АТЕРОСКЛЕРОЗ.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Общеизвестна чрезвычайная распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, приобретающих характер эпидемии. Результатом этого являются высокие социальные потери – смертность, инвалидность, заболеваемость и временная нетрудоспособность. Мы стоим перед потрясающими фактами: каждые двое из троих мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом (А.). На вскрытиях у лиц старше 60 лет практически в 100% случаев обнаруживается то или иное проявление А. С каждым годом А молодеет. Прослежено, что у детей из неблагополучных по А семей достаточно серьезные проявления А. начинаются на 10-20 лет раньше. У мужчин А. наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

Определение: А. – хронический патологический процесс, характеризующийся дегенеративным поражением инволютивного характера артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типа, характеризующийся отложением и накоплением в стенке сосудов атерогенных липопротеинов с последующим развитием артериосклероза и образованием атеросклеротических бляшек.

АТЕРОСКЛЕРОЗ8

Этиопатогенез: споры о природе А не утихают до сегодняшнего дня. Известно восемь основных теорий атеросклероза: тромбогенная (Rokitansky, 1852); паренхиматозного воспаления (Virchov, 1856, Duguid, 1946); циркуляторных нарушений в vasa vasorum (Martin, 1881); артериомаляции (Thoma, 1883);  инфильтрационная или липидная (Marchand, 1904; Аничков, 1913); протеиновая теория (Игнатовский, 1908; Newburg, 1923; McCully, 1969); повреждений эндотелия (Ross, 1976); опухолевая (Benditt, 1976). Выделяют 11 основных факторов риска А.: гиперхолестеринемия, гипертензия, курение, пол, возраст, раса, положительный семейный анамнез, гипокинезия, ожирение, аномалии липопротеинов, хронический стресс. В настоящее время липидно-инфильтративная теория А. кажется наиболее доказанной. Воспроизведение А. у кроликов  экспериментальными исследованиями Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова, которые показали роль инфильтрации стенки холестерином (Х.) в развитии А. «Холестериновая модель» А. долгие годы была основополагающей и решение проблемы А. видели в изменении характера питания человека. Но на практике гипохолестериновые диеты решить проблему А. не смогли. В то же время имеется много вопросов «почему?», на которые не может дать ответ «крольичя модель А.», вроде таких: «Почему кормлением холестерином нельзя вызвать А. у собак и обезьян? Почему у кроликов никогда не формируются атеросклеротические бляшки и не возникает тромбоз?…»

А. в современном его понимании – одно из проявлений сложного дегенеративного сосудистого процесса, объединенного термином «артериосклероз». В сосудах различного калибра он проявляется по-разному: в мелких артериолах – артериосклерозом и гиалинозом, в сосудах мышечного типа – артериосклерозом, в сосудах эластического типа – атеросклерозом.

В настоящее время развитие А. связывают со следующими основными факторами: 1) наследственные генетические дефекты;   2) нарушения обмена липидов; 3) изменения состояния сосудистой стенки и нарушение реологических свойств крови (конкретно –  состояние тромбоцитов и свертывающей системы); 4) клеточные нарушения  (в том числе – рецепторного аппарата клеток).

Следует подчеркнуть, что все четыре основных фактора, определяющих развитие А., тесно связаны друг с другом.

1). Известны наследственные, генетически обусловленные (семейные) формы гиперхолестеринемии, обусловливающие раннее формирование А. Американские ученые, лауреаты Нобелевской премии 1976 года, Дж. Гольдштейн и М. Браун выдвинули теорию детерминированного дефекта генов, обусловливающих нарушение функции рецепторов и запускающих атерогенез. Они установили взаимосвязь между антигенами HLA и уровнем ЛПВП и ЛПНП, что может говорить о предрасположенности к А., связанной с мутацией генов, кодирующих рецепторы к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП), которая приводит к уменьшению их количества или полного отсутствия. Следует отметить, что открыты не только гены, кодирующие ЛПНП, но и гены, кодирующие белковую часть липопротеинов – апобелки А и В, играющие важную роль в транспорте Х.  Носительство этих мутантных генов может быть гомозиготным или гетерозиготным. В первом случае заболевание и клинические проявления А. возникают чаще и раньше, во втором случае начало клинических проявлений отодвигается и проявления А более легкие.  Атерогенез связывают также с мутацией онкогенов.

