АТЕРОСКЛЕРОЗ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Среди множества факторов, ассоциирующихся с ИБС, наиболее строго с риском коронарных событий связаны следующие: нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, курение и сахарный диабет. Многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о ключевой роли дислипидемии в патогенезе атеросклероза и его клинических проявлений. В популяциях с относительно низким уровнем общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, таких как Китай и Япония, распространённость ИБС остается низкой, несмотря на высокое распространение курения и артериальной гипертонии. В Фремингемском исследовании длительное наблюдение за лицами без ИБС и новообразований показало, что уровень общего холестерина прямо связан с общей и сердечно-сосудистой смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет.

Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, болыпеберцовых, венечных, внутренней и наружной сонных артериях и артериях мозга. Атеросклеретические изменения, как правило, возникают в местах бифуркации аорты и артерий. Осложнения атеросклероза обуславливают 1/2 всех смертельных случаев и 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35—65 лет.

Атеросклероз — патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образованию фиброзной ткани и формированию бляшки, сужающей просвет сосудов.

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10):

Болезни артерий, артериол и капилляров (I 70-I 79)

•     I 70 Атеросклероз:

ü                      I 70.0 Атеросклероз аорты;

ü                      I 70.1 Атеросклероз почечной артерии;

ü                      I 70.2 Атеросклероз артерий конечностей;

ü                      I 70.8 Атеросклероз других артерий;

ü                      I 70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз.

Основные патофизиологические звенья атеросклероза:

  • нарушение метаболизма липидов: повышение уровня общего холестерина (ОХ), триглицеридов (IT), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотностг (ХСЛПОНП), апобелков В, при снижении холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛГТВП), апобелков А;
    • нарушение проницаемости сосудистой стенки;

воспалительная реакция в поврежденном эндотелии.

Факторы, повышающие риск заболеваний, связанных с атеросклерозом:

• Параметры стиля жизни:

ü                      высококалорийное питание;

ü                      курение;

ü                      гиподинамия;

ü                      избыточное потребление алкоголя;

• Биохимические и физиологические факторы:

ü                      гиперхолестеринемия;

ü                      артериальная гипертензия;

ü                      сахарный диабет;

ü                      уменьшение содержания ХСЛПВП;

ü                      гипертриглицеридемия; •/ ожирение;

• Личностные:

ü                      возраст;

ü                      пол;

ü                      наследственность.

Стадии атерогенеза, строение атеросклеротической бляшки

Атеросклеротические изменения в артерии:

Нормальные уровни липидов в сыворотке крови:

  • • общий холестерин (ХС) < 5 ммоль/л (< 200 мг/дл);
  • • триглицериды < 2,3 ммоль/л (200 мг/дл);
  • • холестерин липопротеинов высокой плотности > 1 ммоль/л (> 39 мг/дл).

Патологические уровни липидов в сыворотке крови:

• Гиперхолестеринемия (три степени):

ü       легкая гиперхолестеринемия при 5 ≤ ХС <6,5 ммоль/л (200≤ ХС< 250 мг/дл);

ü       умеренная гиперхолестеринемия при 6,5 ≤ ХС < 8 ммоль/л (250 ≤ ХС< 300 мг/дл);

ü       выраженная гиперхолестеринемия ХС ≥ 8 ммоль/л ≥ 300 мг/дл);

  • • Гипертриглицеридемия — уровень ТР ≥ 2,3 ммоль/л (≥ 200 мг/дл);
  • • Гипоальфахолестерипемия, т. е. снижение ХС ЛВП ≤ 1 ммоль/л (≤ 39 мг/дл).

Причины повышения холестерина липопротеинов низкой плотности:

  • • избыточный синтез;
  • • перегрузка частиц ЛПНП эфирами холестерина;
  • • нарушение их удаления.

Таблица 6 — Классификация гиперлипидемий по Фредриксону

Гиперхолестеринемия:

• Первичная:

ü                      семейная гиперхолестеринемия (тип Па);

ü                      гюлигенная гиперхолестеринемия (ожирение, диета);

ü                      семейная комбинированная гиперлипидемия (типы Па, Пб, IV);

• Вторичная:

ü                      при сахарном диабете;

ü                      заболеваниях почек;

ü                      заболеваниях печени и желчных путей;

ü                      гипотиреозе;

ü                      панкреатитах;

ü                      ожирении.


Поражаемые сосуды:

  • артерии мозга;
  • коронарные артерии;
  • артерии нижних конечностей;
  • почечные артерии;
  • брыжеечные артерии.

