Введение в онкологию

1.1. Предмет онкология. Определение понятий «опухоль» и «рак». Классификация опухолей.

Онкология – наука об опухолях, изучающая механизмы их развития, диагностику, лечение и профилактику.

Опухоль – патологическое разрастание тканей, состоящее из клеток с особыми свойствами размножения и дифференцировки. Опухоль – это новообразование = неоплазма (доброкачественное или злокачественное)

Рак – злокачественное новообразование из эпителия, саркома – злокачественное новообразование из неэпителиальных тканей.

Классификация опухолей.

  1. Доброкачественные
  2. Местно деструирующие
  3. Злокачественные
  • – системные (лейкемия, лимфома)
  • – солидные (рак органа)
    • – солитарные
    • – множественные
  • Первичные
  • – первично-множественные
  • – Вторичные (метастатические)

1.2. Основные свойства опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная структурная и функциональная атипия, метастазирование, увеличение потенциала злокачественности со временем).

  1. Беспредельность роста (иммортальность):
  • – опухоль растет и развивается беспредельно
  • – деление опухолевых клеток происходит в геометрической прогрессии
  • – опухолевые клетки становятся иммортальными (обязательный этап злокачественного перерождения)
  1. Относительная автономность:
  • – снижение вплоть до полной утраты зависимости размножения раковых клеток от эндогенных и экзогенных факторов
  • – проявляется в повышенном метаболизме аминокислот, глюкозы, низкомолекулярных компонентов сыворотки
  • – опухоль способна к синтезу собственных факторов роста, обеспечивающих независимость деления
  • – изменения в регуляции роста наследуются на клеточном уровне, что связано с активацией протоонкогенов .
  1. Атипия:
  • – отличие от интактных клеток, из которых возникла опухоль
  • а) структурная –  полиморфизм, необычные размеры и форма клеток, изменение ядер, ядрышек, отсутствие секреторных гранул и т.д.
  • б) функциональная – утрата специализированных функций в результате дедифференцировки
  1. Метастазирование:
  • – процесс возникновения дочерних очагов опухолевого роста на каком-то удалении от первичного очага.
  • Виды метастазирования:

а) лимфогенный б) гематогенный в) имплантационный г) периневральный

Этапы метастазирования:

  • 1) появление группы опухолевых клеток, опухолевый ангиогенез (происходит из-за синтеза опухолевыми клетками ангиогенных факторов)
  • 2) отделение клетки от очага (с помощью протеаз)
  • 3) инвазия окружающей опухолью стромы и интравазация (проникновение опухоли в сосудистое русло); в сосудистом русле выживает только 0,1% проникших в него клеток
  • 4) циркуляция опухолевых клеток с током крови и лимфы
  • 5) экстравазация опухолевых клеток
  • 6) иплантация опухолевых клеток

Нарастание злокачественности: 1) чем больше исходный объем опухоли, тем короче сроки удвоения ее объема 2) чем больше объем опухоли, тем больше в ней низкодифференцированных элементов.

1.3. Метастазирование, основные этапы лимфогенного и гематогенного метастазирования.

См. вопрос 2.

1.4. Этиология опухолей. Определяющие факторы и внешние этиологические факторы. Канцерогенез.

Этиологические факторы:

1) определяющие – оказывают постоянное влияние на организм (пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность):

  • – рак молочной железы встречается у женщин в 100 раз чаще, чем у мужчин, а рак щитовидной железы – в 5 раз чаще.
  • – рак легкого в 10 раз чаще возникает у мужчин и т.д.
  • – мутации генов BRCA-1 и BRCA-2 (2-3% рака молочной железы). Наличие мутаций приводит к риску РМЖ 50-80%.
  • – семейные опухолевые синдромы (Li-Fraumeni – множественные семейные опухоли различных локализаций; Gorlin – базалиома, медуллобластома; MEN-IIA, MEN-IIB – рак щитовидной железы, феохромоцитома, опухоль паращитовидных желез)
  • – в процессе деления в каждой клетке человека возникает 5000 спонтанных повреждений ядерной и митохондриальной ДНК; спонтанная нестабильность генома в 1 млн раз превышает индуцированную

2) модифицирующие (внешние) – не влияют на организм постоянно (место жительства, условия труда и быта, вредные привычки и т.д.):

  • – неправильное питание – 35%
  • – курение – 30%
  • – инфекции – 12%
  • – репродуктивный статус – 7%
  • – профессиональные вредности – 5%
  • – генетические дефекты – 4%
  • – геофизические факторы – 3%
  • – ятрогении – 1%

Канцерогенез (основные этапы воздействия канцерогена на организм):

  1. Воздействие канцерогенного вещества на человека, которое характеризуется:
  • а) наружной дозой – конценрацией канцерогена в окружающей среде
  • б) внутренней дозой – концентрацией канцерогена во внутренней среде организма (кровь, моча, ткани и т.д.)
  • в) биологически эффективной дозой – количеством экзогенного канцерогена или его метаболита, которое связывается с ДНК или белками.
  1. Ранний биологический эффект: повреждение генетического аппарата клетки, активация онкогенов и инактивация генов-супрессоров с появлением хромосомных аберраций, микроядер и др.
  2. Клиническое проявление злокачественной опухоли.

В реализации всех этих этапов важное значение имеют особенности генетической / метаболической репарации ДНК, иммунный статус, питание и ряд других факторов.

1.5. Роль внешних факторов в развитии рака (инфекции, химические, физические и механические факторы).

