БРОНХИТЫ. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (БЭБ). ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ.

БРОНХИТЫ. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (БЭБ). ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ.
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

ХБ – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева, развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке, что проявляется кашлем, выделением мокроты и (или) одышкой.

ВОЗ принято так называемое эпидемиологическое определение ХБ как заболевания, проявляющегося кашлем и выделением мокроты на протяжении 3-х месяцев в году в течение 2-х и более лет.

Классификация хронического бронхита

В странах СНГ в основу классификации положены 2 признака: наличие или отсутствие обструкции и характер воспаления в дыхательных путях.

Выделяют:

  • ХНБ (проксимальный с поражением крупных бронхов и отсутствием одышки)
  • ХОБ (дистальный с поражением мелких бронхов и доминированием одышки)

По особенностям воспалительного процесса и виду мокроты:

  • гнойный
  • катаральный

По степени тяжести:

  • легкая
  • средней тяжести
  • тяжелая

Тяжесть ХОБ в зависимости от величины ОФВ1 

Тяжесть заболевания ОФВ1 в % от должных величин
Легкая 70 и более
Средняя 50-69
Тяжелая менее 50

 

Факторы риска развития ХОБ 

Вероятность значения
Факторы внешней среды Внутренние факторы
1. Установленная Курение, повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанные с проф. вредностями (кадмий, кремний) Дефицит альфа – 1 – антитрипсина
2. Высокая вероятность Неблагополучное состояние окружающей среды (СО2), низкое социально-экономическое положение, потребление алкоголя, пассивное курение Семейный характер заболевания, низкий вес при рождении
3. Возможная вероятность Аденовирусная инфекция, дефицит вит. С Генетическая предрасположенность (группа крови А, отсутствие Ig A)

 

Этапы формирования ХБ

I этап угрозы:

  • – длительное воздействие поллютантов,
  • – табакокурение,
  • – производственные и бытовые вредности,
  •  – экологические факторы,
  • – инфекционные факторы,
  • – эндогенные факторы

II этап предбронхита:

  • – кашель курильщика,
  • – о. бронхит с затяжным течением,
  • – трахеобронхиальные дискинезии,

На этом этапе происходит:

1) перестройка секреторного аппарата:

  • а) замещение мерцательного эпителия бокаловидными клетками;
  • б) нарушение деятельности ресничек,
  • в) гиперплазия слизистых желез в подслизистом слое.

2) мукоцилиарная недостаточность

III этап болезни

В клинике различают:

  • – хронический необструктивный  бронхит  (декомпенсация мукоцилиарного клиренса);
  • – хронический обструктивный бронхит (склеротические изменения в бронхиальном дереве).

IV этап осложнений:

  • –  диффузная эмфизема легких;
  • – вторичные бронхоэктазы,
  •  – кровохарканье,
  •  – дыхательная недостаточность,
  •  – хроническое легочное сердце.

Основные диагностические критерии хронического бронхита

  1. Длительное раздражение дыхательных путей различными поллютантами, наличие экзо- и эндогенных факторов риска.
  2. Длительный,  периодический или постоянный кашель (не  менее  3 месяца в году на протяжении последних 2 лет).
  3. Отсутствие других бронхолегочных заболеваний.
  4. Клинические признаки обструкции (для хронического  обструктивного бронхита) – одышка при физической нагрузке,  при переходе из теплого помещения в в холодное,  пароксизмальный кашель с  вязкой мокротой,  удлинение выдоха,  явления эмфиземы и признаки хронического легочного сердца.
  5. Аускультативные признаки поражения бронхиального дерева,  сохраняющиеся в период ремиссии (бронхиальное дыхание, сухие хрипы).
  6. Спирографические признаки бронхообструкции  (сохраняющиеся  на фоне применения бронхолитиков и противовосполительных средств)
  7. Хроническое прогрессирующее течение заболевания.

Примеры диагноза:

  1. Хронический гнойно-обструктивный бронхит;    тяжелое  течение, обострение. Эмфизема, пневмосклероз, ДНII; ХЛС, стадия компенсации.

Лечение хронического бронхита

Цель лечения ХОБ:

  1. Снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, нарастания дыхательной недостаточности.
  2. Снижение частоты обострений, удлинение ремиссий.
  3. Повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Обязательные условия лечебных мероприятий:

  1. Прекращение курения.
  2. Прекращение действия других ирритантов.

Однако выполнение этих условий не прекращает прогрессирования заболевания.

Базисная терапия больных ХОБ

  1. 1.       Антихолинэстеразные препараты.

Наиболее известен препарат – ипратропиума бромид (атровент). Мало всасывается через слизистую оболочку бронхов. Действие начинается медленно, через 30-90 минут, продолжается 4-8 часов. Доза 3-4 ингаляции 3-4 раза в день.

В связи с медленным развитием эффекта препарат не используется для купирования приступов удушья. Препарат эффективен  при длительном применении.

  1. 2.     β2-агонисты.

Препараты этой группы весьма эффективно купируют бронхоспазм (хотя  и менее активны, чем при бронхиальной астме). Предпочтительнее принимать препараты в виде ингаляций.

Наиболее часто используемые средства: 1) беротек (фенотерол); 2) сальбутамол.

Действие их начинается быстро, через 10-30 минут и продолжается до 4-5 часов.

Возможно применение комбинированных средств, в состав которых входят β2-агонисты и антихолинергические препараты (беродуал).

  1. 3.         Метилксантины (пролонгированные).

Теофиллин – бронходилятирующий эффект слабее, чем у антихолинергических средств и β2-агонистов.

  1. 4.         Восстановление нормального клиренса мокроты.

Для этого используются муколитики, содержащие вещества, разрушающие мукопротеины; мукорегуляторы – уменьшающие вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов.

Препараты: бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.

  1. 5.         Глюкокортикостероиды.

ГКС тормозят синтез и высвобождение гистамина, серотонина и других медиаторов, блокируют каскад метаболизма арахидоновой кислоты. За счет снижения хемотаксиса в очаге воспаления уменьшается количество клеток воспаления, снижается секреция слизи в бронхах и сосудистая проницаемость. Успешное использование ГКС при ХОБ связано также с их влиянием на β-адренергические рецепторы.

Ступенчатый подход к фармакотерапии ХОБ

  • –          в легких случаях сразу начинают ингаляции атровента со спейсером (3-6 вдохов 4 раза в сутки); при появлении положительного эффекта лечение продолжают;
  • –          при недостаточности эффекта дополнительно назначают аэрозольные β2-агонисты (1-2 вдоха каждые 2-6 ч, но не более 8-12 вдохов в день) для быстрого облегчения симптоматики. Можно применить комбинированный беродуал (2-4 вдохов каждые 3-6 ч). При наличии оптимального эффекта прием данной комбинации продолжают;
  • –          при отсутствии эффекта или ухудшения состояния дополнительно назначают теофиллин длительного действия (300 мг 2 раза в день или 600 мг перед сном при ночной симптоматике). Если улучшений нет, теофиллин отменяют;
  • –          если нет положительного клинического эффекта или контроль за симптоматикой неполный, дополнительно назначают аэрозольные ГКС (или оральные – преднизолон до 40 мг в день в течение 2 недель). При достижении эффекта дозу постепенно снижают. Если клиническое состояние больного ухудшилось, ГКС отменяют