БОЛИ В ОБЛАСТИ ЖЕЛУДКА.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

БОЛИ В ОБЛАСТИ ЖЕЛУДКА.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит — это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание желудка, сопровождающееся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

 

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10):

  • К 29 Гастрит и дуоденит:

ü                      К 29.0 Острый геморрагический гастрит;

ü                      К 29.1 Другие острые гастриты;

ü                      К 29.2 Алкогольный гастрит;

ü                      К 29.3 Хронический поверхностный гастрит;

ü                      К 29.4 Хронический атрофический гастрит;

ü                      К 29.5 Хронический гастрит неуточненный;

ü                      К 29.6 Другие гастриты;

ü                      К 29.7 Гастрит неуточненный.

 

Классификация хронического гастрита:

  • По этиологическому фактору:

ü                      микробный (Helicobacterpylori);

ü                      немикробный:

– аутоиммунный

– алкогольный

– пострезекционный, обусловленный воздействием нестероидных противовоспалительных средств, химических агентов;

ü                      неизвестные факторы, в том числе микроорганизмы.

 

  • По типу:

ü                      иеатрофический (тип В, поверхргостный, диффузный, антральный, гиперсекреторный);

ü                      атрофический (тип А, диффузный тела желудка, ассоцдированный с Вп дефицитной анемией);

ü                      особые формы: химический, радиационный, лимфоцитарный, ги-гантский гипертрофический (болезнь Менетрие), гранулематозный, эози-нофильный, другие инфекционные.

 

  • По локализации:

ü                      антральный гастрит;

ü                      гастрит тела желудка;

ü                      пангастрит.

 

 

Этиология хронического гастрита:

Helicobacter pylori — основная причина развития хронического гастрита.

 

Схема развития хронического атрофического (азтоиммунного) гастрита

Выработка антител к париетальным меткам слизистой → их гибель → атрофия фундальных желез → ахлоргидрия.

 

Факгоры, способствующие развитию хронического гастрита:

 

  • Экзогенные:

ü                      нарушения питания (приема пищи, переедание, недостаточное прожевывание, злоупотребление грубой, острой, жареной пищей, неполноценное питание);

ü                      курение и алкоголь;

ü                      профессиональные вредности;

ü                      длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, преднизолон, препараты наперстянки);

 

  • Эндогенные:

ü                      хронические инфекции (полости рта и носоглотки, неспецифические заболевания органов дыхания, туберкулез);

ü                      заболевания эндокринной системы (болезнь Аддисона, гипотиреоз, диффузный токсический зоб, сахарный диабет);

ü                      нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, подагра);

ü                      заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (сердечная и легочная недостаточность);

ü                      аутоинтоксикация.

 

Факторы агрессии:

  • желчные кислоты дуоденального содержимого;
  • некоторые лекарственные вещества (НПВС, стероидные гормоны);
  • травматизация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • соляная кислота;
  • лизолецитин;
  • пепсин.

 

Факторы защиты:

  • слизисто-эпителиальный барьер (достаточная секреция бикарбонатов, слизь желудка, целостность клеток);
    • клеточная регенерация;
    • эндогенные простагландины;
    • достаточное кровоснабжение слизистой оболочки.
    • структурная резистентность (устойчивость) гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу;
    • антродуоденальный тормоз (секретин, соматостатин, гастрин), т.е. цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение выделения соляной кислоты в конце процесса пищеварения.

 

 

Химический (реактивный) гастрит

  • Наиболее частые причины — рефлюкс желчи и длительный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), угнетающих синтез простагландинов.
  • Наблюдается в культе резецированного желудка после ваготомии, при врожденной или приобретенной недостаточности привратника, хроническом нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки.

 

Гранулематозный гастрит:

Гранулемы в желудке находят у 10% больных саркоидозом, 7% пациентов с болезнью Крона, а также при туберкулезе, микозах, инородных телах в желудке.

 

Клиническая картина при обострении хронического гастрита:

  • желудочная диспепсия (у 90% больных) проявляется тяжестью, давлением, чувством распирания в эпигастрии после еды, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой;
    • боли в эпигастрии;
    • кишечная диспепсия (20-40%) — отмечается метеоризм, нарушение стула;
    • астеноневротический синдром.

 

Клиническая картина хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью:

  • симптомы кишечной диспепсии (диарея);
  • демпинг синдром, обусловленный быстрым поступление пищи в двенадцатиперстную кишку;
    • слабость, адинамия, снижение массы тела.

 

Клиническая картина хронического гастрита с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка

  • диспепсический синдром четко связан с приемом пищи, возникает непосредственно или спустя 20-30 минут после еды, боли «голодные» или поздние; ранние и поздние боли могут сочетаться; отрыжка воздухом, кислым, изжога, тошнота;
    • синдром кишечной диспепсии: запоры;
    • неврастенический синдром: повышенная раздражительность, изменчивость настроения, плохой сон, быстрая утомляемость.

 

 

Диагностика хронического гастрита:

• клиническая симптоматика;

• изменение секреторной функции желудка;

• изменение слизистой оболочки желудка.

 

Рентгенологическое исследование:

• хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки:

ü                      задержка контрастной массы в ее просвете более 45 секунд;

ü                      расширение просвета;

ü                      наличие рефлюкса;

• гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) — складки слизистой резко утолщены на ограниченном участке или по всему желудку.

