром периоде хорошо зарекомендовали себя энтеросорбенты: Белосорб, Энтеросгель и др. Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 3 часа после последнего приема пищи и лекарств.

При наличии диспепсических симптомов назначают ферментные прпараты (панкреатин, креон, мезим, панцитрат, фестал, панзинорм, абомин и др.), которые принимают во время или сразу после еды.

При тяжелых формах в/венно вводят гемодез, рибоксин, альбумин.

При угрозе массивного некроза печени в комплекс лечения вводят преднизолон в больших дозах- до3-5мг преднизолона на кг веса в 6 приемов. При этом не менее 2/3 препарата желательно принимать per os. Исключают прием белков и назначают антибиотики per os, проводят очистительные клизмы.

Возможно применение гемосорбции, плазмофереза, гипербарической оксигенации. Лечение проводят в реанимационном отделении по месту госпитализации вызывая на себя консультантов по санавиации без транспортировки больных

Лечение на дому.  На дому можно лечить больных с легкими формами ВГА по согласованию с эпидемиологом. Лечение (базис-терапия) включает режим, диету и витамины. Режим постельный или полупостельный на преджелтушный и желтушный периоды; диета щадящая в пределах стола № 5 по Певзнеру. В остром периоде при отсутствии аппетита проводятся сахаро-фруктовые дни с обильным (2–3 литра в сутки) питьем 5% раствора глюкозы, фруктовых соков, минеральных вод. Несколько ограничивают прием продуктов, богатых животным белком (мясо, рыба), а также жиров (особенно животных), предпочтение отдается кисломолочным продуктам, овощным блюдам, растительным маслам. Пища должна содержать достаточно витаминов.

Из медикаментозных препаратов в начале болезни могут назначаться витамины, гепатопротекторы (карсил) и спазмолитики. При выраженном и длительно не купирующемся синдроме холестаза могут назначаться  желчегонные (холеретики и холекинетики), слепое зондирование (тюбажи) по Демьянову.

Лабораторное обследование больных с не тяжелыми цикличными формами ВГА проходящих лечение в стационаре или на дому проводится один раз в 7 – 10 дней (кровь на АлАт, билирубин, тимоловую пробу)

Выписка под дальнейшее диспансерное наблюдение инфекциониста или врача общей практики проводится индивидуально с учетом формы и течения заболевания, а также социальной группы населения. Обычно больные выписываются из стационара с двойным – тройным превышением нормы АлАт.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 6 месяцев и при нормализации клинических и биохимических показателей больные снимаются с учета.