БОЛЕЗНИ ПОЧЕК.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гломерулопатии – заболевания почек с первичным и преимущественным поражением клубочкового аппарата.

Могут быть первичными и вторичными (т.е. связанными с другими заболеваниями), наследственными (синдром Альпорта, наследственный нефротический синдром) и  приобретенными (гломерулонефрит, идиопатический нефротический синдром, амилоидоз почек, диабетический и печеночный гломерулосклероз).

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее, диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (гломерулит) с характерными почечными (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и внепочечными (артериальная гипертензия,  диспротеинемия, отеки, гиперазотемия) симптомами.

Этиология. Развитие гломерулонефрита может быть связано с инфекцией (чаще b-гемолитический стрептококк, реже – стафилококк, пневмококк, вирусы и т.п.), либо связь  такая отсутствует (абактериальный гломерулонефрит). Гломерулонефрит способны вызывать и неинфекционные агенты (алкоголь, лекарственные препараты (сыворотки, вакцины)).

Патогенез. В патогенезе гломерулонефрита имеет значение сенсибилизация организма бактериальныеми или небактериальными антигенами с локализацией проявлений в сосудистых клубочках почек (иммунологически обусловленный гломерулонефрит). Иммунопатологический механизм связан в подавляющем большинстве с действием иммунных комплексов,  реже – с действием антител.

Классификация.

1. Нозологическая принадлежность:

– первичный;

– вторичный.

2. По этиологии:

– установленной этиологии;

– неустановленной этиологии.

3. По патогенезу:

– иммунологически обусловленный;

– иммунологически не обусловленный.

4. По течению:

– острый;

– подострый;

– хронический.

5. По морфологии:

а) по топографии;

– интракапиллярный;

– экстракапиллярный.

б) по характеру воспаления:

– экссудативный;

– пролиферативный;

– смешанный.

6. Клинические формы:

– гематурическая;

– латентная;

– нефротическая;

– гипертоническая;

– смешанная.

Таблица № 8 «Патология почек».

Острый гломерулонефрит

Длительность течения от 1,5 до 12 месяцев. Спустя 12 мес. говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите.

По патогенезу является иммунологически обусловленным заболеванием с иммуннокомплексным  механизмом поражения.  Иммунные комплексы можно обнаружить при электронно-микроскопическом и иммунногистохимическом исследовании в базальных мембранах гломерулярных капилляров и в мезангии клубочков.

По морфологии выделяют следующие виды острого гломерулонефрита:

– экссудативный интракапиллярный;

– экссудативный экстракапиллярный;

– продуктивный интракапиллярный.

При экссудативном интракапиллярном гломерулонефрите  отмечаются инфильтрация нейтрофилами мезангия и капиллярных петель клубочка, при экссудативном экстракапиллярном – воспаление развивается в полости капсулы клубочка (серозное, фибринозное или геморрагическое).

Продуктивный интракапиллярный  гломерулонефрит характеризуется пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток.

Макроскопически почки несколько увеличены, набухшие.  Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневая с мелким красным крапом на поверхности и разрезе (пестрая почка).

Прогноз заболевания благоприятный: в большинстве случаев наступает выздоровление. В ряде случаев острый затянувшийся гломерулонефрит переходит в хронический.

Подострый гломерулонефрит

(быстро прогрессирующий,  злокачественный).

Характеризуется быстро прогрессирующим злокачественным течением: в течение нескольких месяцев (6 мес. – 1,5 года) происходит сморщивание почек и развивается хроническая почечная недостаточность.

По патогенезу чаще иммунокомплексный, реже (около 10%) – антигенный.

По морфологической картине всегда является экстракапиллярным пролиферативным гломерулонефритом, для которого характерно образование в просвете капсул Шумлянского-Боумена «полулуний», из пролиферирующих подоцитов и нефротелия, быстро подвергающихся склерозу.

Микропрепарат «Подострый экстракапиллярный гломерулонефрит» (окраска гематоксилин-эозином). Воспалительный процесс локализуется преимущественно экстракапиллярно и представлен пролиферацией эпителия наружного листка капсулы (нефротелия) с образованием «полулуний», которые сдавливают клубочек. В капиллярных петлях – очаговый некроз, в просвете их появляются фибриновые тромбы, отмечается пролиферация мезангиальных клеток. В отдельных случаях наблюдается фрагментация сосудистых петель с образованием «лапчатых» клубочков. В полости капсулы появляются массы фибрина. Во многих клубочках отмечается превращение эпителиальных «полулуний» в фиброэпителиальные, а затем в фиброзные, что приводит к атрофии клубочков. Изменения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией (гиалиново-капельной) и атрофией нефроцитов, строма почки склерозирована, с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Макроскопически почки имеют вид больших пестрых или больших красных почек.