 

Фиброэзофагодуоденоскония:

Берется пять биоптатов:

• неатрофический (поверхностный) гастрит;

• атрофический гастрит;

• химический (реактивный) гастрит;

• гигантский гипертрофический гастрит.

 

Исследование секреторной функции желудка:

Методы:

  • фракционное желудочное зондирование или интрагастральная рН метрия;
  • многоканальный зонд с применением парентеральных раздражителей (гистамин, пентагастрин).

 

Таблица 8 — Показатели желудочной рН метрии

 

 

Методы верификации Helicobacter pylori:

Ивазивные тесты (ФГДС + 4 биоптата)

Методы:

  • бактериологический;
  • морфологические:

ü                      цитологический

ü                      гистологический — («золотой стандарт» выявления Helicobacter pylori);

ü                      иммуногистохимический;

• Биохимический: уреазный тест.

 

 

Оценка обсемененности:

 

  • 0 — бактерии в препарате отсутствуют;
  • 1 — слабая (до 20 микробных тел в поле зрения);
  • 2— умеренная (от 20 до 50 микробных тел в поле);
  • 3 — выраженная (более 50 микробных тел в поле зрения).

 

Неинвазивные тесты:

  • серологические методики (обнаружение антител к Helicobacter pylori);
  • дыхательный тест.

 

Дифференциальная диагностика:

  • функциональная диспепсия (при ФГДС слизистая не изменена);
  • язва желудка со сниженной секреторной функцией;
  • опухоли желудка.

 

Лечение хронического неатрофического гастрита:

 

Эрадикационная терапия (трехкомпонентная схема):

ü                      Омепразол (20 мг 2 раза в сутки) 7 дней в комбинации с:

– метронидозолом 400 мг 3 раза в сутки + кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки);

– амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) + метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки);

ü                      Ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) + метронидазол (250 мг 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

 

Эрадикационная терапия (четырехкомпонентная схема):

ü                      Омепразол 20 мг 2 раза в сутки + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки + метронидазол 250 мг 4 раза в сутки.

 

Антисекреторная терапия (антациды):

• всасывающиеся:

ü                      натрия гидрокарбонат;

ü                      кальция карбонат;

ü                      магния оксид;

• невсасывающиеся:

ü                      алюминия фосфат;

ü                      топалкан.

Назначают через 1-2 часа после еды 3-4 раза в сутки и перед сном.

 

М-холиноблокаторы

• селективные: пирензепин по 50 мг 2 раза в сутки — утром и вечером за 30 минут до еды. Курс 2-3 недели;

 

 

•     неселективные: платифиллин 1-2 мл 0,2%-ного раствора или 0,005 мг внутрь, метацин 1 мл 0,1%-ного раствора или 0,002 мг внутрь.

 

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:

  • ранитидин 150 мг 2 раза в сутки внутрь или в/мышечно;
  • фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутрь или в/мышечно.

 

Блокаторы Н+К+ -АТФазы(«протонного» насоса):

• омепразол;

• лансопразол;

• пантопразол.

Назначают по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг на ночь.

 

Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку:

• сукральфат — по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 час до еды и перед сном). Курс 2-3 недели.

• висмута трикалия дицитрат. Доза по 0,24 г 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 минут до еды). Курс 8 недель.

 

Лечение хронического атрофического гастрита:

  • Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка: натуральный желудочный сок по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды во время еды), пепсидил, соляная кислота с пепсином (20-40 капель НС1 в сочетании с пепсином по 0,5—1 г на 1/2 стакана воды во время еды через трубочку).
  • Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы: холензим, мезимфорге, панзинорм форте, панкреатин.
  • Фитотерапия: противовоспалительное действие оказывают:

ü                      настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столовая ложка на стакан воды) внутрь по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в сутки до еды в течение 3-4 недель;

ü                      сок подорожника по 1 столовой ложке или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза в сутки;

  • Препараты, улучшающие трофику тканей:

ü                      никотиновая кислота 1%-ный раствор в/венно от 1 до 10 мл 10 дней или в/мышечно 3-5 мл 20 дней;

ü                      солкосерил 1-2 мл в/мышечно 20 дней;

ü                      рибоксин по 0,2 г 3 раза в сутки за 40 минут до еды 20-30 дней.

 

Лечение химического (реактивного) гастрита:

• нормализация моторики желудочно-кишечного тракта: метоклопрамид, домперидон;

 

  • нормализация выработки желчных кислот: холестирамин в деве 4-6 г/сутки;
    • защита слизистой оболочки от жёлчных кислот: антациды.

 

Лечение гигантского гипертрофического гастрита:

  • высококалорийная диета;
  • М-холиноблокаторы;
  • блокаторы Н2 рецепторов гистамина;
  • ингибиторы «протонного насоса»;
  • при резистентной терапии — оперативное лечение.

Правила применения антигеликобактерной терапии:

  • если использованная схема не приводит к эрадикации, повторять её не следует;
  • если нет эффекта, значит бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы
  • если использование одной, а затем другой схемы не дало результатов, необходимо определить чувствительность штамма ко всему спектру используемых антибиотиков;

появление бактерий через год после лечения расценивается как рецидив инфекции и предполагает проведение более эффективной схемы лечения.