 

Диагностика

Холестерин ЛПНП = общий холестерин – холестерин ЛПВ – 0,45 × триглицериды.

Рекомендуемая концентрация ЛПНП — не более 3 ммоль/л, общего холестерина — не более 5 ммоль/л.

Тактика лечения в зависимости от уровня холестерина:

  • Исходный уровень ХС между 5 и 6,5 ммоль/л: немедикаментозная коррекция, через 6 мес — медикаментозная.
  • Исходный уровень ХС между 6,5 и 8 ммоль/л: немедикаментозная коррекция, через 3-6 мес — медикаментозная.
  • При уровне ХС выше 8 ммоль/л длительность первого этапа — 1-3 мес (при наличии ИБС — 1 мес), затем — липиднормализующая терапия.

 

Терапия без применения высокоактивных липиднормализующих препаратов:

  • Соблюдение диеты со сниженной калорийностью и гиполипидемического состава;
    • Коррекция факторов иска: курение, АГ и др.;
    • Вспомогательные средства:

ü                      пищевые продукты или добавки, фосфолипиды (липостабил, эссенциале);

ü                      препараты клетчатки, сорбенты желчных кислот и холестерина; антиоксиданты (пробукол, альфа-токоферол, бета-каротин, витамины А, С, Е);

ü                      чеснок и препараты на его основе (алисат).

Перечень липиднормализующих средств:

  • ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины);
  • секвестрангы желчных кислот или анионообменные смолы;
  • никотиновая кислота;
  • производные фибриковой кислоты (фибраты);
  • пробукол;
  • гепарины;
  • эссенциальные фосфолипиды;
  • препараты (пищевые добавки) на основе жира морских рыб


Статины:

Показания: гиперхолестеринемия любой степени выраженности, за исключением гомозиготной семейной.

Механизм действия: ингибируют фермент ГМГ-КоА редуктазу, угнетая образование холестерина в печени (уровень ХЛПНП снижается на 20-45%), стабилизация или регресс бляшки, коррекция NO-эндотелиальной дисфункции, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты, противотромботическое действие, уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток.

Препараты группы статинов:

Препараты:

ü    ловастатин (мевакор) — табл. по 20 и 40 мг. Суточная доза 20 – 80 мг,

ü    симвастатин (зокор) — табл. по 10 и 20 мг. Суточная доза 10 – 40 мг.

ü    флювастатин (лескол) — капсулы по 20 или 40 мг. Максимальная доза – 80 мг;

ü    правастатин (липостат)табл. по 10 или20 мг. Максимальная доза – 40 мг.

Терапевтический каскад:

ü    ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром);

ü    периферический атеросклероз;

ü    инсульты;

ü    хроническая сердечная недостаточность;

ü    деменция и пр.

В многоцентровых исследованиях статинов было показано ослабление клинических проявлений ИБС (регрессирование стенозов), уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда, и мозгового инсульта, а также снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Анионообменные смолы:

(секвестранты желчных кислот)

Показания: умеренная и выраженная гиперхолестеринемия.

Механизм действия: нарушают реабсорбцию желчных кислот, усиливая их экскрецию с калом, что прерывает кишечио-печеночную циркуляцию желчных кислот.

Препараты:

  • колестипол (гранулы по 5,0 г в пакетике). Максимальная доза 30,0 г в сутки;
    • гуарем 2,5 г 2-3 раза в день. Суточная доза 15-20 г.

Никотиновая кислота:

Показания: умеренная гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипоальфахолестеринемия и их сочетание.

Механизм действия: ингибирование липопротеинлипазы жировых депо продукции ЛОНП в печени; снижение скорости метаболизации ЛВП.

Суточная доза никотиновой кислоты 3-6 г (60-80 табл.), пролонгированная форма эндурацин — табл. 500 мг.

 

Побочные эффекты никотиновой кислоты:

  • Желудочно-кишечные проявления:

ü                      чувство дискомфорта;

ü                      тошнота;

ü                      обострение хронических заболеваний;

  • Кожные:

ü                      приливы;

ü                      покраснение кожи;

ü                      зуд;

  • Метаболические: повышение уровня ACT, AJIT, щелочной фосфатазы, билирубина, нарушение толерантности к глюкозе.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, сахарный диабет, подагра, подтвержденная индивидуальная непереносимость никотиновой кислоты.

 

Фибраты:

Показания:

ü                      повышение уровня триглицеридов;

ü                      умеренная гиперхолестеринемия.