2). По прежнему большое значение придается повышенному содержанию в крови Х. (жироподобного вещества, входящего в состав клеточных мембран, а также являющегося предшественником жирных кислот и стероидных гормонов). Нормальное содержание Х. в сыворотке крови – 3,65 – 5,2 ммоль/л. Человек с пищей получает нейтральные жиры – триглицериды. В кишечнике они расщепляются на жирные кислоты и глицерин. После всасывания в стенке кишки из них опять образуются триглицериды (норма в крови – 0,51 – 1,8 ммоль/л), которые связываются с белком, образуя хиломикроны. Последние транспортируются кровью ко всем органам. В крови Х переносится липопротеинами. Выделяют четыре основные класса липопротеинов на основании электрофореза в полиакриламидном геле: I класс – хиломикроны (их состав: 85%  триглицеридов; 2% белка; 6% – Х; 7% – фосфолипиды). Хиломикроны при электрофорезе остаются на старте. Они не атерогенны, так как их размеры велики и они не могут отложиться в сосудистую стенку. II класс – пребета-липопротеины или липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Их состав: 60%  триглицеридов; 10% белка; 15% – Х; 15% – фосфолипиды. Молекула ЛПОНП небольшая по размерам и легко проникает через сосудистую стенку. Они образуются в печени и являются транспортной формой эндогенных триглицеридов. ЛПОНП менее атерогенны, чем ЛПНП. Однако в процессе метаболизма большая часть их переходит в ЛПНП. III класс – липопротеины низкой плотности (ЛПНП или бета-ЛП). Их состав: 10%  триглицеридов; 25% белка; 43% – Х; 22% – фосфолипиды. Они являются транспортной формой Х и наиболее атерогенными липопротеинами (ЛПНП содержат 60-70% общего Х сыворотки крови и в них липиды связаны с белковыми комплексами, называемыми аполипопротеиды В (апоВ*)). Они образуются в жировой и мышечной ткани, а также в печени из пребета-липопротеинов. В норме в крови человека содержится 1,9 – 3,4 ммоль/л ЛПНП. IV класс – липопротеины высокой плотности (ЛПВП или альфа-ЛП), в которых липиды связаны с белковыми комплексами апоА и не способствуют развитию А и содержат 20-30% общего Х. Их состав: 5%  триглицеридов; 45% белка; 20% – Х; 30% – фосфолипиды. Они не атерогенны, а наоборот – защищают от А (так как захватывают свободный Х из клеток и препятствуют его накоплению. Образуются ЛПВП в печени. В норме их содержание в крови 1,0 – 2,8 ммоль/л. На основании соотношения содержания  липопротеидов в плазме, определяют так называемый «индекс атерогенности»: соотношение  «общие липопротеиды»-ЛПВП/ЛПВП. В норме индекс атерогенности должен быть менее 3. Для суждение об атерогенности липидов сыворотки крови существует простая формула: соотношение апоВ/апоА. Атерогенность возрастает при величине соотношения более 1. В основе этих нарушений лежат генетически обусловленные факторы, связанные с мутацией гена, кодирующего рецепторы (гликопротеиды) к липопротеидам (50-70% которых находится в печени). Этот дефект уменьшает плотность рецепторов, связывающих ЛПНП и ЛПОНП, а точнее – апоВ, и как исход – уменьшение связывания и избыточное накопление свободноциркулирующих ЛПНП и нарушение их метаболизма. Появились сообщения о содержании в липопротеинах апобелка Е. Более того, выделили его изоформы – 1, 2, 3 и 4, при этом с изоформой Е2 связывают нормальный путь проникновения Х. в клетку, а споявлением изоформы Е4 – повышение риска развития А.Важным фактором риска А является гипертриглицеридемия. Выявлена особая фракция липопротеидов (а-малый Х.), повышение уровня которой является фактором риска А и тромботических осложнений. В зависимости от преобладания в крови тех или иных классов липопротеинов, выделяют следующие типы гиперлипидемий по Фредриксону: I тип – гиперхиломикронемия (в крови высокий уровень триглицеридов и в норме или слегка повышен Х (в норме уровень Х – 3,5-5,7 ммоль/л; в США – до 5,2 ммоль/л). Этот тип не атерогенен. Встречается при дефиците фосфолипопротеинлипазы (наследственно), при алкоголизме, ацидозе, гипотиреозе, панкреатитах. IIА тип – гипер бета-ЛП (повышен в крови общий холестерин, ЛПНП, в норме триглицериды (до 2, 25 ммоль/л). Этот тип атерогенный, приводит к раннему А. IIВ тип – в крови повышено содержание общего Х, ЛПНП и триглицеридов. Тоже атерогенный тип. III тип – дисбета-липопротеинемия ( в крови повышено содержание общего Х,  триглицеридов, ЛПНП повышены или в норме; наблюдаются так называемые «флотирующие» липопротеины (промежеточные формы между пребета- и бета-ЛП). Отмечается снижение толерантности к глюкозе. Атерогенный тип. IV тип – гипербета-липопротеинемия, повышено содержание триглицеридов при нормальном уровне Х. Атерогенный тип. V тип – гиперпребета-липопротеинемия ( в крови слегка повышен Х, триглицериды и ЛПОНП. Не атерогенный тип. Еще выделяют гиперальфахолестеринемию и гипо- альфахолестеринемию. Последняя более неблагоприятна в плане развития А. Американскими учеными был выделен ЛП, который назвали «а-малый». Он синтезируется в печени, кишечнике, головном мозге. С ним связывают наиболее агрессивное течение А., причем изменения в содержании этого липопротеина, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться при нормальных уровнях общего Х. и триглицеридов в крови. Выявлены также и изменения состава ЛПВП при А. (уменьшение содержания лецитина и повышение сфингомиелина).

