БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 

Бронхиальная астма – хроническое аллергическое (с участием эозинофилов и тучных клеток) воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью, обратимой (спонтанно или под влиянием лечения) обструкцией бронхов и периодически возникающими затруднениями дыхания, приступообразным кашлем и приступами удушья.

Современная концепция патогенеза БА представляет хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке как морфологическую основу заболевания. Следствием воспаления является развитие гиперреактивности бронхов и обструктивного синдрома в ответ на провоцирующие факторы.

Для хронического воспаления дыхательных путей при БА характерно повышение количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой бронхов и их просвете, утолщение базальной мембраны с последующим развитием субэпителиального фиброза. Эти изменения обнаруживаются на всех этапах заболевания, имеют постоянный характер и сопровождают даже бессимптомное течение БА.

Схема патогенеза БА

Бронхиальная астма

 

Факторы риска, приводящие к развитию БА

Предрасполагающие факторы (обусловливают склонность индивидуума к болезни)

  • Атопия (предрасположенность к выработке повышенного количества IgE в ответ на контакт с аллергеном)
  • Наследственность

Причинные факторы (сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание)

  • Домашние аллергены: домашняя пыль, аллергены животных, тараканий аллерген, плесневые грибы
  • Внешние аллергены: пыльца, грибы
  • Профессиональные аллергены: органическая пыль, некоторые низкомолекулярные соединения

Факторы, способствующие возникновению БА (повышают склонность к формированию БА)

  • Респираторные инфекции
  • Детский возраст
  • Пища
  • Воздушные поллютанты
  • Курение

Факторы, обостряющие течение БА – триггеры (они сами по себе не могут вызвать развитие БА, но если она есть – способны привести к ее обострению)

  • Аллергены
  • Респираторные инфекции
  • Физическая нагрузка и гипервентиляция
  • Погодные условия
  • Двуокись серы
  • Пища, пищевые добавки, лекарства

Классификация БА

Основные формы:

  • Аллергическая (в основе – иммунологический механизм с избыточной продукцией IgЕ. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с «виновным» аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных положительные аожные и провокационные пробы с аллергенами, повышен уровень IgЕ, имеются др. аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).
  • Неаллергическая (не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также виновником обострений чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция).
  • Смешанная (болезнь имеет черты аллергической и неаллергической БА).

Степени тяжести БА

  • Легкая эпизодическая БА
  1. приступы удушья кратковременные и возникают не чаще 1-2 раз в неделю;
  2. ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
  3.  в межприступном периоде самочувствие не нарушено;
  4.  показатели ФВД: ПСВ или ОФВ1  не менее 80% от должных;
  5. суточные колебания ПСВ или ОФВ1 не превышают  20%;
  6. после ингаляции бронхолитика показатели ПСВ и ОФВ1  возвращаются к нормальным значениям.
  • Легкая персистирующая БА
  1. приступы удушья чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно;
  2. обострения (приступы) могут нарушать физическую активность и сон;
  3. ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
  4. ПСВ или ОФВ1  не менее 80% от должных;
  5. суточные колебания ПСВ 20-30%.
  • Средняя тяжесть БА
  1. симптомы ежедневно;
  2. ежедневный прием β2-агонистов короткого действия;
  3. ночные симптомы более 1 раза в неделю;
  4. обострения нарушают физическую активность и сон;
  5. ПСВ или ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин;
  6. Суточные колебания ПСВ более 30%.
  • Тяжелая БА
  1. симптомы постоянны с частыми обострениями;
  2. физическая активность ограничена;
  3. частые ночные симптомы;
  4. ПСВ или ОФВ1 менее 60% от должных;
  5. Суточные колебания ПСВ более 30%.

Схема  диагноза :

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА → КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА→СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ→ФАЗА→ОСЛОЖНЕНИЯ

Пример диагноза:

  1. Аллергическая бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, фаза обострения.
  2. Неаллергическая бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения
Диагностические критерии БА
  1. Приступ удушья, или его эквиваленты.
  2. Наличие предрасполагающих факторов, светлых межприступных промежутков.
  3. Наличие гиперреактивности – снижение показателей  бронхопроведения  по данным спирографии после провокационнных проб.
  4. Положительная проба с β2- симпатомиметиком – на  15%  улучшение показателей бронхопроведения (ОФВ1, ПСВ, МСВ75, 50, 25.).
  5. Эозинофилия крови, мокроты.
Диагностические критерии аллергической БА
  • 1. Молодой возраст
  • 2. Аллергологический анамнез
  • 3. Связь приступа удушья с контактом аллергена
  • 4. Повышенный уровень Jg E
  • 5. Положительные провокационные пробы.