а) инфекционные факторы (вирусы, микроорганизмы и паразиты)

  • – вирус Эпштейн-Барра (EBV) вызывает лимфому Беркита, рак носоглотки, опухоль Ходжкина. Мишень – В-лимфоцит.
  • – вирус HTLV – T-клеточный лимфолейкоз. Мишень – Т-лимфоцит.
  • – вирус HPV – рак шейки матки. Мишень – многослойный плоский эпителий.
  • – вирус гепатита B (HBV) – рак печени (у носителей антигена HBs рак печени бывает в 15-20 раз чаще)
  • – ВИЧ-1 – саркома Капоши.
  • – Helicobacter pylori – рак желудка
  • – гемолитическая шистосома – рак мочевого пузыря

б) физические факторы:

  • – УФО – рак кожи и меланома
  • – радиация – рак щитовидной железы, легкого, гемобластозы, рак кожи
  • – термический фактор – рак кожи, слизистой рта
  • – СВЧ и микроволновое излучение – рак почки, гемобластозы, опухоли ЦНС

в) механические факторы:

  • – меланома кожи в 50% наблюдений развивается из поврежденных невусов
  • – опухоли яичка у наездников

г) химические факторы: мышьяк и его производные; асбест; бензидин; хром и его производные; изопропиловый спирт; иприт; сажа, смолы, минеральное масло; винилхлорид; производство кожи, ремонт обуви; деревообработка; эстрогены; циклофосфан; афлотоксин; бензпирен; бериллий и его соединения; оральные контрацептивы; никель и его соединения; ДДТ; кадмий и его производные; адриамицин; цисплатин; хлороформ; гербициды с феноксиуксусной кислотой.

Самый сильный химический канцероген – тринитробензантрон, полученный в дизельных выбросах !!!

1.6. Статистика опухолевых заболеваний в Республике Беларусь. Абсолютное количество онкологических больных. Показатели заболеваемости и смертности в 2006 году. Структура заболеваемости.

Статистика опухолевых заболеваний в РБ за 2005 г.

Онкологическое заболевание Заболеваемость Смертность
  1. Рак кожи
56,5 0,9
  1. Рак легкого
42,7 33,5
  1. Рак желудка
35,1 25,8
  1. Рак ободочной кишки
19,6 10,2
  1. Рак прямой кишки
18,2 10,4
  1. Рак почки
15,5 5,8
  1. Рак щитовидной железы
10,8 0,7
  1. Лейкозы
9,2 5,8
  1. Пищевод
4,2 3,4
  1. Лимфогранулематоз
2,8 0,8
  1. Рак молочной железы
64 на 100 тыс. женщин 23,7 на 100 тыс. женщин
  1. Рак простаты
36,7 на 100 тыс. мужчин 15,2 на 100 тыс. мужчин

Заболеваемость злокачественными опухолями – число зарегистрированных новых случаев онкологических заболеваний в текущем году, рассчитанных на 100 тыс. населения.

Абсолютное количество онкологических больных: на конец 2006 года на учете в онкодиспансере состояло 187 тыс. онкобольных, из них 36,5 тыс – впервые выявленных в данном году.

1.7. Организация онкологической службы. Структура онкологического диспансера. Группы диспансерного учета.

Организация онкологической службы в РБ:

Онкологический диспансер – основное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

Структура онкологического диспансера:

  • – амбулаторно-поликлиническое отделение и стационар
  • – отделения для оказания специализированной помощи (хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия)
  • – приемно-диагностическое отделение
  • – морфологическое отделение
  • – цитологическая лаборатория
  • – оргметодкабинет

Группы диспансерного учета:

  • IA – больные с подозрением на злокачественное заболевание
  • IБ – больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
  • II – больные со злокачественными опухолями, подлежащими специальному лечению, в том числе
  • IIA – больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению
  • III – лица, излеченные от злокачественных образований (практически здоровые люди)
  • IV – больные с запущенными формами злокачественного новообразования, подлежащие лишь паллиативному или симптоматическому лечению.

1.8. Учетные документы на онкологических больных:

  1. форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней.
  2. форма 027/у – “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.
  3. форма 027-2/у – “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований
  4. форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» – учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет.
  5. форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» – заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь.

1.9. Профилактика онкологических заболеваний (первичная и медицинская).

  • Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.

Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест

Рациональное питание и режим:

  • – ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)
  • – уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса
  • – увеличение потребления рыбы и растительного масла
  • – сохранение стабильного правильного веса
  • – ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения
  • – избегать прямого солнечного воздействия
  • – подвижный и активный образ жизни

Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.

При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.

  • Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.

1.10. Деонтология в онкологии.

Медицинская деонтология – наука о врачебном долге; совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанностей, основанная на гуманизме.

Особенности медицинской деонтологии в онкологии:

  • а) самоизлечения практически не бывает, выздоровления больного всецело зависит от компетенции врача
  • б) страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик
  • в) распространено мнение о бесперспективности лечения

Учитывая вышеперечисленное, при общении с пациентов врач должен:

  1. Успокоить пациента и психологически подготовить его к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Информировать пациента о методах лечения, их эффективности, исходя из данных научных исследований или основываясь на благоприятных исходах заболевания у конкретных, известных больному, людей.
  2. Уметь оказать психологическую коррекцию состояния пациента согласно его стадии адаптации (шок – отрицание – агрессия – депрессия – попытки сговора с судьбой – принятие болезни).
  3. Индивидуально подходить к вопросу информирования больного о его заболевании
  4. Уметь убедить больного в необходимости того или иного метода диагностики или вида операции и др.