3). Сосудистая стенка у человека имеет определенные слабые места: бифуркации, места отхождения, разветвления и изгиба сосудов. При генетически обусловленной повышенной проницаемости эндотелия, нарушенного коллоидного состояния белков эндотелиальных клеток (гель или жидкость – через последнюю очень легко проникает Х), повышенном АД в этих «слабых» местах происходит разрушение эндотелия с образованием соединительнотканного матрикса и образованием атеросклеротической бляшки. В этих областях сосудов вместо дифференцированных, четко отграниченных клеток появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы. Гладкомышечные клетки и макрофаги под влиянием поврежденного эндотелия с одной стороны и избытка ЛПНП  сдругой, начинают пролиферировать и в процессе этой пролиферации в их цитоплазму проникает большое количество липидов, вокруг их ядер накапливается коллаген. Была показана особая роль кластеров гигантских (полиплоидных) эндотелиальных клеток в трансэндотелиальной миграции клеток крови при формировании долипидных (до отложения Х.!) лейкоцитарных инфильтратов в интиме сосуда. При А существует особый секреторный фенотип макрофагов, которые секретируют вещества, аналогичные известному тромбоцитарному фактору и способствующие пролиферации клеток интимы. Все это ведет к трансформации клеток, в результате чего образуются так называемые «пенистые клетки», являющиеся маркерами процесса атерогенеза. Названные «пенистые клетки» очень активно поглощают ЛПНП, дальше в них идет секреция коллагена, эластина и фибробластической субстанции, в которой в дальнейшем формируется развитие склероза.

В ходе движения крови по артериям в результате пульсовых ударов постоянно происходит повреждение эндотелия. Тромбоциты при участии ряда факторов свертывающей системы крови способствуют закрытию дефекта и устранению повреждения эндотелия, после чего деятельность этой системы должна остановиться. Но при накоплении особого липида простаноида этот процесс задерживается, в результате затягивается процесс свертывания крови с отложением нитей фибрина. Образующиеся депозиты становятся центрами тромбообразования, могут пропитываться солями кальция, склерозироваться, пропитываться липидами с образованием атеросклеротической бляшки. Помимо отмеченных факторов, повреждению эндотелия способствуют инфекция и курение.  Очень важно, что возможна и регрессия атеросклеротических бляшек под влиянием «секвенджеров» – особго фенотипа макрофагов.