Механизм действия: угнетение синтеза ЛОНП в печени и повышение активности липопротеинлипазы.

Препараты:

  • безафибрат — табл. по 200 мг;
  • ретард — табл. 400мг. Начальная доза 200 мг 3 раза в сутки, фенофибрат 200М — капсулы по 200 мг.

Побочные действия: желудочно-кишечные расстройства, повышение уровня трансаминаз, миопатия, лейкопения.

 

Другие липиднормализующие средства (пробукол):

Показания:

ü                      легкая гиперхолестеринемия;

ü                      умеренная пгаертриглицеридемия.

Механизм действия: антиоксидаит, предотвращающий образование наиболее атерогенных окисленных форм липопротеинов низкой плотности.

Дозировка: табл. по 250 и 500 мг. Накапливается в жировой ткани, поэтому эффект сохраняется длительно.

Побочные эффекты: понос, газообразование, боли в животе и тошнота.

Противопоказание: при удлинении интервала Q-T на ЭКГ.

Предостережение: нельзя сочетать с кордароном.

Рыбий жир:

Показания: любая гипертриглицеридемия.

Препарат из жира морских рыб — эйконол в желатиновых капсулах по 1000 мг. Суточная доза — 15 г, снижение уровня триглицеридов составляет 40%, липопротеинов низкой плотности — 12%.

 

«Эесенциальные» (необходимые) фосфолипнды:

Показания: легкая гиперхолестеринемия.

Содержат эфиры холинфосфорной кислоты и ненасыщенные жирные кислоты, что обуславливает умеренный гипохолестеринемический эффект.

Препараты:

  • липостабил форте;
  • эссенциале форте: 1-2 капсулы назначаются 3 раза в день.

Показания к комбинированному применению липиднормалшующих препаратов:

  • выраженная гиперхолестеринемия + выраженная гипертриглицеридемия;
  • выраженная гиперхолестеринемия + снижение уровня холестерин липопротеинов высокой плотности;
  • выраженная гипертриглицеридемия + низкое содержание холестерина липопротеинов высокой плотности;
  • выраженная гиперхолестеринемия + гипертриглицеридемия + гипоальфахо лестеринемия.

Новые препараты: ингибитор абсорбции холестерина Эзетимиб

Механизм действия: подавление всасывания в мицеллярном аппарате тонкого кишечнике холестерина и аналогичных ему фитостеролов.

Суточная доза: 10 мг

Клинически эффективен и при сочетании с другими липиднормали-зующими средствами.

Профилактические и лечебные мероприятия, направленные против атеросклероза и связанных с ним болезней, осуществляются в рамках первичной и вторичной профилактики. Под первичной профилактикой понимают комплекс государственных мер, направленных на предупреждение атеросклероза сосудов жизненно важных органов и осложнений с помощью немедикаментозных методов борьбы с факторами риска (артериальной гипертензией, курением, гипер- и дислипидемией, избыточной массой тела, гиподинамией) и медикаментозных средств.

Больные, страдающие ИБС, особенно перенесшие острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, инсульт, считаются лицами высокого риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Вероятность смерти и повторных инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии и других осложнений (т. е. собственно коронарный риск) у них увеличивается в зависимости от числа и выраженности факторов риска.

 

Вторичная профилактика у этих людей носит индивидуальный и комплексный характер. Ее основу составляет коррекция до целевого уров­ня имеющихся липидных нарушений, а также устранение факторов риска. С профилактической целью назначаются следующие медикаментозные препараты (представлены в порядке, соответствующем их значимости):

ü    антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);

ü    β-адреноблокаторы;

ü    ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Общепризнано, что антиатеросклеротический эффект и уменьшение риска серьезных сердечно-сосудистых инцидентов, включая смерть, тесно ассоциируются с достижением, так называемого целевого уровня липидов крови: ХС ЛПНП, общего холестерина, ХС ЛПВП и триглицеридов.

Целевые уровни липидов различны в зависимости от степени общего риска:

    • • лицам без коронарной болезни сердца, имеющим один фактор риска (лица низкого риска) необходимо снизить уровень ХС ЛПНП < 160 мг/дл;
    • • лицам без коронарной болезни сердца, но с двумя или более факторами риска (лица среднего риска) необходимо снизить уровень ЛПНП до < 130 мг/дл;
    • • больным коронарной болезнью сердца, или любыми другими атеросклеротическими заболеваниями (лицам высокого риска) необходимо снизить уровень ХС ЛПНП до 100 мг/дл.