Хронический гломерулонефрит

Характеризуется длительным течением (более 12 мес.),  проявляется в различных клинических формах. Этиология чаще неизвестна.

По патогенезу преимущественно иммунокомплексный, реже – антительный.

Морфологически выделяют следующие типы хронических гломеронефритов:

1. Мембранозный. Характерным морфологическим признаком является равномерное утолщение базальной мембраны клубочков без явлений  воспаления или выраженной пролиферации мезангиоцитов. Утолщение базальной мембраны начинается с отложения на эпителиальной стороне ее иммунных комплексов (базальная мембрана приобретает своеобразное  строение – «зубья пилы»). В поздних стадиях – пролиферация мезангиоцитов базальная мембрана резко утолщается,  определяются пустоты (остатки иммунокомплексных депозитов) – мембрана «изъеденная молью».

В течение нескольких лет развивается склероз клубочков.

2. Мезангиальный. Характеризуется пролиферацией мезангиоцитов в ответ на отложение в мезангиуме и эндотелии иммунных комплексов, расширением и интерпозицией мезангиума, утолщением и расщеплением базальной мембраны, десквамацией эндотелиоцитов.

В результате гиперплазии мезангиоцитов и наполнения мембраноплотного вещества сосудистые дольки и весь клубочек значительно увеличивается.

Различают мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефриты.

При первом преобладают пролиферативные изменения, базальные мембраны изменены незначительно, при втором – диффузное поражение базальных мембран.

3. Фибропластический. Отличается от других форм тем, что наряду с пролиферацией эндотелио- и мезангиоцитов,  утолщением базальных мембран обнаруживаются выраженные фибропластические изменения в виде образования синехий  между сосудистыми петлями и внутренним листком капсулы, склероз петель капилляров и париетального листка капсулы.

Хронический гломерулонефрит как правило, претерпевает эволюцию во вторичное сморщивание почек.

Макропрепарат «Вторично-сморщенная почка» (хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание). Почка уменьшена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая (чередование участков атрофии и склероза  с участками гипертрофированных нефронов). На разрезе слой почечной ткани тонкий, особенно истончено корковое вещество. Ткань почки сероватого цвета. Поверхность среза зернистая, слои не дифференцируются между собой.

Микропрепарат «Хронический гломерулонефрит с исходом в  сморщивание» (окраска гематоксилин-эозин). В отдельных участках отмечается атрофия клубочков и канальцев, замещение их соединительной тканью, клубочки имеют вид рубчиков или гиалиновых «шаров». В других участках клубочки сохранены, иногда гипертрофированы, капиллярные петли склерозированы, клубочки имеют «лапчатый» вид, отмечаются сращения капиллярных петель с капсулой клубочка. Артериолы склерозированы и гиалинизированы. Резко выражены  склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы.

Осложнениями хронического гломерулонефрита являются:  хроническая почечная недостаточность (с развитием азотемической уремии), сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияния в головной мозг.

 

Амилоидоз почек

 

Представляет собой одно из проявлений общего амилоидоза с клинико-морфологической и нозологической спецификой (нефропатический амилоилоз).

Амилоидоз почек – чаще вторичный амилоидоз, осложняющий ряд заболеваний (ревматоидный артрит, туберкулез,  бронхоэктатическую болезнь, миеломную болезнь, хронический остеомиелит и др.).

В течение амилоидоза почек различают следующие стадии:

1. Латентная. Характеризуется отложением амилоида преимущественно по ходу прямых сосудов и собирательных трубок.

2. Протеинурическая. Амилоид появляется не только в  пирамидах, но в клубочках в виде очаговых отложений в мезангии и в отдельных капиллярных петлях, а также в артериолах.

Макроскопически – «Большая сальная почка».

3. Нефротическая. Количество амилоида в почках увеличивается, он обнаруживается в многих капиллярных петлях  большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев.

Макроскопически – «Большая белая амилоидная почка».

4. Азотемическая (уремическая). Наблюдается нарастающий амилоидоз и склероз, гибель большинства нефронов, их атрофия и замещение соединительной тканью.

Макроскопически – «Амилоидно-сморщенные почки».

Микропрепарат «Амилоидоз почки» (окраска конго красным). Амилоид определяется в мезангии и капиллярных петлях клубочков, под эндотелием внегломерулярных сосудов по ходу базальной мембраны канальцев и ретикулярной стромы  в виде красно-розовых включений гомогенного вида. В эпителии извитых канальцев обнаруживается белковая (гидропическая, гиалиново-капельная) дистрофия.

Слайд № 20 «Амилоидный нефроз».

Осложнения амилоидоза связаны с присоединением инфекции (пневмония, рожа и др.), развитием нефротической артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности с уремией.