Таким образом, патогенез А. сводится к отложению атерогенных липопротеинов в сосудистой стенке. Этот процесс начинается с нарушения проницаемости эндотелия сосуда. Гладкомышечные клетки и макрофаги в поврежденном сосуде накапливают липиды и превращаются в «пенистые клетки», которые затем распадаются и  в результате липиды и лизосомальные ферменты выходят во внеклеточное пространство. Это ведет к развитию фиброзной ткани вокруг липидной массы и формированию атеросклеротической бляшки. Этот прцесс происходит под влиянием двух групп патогенетических факторов: 1- способствующих  повышению содержания атерогенных липопротеинов, 2 – способствующих проникновению их проникновению в стенку сосуда. К первой группе относится – нарушение взаимодействия в коре и подкорке головного мозга, что ведет к нарушению жирового и белкового обмена с повышением атерогенных липопротеинов (этому способствуют стрессы и нервное перенапряжение); заболевания печени (приводящие к повышению синтеза Х., пребета-ЛП, бета-ЛП; снижению образования ЛПВП, уменьшению выделения холестерина с желчью); нарушения функции эндокринных желез (щитовидной, половых, инсулярного аппарата поджелудочной железы); нарушение мембранно-пристеночного пищеварения в кишечнике (что способствует усиленному всасыванию Х. и синтезу бета-ЛП). Ко второй группе факторов относятся: повышение проницаемости эндотелия для ЛП (в стенке сосуда снижается активность липолитических ферментов, она становится рыхлой и в ней легче откладываются атерогенные ЛП); активация перикисного окисления липидов в сосудистой стенке (образуются свободные радикалы, которые повреждают сосудистую стенку); аутоиммунные нарушения (установлено, что в ряде случаев бета-ЛП и пребета-ЛП становятся аутоантигенами и на них вырабатываются антитела; образующиеся затем иммунные комплексы «антиген-антитело» оседают на тучных клетках, разрушают их с выделение биологически активных веществ, которые повышают проницаемость сосудов); нарушение соотношения «тромбоксан/простациклин» в сторону увеличения первого. Нормально функционирующие эндотелиоциты препятствуют свертыванию крови. Во-первых, эндотелиоциты синтезируют  простациклин и оксид азота (NO), а также содержат энзим, быстро расщепляющий АДФ (последний является мощным активатором тромбоцитов). Простациклин – наиболее сильный эндогенный ингибитор агрегации тромбоцитов, действующий через увеличение содержания цАМФ. NO ингибирует не только агрегацию, но и адгезию тромбоцитов. Во вторых, эндотелиоциты синтезируют «ингибитор пути тканевого тромбопластина», блокирующий факторы VIIa и Xa свертывающей системы. В третьих, эндотелиоциты образуют тромбомодулин, связывающий тромбин и лишающий его тромбогенных свойств. Комплекс «тромбомодулин-тромбин» активирует протеин С, который вместе с протеином S инактивирует факторы Va и VIIIa. В-четвертых, эндотелиоциты синтезируют гепарин-сульфат и аналоги гепарина, изменяющие конформацию антитромбина-III и существенно повышающие его ингибирующую тромбин и факторы Xa, IXa и XIIa активность. В-пятых, эндотелиоциты располагают «поверхностно ориентированным механизмом образования плазмина». Эндотелиоциты способны образовывать фактор Виллебранда, тканевой тромбопластин, ингибитор активатора плазминогена и, возможно, фактор V. Кроме того, они связывают факторы Va, IXa, Xa и, вероятно, могут активировать фактор XII.