 

Диагностические критерии неаллергической БА

 

  1. Средний и пожилой возраст
  2. Связь с респираторной инфекцией

 

Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА

Признаки  ХОБ БА
Одышка Постоянная, без резких колебаний Пароксизмы
Кашель Постоянный, разной интенсивности Приступообразный во время обострения
Бронхиальная гиперреактивность Мало выражена или отсутствует Выраженная
Обратимость бронхиальной обструкции Частичная Характерна
Эозинофилия крови, мокроты Не характерна Присутствует
Атопия Присутствует редко Нет
Недостаточность α1-антитрипсина Часто Нет
Легочное сердце Часто Эпизодическое
Прогрессирование Постоянно Во время приступов
Гипервентиляция Часто Редко
Курение, как – причинный фактор Основная причина  
Лечение БА

Лечение включает шесть взаимосвязанных частей:

  1. Обучение больных.
  2. Оценка и мониторинг тяжести БА с помощью объективных показателей, отражающих легочную функциюю
  3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.
  4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.
  5. Разработка плана лечения в период обострения.
  6. Обеспечение регулярного наблюдения.

Существует два этапа в проведении терапии:1) длительная профилактическая терапия; 2) купирование острых приступов БА.

Принципиально важным является тот факт, что ведущим звеном патогенеза БА следует считать хроническое персистирующее воспаление в дыхательных путях. Приступы БА возникают эпизодически, но воспалительный процесс протекает постоянно. Это значит, что противовоспалительные препараты являются базисными в лечении БА. Эпизодическое лечение в период обострения решает задачу только по временному устранению симптомов.

 

В настоящее время в базисной терапии БА используется ступенчатый подход. Ступени соответствуют различной степени тяжести заболевания. Основу базисной терапии составляют нестероидные противовоспалительные средства (кромогликат и недокромил натрия) и ингаляционные кортикостероиды.

Ступенчатый подход предполагает увеличение объема терапии и кратности приема лекарственных препаратов по мере утяжеления БА. Цель состоит в том, чтобы добиться максимальной эффективности терапии путем использования минимума лекарственных препаратов.

Схема ступенчатой терапии БА

  • Ступень I (легкая эпизодическая БА):

–          ингаляционные β2-агонисты короткого действия по требованию, но не чаще 3 раз в неделю;

–          эпизодически интал или β2-агонисты перед предполагаемой нагрузкой или контактом с антигеном.

  • Ступень II (легкая персистирующая БА):

–          ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: сначала кромогликат натрия или недокромил, при недостаточном эффекте – ИГКС в небольших дозах (200-500 мкг/сут.).

–          ингаляционные β2-агонисты короткого действия  не чаще 3 раз в сутки.

  • Ступень III  (среднетяжелая БА):

–          ИГКС ежедневно (800-1000 мкг/сут);

–          теофиллины длительного действия, оральные β2-агонисты или ингаляционные β2-агонисты продленного действия, особенно при ночной симптоматике. В качестве альтернативы возможно применение ингаляционных антихолинергических средств;

–          ингаляционные β2-агонисты короткого действия  не чаще 4 раз в сутки.

  • Ступень IV  (тяжелая БА):
  •  ИГКС ежедневно (800-1000 мкг/сут);
  • теофиллины длительного действия и (или) оральные β2-агонисты или ингаляционные β2-агонисты продленного действия 1 раз в сутки. В качестве альтернативы возможно применение ингаляционных антихолинергических средств;
  • оральные ГКС длительно, ежедневно или через день;
  • ингаляционные β2-агонисты короткого действия  не чаще 4 раз в сутки.
Особенности лечения различных форм БА
·         Аллергическая БА
  • элиминация аллергена;
  • специфическая гипосенсибилизация;
  •  стабилизация тучных клеток (интал, тайлед);
  • иммуномодулирующая терапия (стимуляция Т-супресоров);
  • неспецифическая гипосенсебилизация (антигистиминовые, антикининовые);
  • гемосорбция;
  • разгрузочная диетотерапия (РДТ).
  • Неаллергическая БА
  • –        санация очагов инфекции;
  • –        при необходимости курсы АБ-терапии;
  • –        иммуномодуляторы (стимуляция Т-лимфоцитов);
  • –        вакцины и антивирусные препараты;
  • –        регуляция МЦК (отхаркивающие, муколитики, длительно мукорегуляторы);
  • –        гемо-, цито-, плазмоферез;
  • –        дыхательная гимнастика.