 

Острая почечная недостаточность

 

ОПН – синдром, морфологически характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного кровообращения.

Основными причинами развития ОПН являются интоксикации (солями тяжелых металлов, кислотами, многоатомными спиртами), инфекции (сепсис, холера, дифтерия и др.),  заболевания печени (гепаторенальный синдром), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), травматические повреждения (синдром длительного раздавливания), обширные ожоги,  массивный гемолиз, обезвоживание.

В патогенезе ОПН имеют значение 2 фактора:

1. шок (чаще эндотоксический,  травматический,  геморрагический), сопровождающийся шунтированием кровотока в почке с  развитием  ишемии коры.

2. непосредственное действие токсинов на нефроциты.

Стадии ОПН:

1. Шоковая (1-е сутки). Отмечается резкое полнокровие интермедиальной зоны и пирамид при очаговой ишемии коркового слоя. Эпителий канальцев главных отделов находится  в состоянии гиалиново-капельной, гидропической или жировой дистрофии.

2. Олигоанурическая (2-9 сутки). Выражены некротические изменения канальцев главных отделов. Эти изменения  носят очаговый характер и сопровождаются деструкцией базальных мембран преимущественно  дистальных канальцев.

3. Восстановления диуреза (10-21 сутки). Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками – регенератами из светлых эпителиальных клеток. Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерирует полностью. В участках, где некроз канальцев сопровождается  разрушением базальной мембраны, на месте погибшего нефрона разрастается соединительная ткань, образуя очаги склероза.

Макропрепарат «Некротический нефроз». Почка увеличена, набухшая, отечная фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резко отграничен от темно-красных пирамид. В интермедиальной зоне почки и лоханке видны кровоизлияния.

Слайд № 19 «Некротический нефроз».

Смерть может наступить в олигоанурической стадии от  уремии или электролитных нарушений (особо опасна гиперкалиемия, приводящая к остановке сердца).

 

Хроническая почечная недостаточность

 

Морфологическим субстратом является  нефросклероз  –  сморщивание почек в исходе хронических заболеваний с двусторонним поражением почек.

В финале хронической почечной недостаточности развивается уремия, для которой характерны:

– гиперазотемия;

– метаболический ацидоз (вследствие накопления сульфатов, фосфатов и органических кислот);

– нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия,  гипокалициемия и др.);

– анемия (вследствие подавления продукции эритропоэтина почками);

– артериальная гипертензия.

Для морфологической картины уремии характерна патология экстраренальной выделительной системы:

– кожа серо-землистой окраски за счет накопления урохрома, отмечаются сыпь и кровоизлияния;

– уремический ларингит, трахеит, пневмония фибринозно-некротического или фибринозно-геморрагического характера;

– уремический отек легких;

– фарингит, гастрит, энтероколит катарального, фибринозного или фибринозно-геморрагического характера;

– фибринозный перикардит;

– уремический миокардит, бородавчатый эндокардит;

– уремический плеврит и перитонит.

 

Нефротический синдром

 

Характеризуется протеинурией, диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и отеками.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный нефротический синдром.

Первичный нефротический синдром представлен 3 заболеваниями:

1. Липоидный нефроз (идиопатический нефротический синдром у детей).

Этиология неизвестна. Развивается в раннем детском возрасте. Выявляются атопические расстройства (экзема,  ринит), сочетающийся  с HLA-В-8 или HLA DR 7.

При светооптическом исследовании пунктата  характеризуется минимальными изменениями. Электронно-микроскопическая картина характеризуется отсутствием малых отростков подоцитов (болезнь малых отростков подоцитов).

2. Мембранозная нефропатия. Наиболее частая причина нефротического синдрома. Болеют взрослые, преимущественно в молодом возрасте.

Этиология неизвестна (иногда заболевание связано с гепатитом  В, малярией, опухолями или лекарственными препаратами).

Патогенез связан с иммунными компонентами.

Микроскопическая картина характеризуется значительным утолщением базальных мембран гломерулярных капилляров,  отсутствием пролиферации мезангиальных клеток. При использовании методов серебрения контуры базальной мембраны неровные, с появлением многочисленных «шипиков».

Электронно-микроскопическая картина: отмечаются субэпителиальные депозиты, которые постепенно замуровываются в мембраноподобное вещество, продуцируемое подоцитами – «мембранозная трансформация».

3. Фокальный сегментарный склероз (гиалиноз). Встречается преимущественно в юношеском возрасте.

Этиология неизвестна. Характеризуется фокальным (поражается только часть клубочков) и сегментарным (вовлекается только  часть  капилляров клубочков) поражением клубочков.  Может быть конечной стадией липоидного нефроза.

Слайды: № 21 «Поликистоз почки».

№ 22 «Нефролитиаз».

№ 77 «Интерстициальный нефрит».