Эндотелиоциты участвуют в регуляции сосудистого тонуса и АД, синтезируя и секретируя ряд вазоактивных веществ. Нарушение функции эндотелиоцитов при гиперхолестеринемии и А. Эта дисфункция проявляется, по крайней мере, усиленной экспрессией молекул адгезии на мембране эндотелиоцитов, нарушением эндотелийзависимой регуляции сосудистого тонуса и механизмов регуляции системы гемостаза и фибринолиза. В 1976 г. Росс и Гломсет предположили, что эндотелий – единая мишень для действия различных факторов риска развития А. Гиперхолестеринемия вызывает достаточно быстрое повышение адгезивных свойств эндотелия по отношению к лейкоцитам. При гиперхолестеринемии может уменьшаться продукция простациклина и подавляться базальное образование и/или действие NO. Гиперхолестеринемия приводит к нарушению эндотелийзависимой регуляции кровотока не только в артериях, но и в артериолах (за счет повреждения эндотелиальных факторов релаксации в ответ на изменение характеристик кровотока).

Таким образом, современное понимание функции эндотелия действительно определяет его как «орган» со сложными и важными функциями, необходимыми прежде всего для поддержания гемодинамического гомеостаза и регуляции реологических свойств крови как гетерогенной жидкости. Вся полнота этих функций проявляется в постоянном взаимодействии эндотелиоцитов с плазменными компонентами и клетками крови, а также со всем тем, что образуется или попадает в кровоток (химические или бактериальные токсины, вирусы, бактерии, иммунные комплексы и т.д.). Поэтому эндотелиоциты постоянно находятся в состоянии, близком к «стрессу». Переход временной дисфункции эндотелия в постоянную зависит от генетически детерминированных причин, которые могут активироваться под влиянием факторов риска А.

Следствиями возникающей дисфункции эндотелия будут: 1)накопление макрофагов и лимфоцитов в интиме артерий; 2)локальное увеличение коагуляционного потенциала крови; 3)нарушение регуляции сосудистого тонуса с повышенной вероятностью возникновения длительного и выраженного вазоспазма; 4)миграция сосудистых гладкомышечных клеток в интиму с их пролиферацией в ней. Благодаря динамичности реакций эндотелиоцитов они могут в той или иной мере восстанавливать свои функции в определенных условиях. Поэтому поиск методов коррекции дисфункции эндотелия можно рассматривать как наиболее перспективное направление в профилактике и лечении атеросклероза.

Существует возможность развития вторичных гиперлипидемий,      не   являющихся генетически обусловленными. Это наблюдается      при, заболеваниях поджелудочной железы, почек (нефротический    синдром, ХПН), при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей (холестазе),     при приеме глюкокортикостероидов, диуретиков, эстрогенов, бета-адреноблокаторов. Клинические наблюдения свидетельствуют о значении эндокринных факторов в развитии А.: так у женщин после менопаузы А. встречается уже не реже, чем у мужчин. Развитию А. способствует снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), а при ее гиперфункции А. встречается реже.   Имеется также связь А. с нарушениями углеводного обмена и, в частности – с гиперинсулинизмом при сахарном диабете второго типа и в этом случае макроангиопатия – не что иное, как А. крупных сосудов. Биохимические изменения, обусловленные перекисным окислением липидов (ПОЛ), десиалированием (потерей сиаловых кислот), неферментным гликозилированием, которые могут наблюдаться при ряде заболеваний, например сахарном диабете, способствуют образованию модифицированных липопротеинов, активно откладывающихся в стенке сосуда.

Сейчас обсуждается роль вирусов (в частности – цитомегаловируса) в формировании А. Как фактор активации вирусов рассматривают, например, курение. Роль инфекционного фактора ряд авторов связывают также хламидийной, геликобактерной инвазией, призывая к широкому применению антибиотиков для лечения А.

Ионизирующее излучение способно вызывать радиационно-индуцированные дислипопротеинемии и создавать условия для ускоренного развития А. В эксперименте доказано, что гамма-облучение и холестериновые диеты оказывают однотипное атерогенное действие на липопротеиновый спектр. Радионуклидное загрязнение территории Гомельской области вследствие аварии на ЧАЭС дополняется химическим за счет выбросов в атмосферу, почву и воду необезвреженных промышленных отходов и широко применяемых удобрений, ядохимикатов и других химических факторов. В связи с этим целесообразно введение термина «радиационно-экологические дислипопротеинемии». В постчернобыльском периоде в связи со сложной экономической ситуацией изменилась структура питания населения в сторону уменьшения разнообразия продуктов, увеличения доли  углеводов и животных жиров. В загрязненных регионах произошло постарение населения за счет переселения и миграции молодежи. Велика роль нервно-психического напряжения, радиофобии.  Ряд авторов (А.А.Чиркин и соавт., 1999) выявили на большую встречаемость гипоальфахолестеринемии при действии радиационно-экологических факторов.

При А. изменения в сосуде проходят 4 фазы:

1) гиперплазия эластической оболочки;

2) липидная инфильтрация стенки артерии;

3) реактивно-пролиферативные явления (фиброз, склероз);

4) вторичный фиброз и кальциноз.

Как формируется атеросклеротическая бляшка?

Гиперхолестеринемия способствует образованию на эндотелиальной поверхности кластеров моноцитов. Эти моноциты проникают под эндотелий и, накапливая липиды, превращаются в «пенистые клетки», т.е. макрофаги, богатые этерифицированным Х. В дальнейшем перегруженный пенистыми клетками эндотелий (на срезе имеющий в своей толще «липидные полосы»), начинает сокращаться и макрофаги начинают контактировать с кровью. Это вызывает прилипание тромбоцитов и образование пристеночного тромба, ведет к гиперплазии гладкомышечных клеток и в результате – к превращению липидной полоски в пролиферирующую атеросклеротическую бляшку. Атеросклеротическая бляшка состоит из покрышки, включающую гладкомышечные клетки и фиброзную ткань под слоем эндотелия и ядра, содержащего липиды.

Факторы риска развития А.

Наиболее важны:

1. Дислипопротеинемия.

2. Артериальная гипертензия.

3. Постоянное перенапряжение нервной системы.

4. Избыточная масса тела.

5. Гипокинезия и гиподинамия.

6. Курение (активируется симпато-адреналовая система, происходит спазм артерий).

7. Наследственность.

8. Мужской пол (мужчины на 10-15 лет раньше женщин заболевают А).

9. Возраст старше 40 лет.

10. Заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (гипотиреоз, гипогонадизм, подагра, желчнокаменная болезнь, сахарный диабет).

Клиническая картина А.

Клиническое значение А состоит не в распространенности патологического процесса, а в локализации атеросклеротической бляшки, степени гемодинамических расстройств и вторичных осложнений (прежде всего тромбозов и тромбоэмболий).

Заболевание в течение многих лет может может развиваться бессимптомно («доклинический период»). В дальнейшем картина болезни зависит от поражения тех или иных сосудов: аорты, коронарных, мозговых, почечных артерий и др. – так называемый «клинический период болезни». При поражении сосудов атеросклеротическим процессом ишемия возникает, как правило, если сужение просвета сосудов превышает 50-60%. Сужение может быть временным из-за возникающего спазма. Некоторые авторы подразделяют клинический период болезни на три стадии: первую -ишемическую (например, при атеросклерозе коронарных артерий – это стенокардия); вторую – тромботическую (в приведенном примере – это тромбоз коронарной артерии и инфаркт миокарда) и третью – фиброзную (в приведенном примере – это коронарокардиосклероз).

А коронарных артерий (ишемической болезни сердца – ИБС) будет посвещена отдельная лекция.

А аорты. Чаще поражается восходящая часть и дуга аорты. У таких больных при осмотре грудной клетки иногда можно выявить пульсацию в яремной ямке или пальпаторно определить пульсацию аорты позади рукоятки грудины. При пальпации сердца определяется усиленный верхушечный толчек, смещенный влево. При перкуссии  – расширение сосудистого пучка. При аускультации сердца – глухость первого тона, над аортой – акцент второго тона и систолический шум, усиливающийся или появляющийся при поднятых вверх руках (симптом Сиротинина-Куковерова). Характерно повышение систолического АД и некоторое снижение диастолического, а также неодинаковое наполнение пульса на руках. При рентгенологическом исследовании наблюдается развернутость аорты, уплотнение ее тени.

При поражении А артерий, отходящих от дуги аорты, развивается так называемый «синдром дуги аорты» (как и при неспецифическом аорто-артериите – болезнь Такаясу). Поражение артерий головного мозга проявляется снижением работоспособности, особенно умственной, снижением памяти, внимания, быстрой утомляемостью. Больные жалуются на бессонницу, головокружение, могут становиться навязчивыми, придирчивыми, может нарушаться интеллект. Осложнение А мозговых сосудов – инсульты (ишемические и геморрагические).

Атеросклеротическое поражение аорты в области бифуркации с распространением на подвздошные артерии сопровождается нарушением кровоснабжения конечностей (синдром Лериша) – так называемый «синдром перемежающей хромоты» (боли при ходьбе, бледность, похолодание и исчезновение пульсации вплоть до развития гангрены нижних конечностей).

А мезентериальных артерий приводит к нарушению кровоснабжения и ишемии кишечника. В типичных случаях, когда поражается чаще верхняя брыжеечная артерия, заболевание сопровождается приступами так называемой «брюшной жабы» (по аналогии с «грудной жабой» при ИБС): у больных после еды возникают резкие боли в животе, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов; характерно также вздутие живота, запоры, отрыжка воздухом, изменение аппетита. Нередко у таких больных определяется систолический шум в эпигастрии. Заболевание может осложниться тромбозом брыжеечных артерий и  гангреной кишки. При этом возникают резкие боли в животе, сопровождающиеся снижением АД, потливостью, рвотой и жидким стулом с кровью. Постепенно развивается картина паралитической кишечной непроходимости и перитонита.

Атеросклеротическое поражение почечных артерий приводит к ишемии почки и артериальной гипертензии. Возможен систолический шум латеральнее пупка на 2-3 см.

АТЕРОСКЛЕРОЗ0

Атеросклеротическое поражение аорты может привести к развитию аневризмы (чаще в брюшном отделе). В этом случае при пальпации живота выявляется пульсирующая опухоль, располагающаяся на позвоночнике. Больных беспокоят боли в животе, диспептические расстройства. При расположении аневризмы аорты в грудном отделе (в 1/4 случаев) возможно появление ряда симптомов, обусловленных сдавлением бронхов, трахеи, пищевода: одышка, кашель, осиплость голоса, дисфагия, иногда – кровохаркание. Расслаивающая аневризма аорты (гематома стенки аорты) атеросклеротического происхождения чаще поражает дистальные отделы аорты и обычно возникает во время гипертонического криза или физической нагрузки. Надрыв интимы и проникновение крови между слоями стенки аорты сопровождается появлением сильной боли, иррадиирующей в спину или нижние конечности. В крови – лейкоцитоз, снижение гемоглобина. При расслаивающей аневризме грудного отдела аорты боли иррадиируют в руки, может быть картина шока, а при прорыве аневризмы в полость перикарда развивается тампонада сердца.

 

Диагностика А.

Как правило, клинические данные проявляются уже при далеко зашедшем патологическом процессе. Для верификации последнего применяют ангиографию (!), УЗИ, ЭКГ, реографию, плетизмографию, радиоизотопные методы. Из лабораторных показателей – это уровень Х, триглицеридов, ЛПНП в сыворотке и в коже. Хорошо бы учитывать характер дислипидемии, фенотип HLA, типирование вирусов и т.д. Но даже гиперхолестеринемия и повышенный  уровень ЛПНП являются достаточным для диагностики А и начала профилактического лечения.

Профилактика и лечение А.

Основные принципы по Ю.М.Лопухину:

1. Удаление атерогенных липопротеидов.

2. Стимулирование обратного транспорта Х с помощью ЛПВП или фосфолипидных аналогов.

3. Диета с ограничением потребления Х-содержащих продуктов.

4. Ингибирование биосинтеза Х.

5. Индуцирование окисления Х.

6. Улучшение реологических свойств крови и антиагрегантных свойств эндотелиальных клеток.

Рациональное питание, правильное чередование труда и отдыха, включение в режим дня посильной физической нагрузки, спокойная обстановка на работе и в быту особенно важны для лиц с неблагоприятной наследственностью. Важно также предупреждение спазма и тромбоза пораженных сосудов.

Диета при А предусматривает снижение энергетической ценности рациона за счет ограничения поступления животного жира до 40-50г в сутки с учетом содержания его в молочных продуктах; легкоусваиваемых углеводов – до 40г в сутки (при нарушении углеводного обмена – более строгие ограничесния). При избыточной массе тела больному следует похудеть. Необходимо исключить продукты, содержащие много Х: яичный желток, сливочное масло, мясо животных, субпродукты. Важно обеспечить достаточное количество витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Рекомендуются фрукты, овощи, бобовые, злаки**, проросшие пшеничные зерна, витаминизированный хлеб, чеснок, лук, рыба, особенно морская (содержит эйкозопентаеновуюи др. аминокислоты, благоприятно влияющие на липидный обмен); морепродукты (морская капуста, мидии, кальмары, паста «Океан» и др.).  Целесообразно ежедневное употребление не менее 30-40 мл растительных масел. Источниками полиненасыщенных жирных кислот  (линолевой, олеиновой и др.) являются подсолнечное, кукурузное и соевое масла, а также рыбий жир, орехи. Содержание белков в рационе должно быть на уровне физиологических норм (80-100г/сут), из них 50-55% – за счет нежирных молочных продуктов, птицы, морепродуктов и рыбы. В диете ограничивают натрия хлорид, а также  продукты и пищевые вещества, возбуждающие нервную систему (крепкий чай, кофе). Для больных с А, в частности с ИБС, предложена диета N10с (в которой уменьшена энергетическая ценность за счет углеводов и жиров). Целесообразны 1-2 раза в неделю разгрузочные дни: творожные, молочные, кефирные, овощные, яблочные и др. Особенно важно достаточное употребление пищевых волокон – неперевариваемых углеводов и полимеров. Пищевые волокна могут быть нерастворимыми (целлюлоза пшеничных отрубей) и растворимыми, типа пектинов (бета-гликаны), которые содержатся в продуктах из овса и сои. Использование их в пищу от 2-х чайных до 2-х столовых ложек в день нормализует работу кишечника и снижает Х плазмы на 50%.

Лекарственная терапия, по рекомендациям ВОЗ, должна начинаться при уровне Х плазмы 2,49 г/л (6,5 ммоль/л) для лиц, имеющих 2 фактора риска А и более; при уровне Х 2,2 г/л (5,7 ммоль/л) при наличии ИБС и 2-х факторов риска. К последним относятся: мужской пол, курение, случаи ранней ИБС в семье, гипертония, низкая концентрация ЛПВП (менее 30% от общего Х), сахарный диабет, ожирение, диагностированное поражение артериальных сосудов.

Положительное действие на липидный обмен оказывает никотиновая кислота (ниацин, эндурацин) в больших дозах (до 3-4г в сутки и до 36г на курс лечения) за счет уменьшения образования в печени ЛПОНП, активации фибринолиза (при этом снижается уровень Х, ЛПНП, резко снижается уровень триглицеридов,  резко повышается уровень ЛПВП . Но такое количество препарата не всегда хорошо переносится больными; поэтому необходимо начать с небольшой дозы (0,03г), дойти до переносимой, выдержать ее в течение нескольких дней и постепенно уменьшить. Длительный прием препарта может вызвать гиперурикемию.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, квестран, колестид) затрудняют рециркуляцию Х (снижают уровень Х, ЛПНП, повышают уровень триглицеридов).   Ионообменная смола холестирамин (вазозан) в суточной дозе 15г образует нерастворимые комплексы холатов, которые удаляются из организма.

Препараты фибровой кислоты (клофибрат, гевилон, мисклерон, безофибрат, гемфиброзил) в суточной дозе 300-600мг (в два приема) снижают содержание триглицеридов и ЛПОНП, увеличивают количество рецепторов ЛПНП (при этом снижается уровень общего Х, ЛПНП, резко снижается уровень триглицеридов и повышается содержание ЛПВП в сыворотке).

Антиоксидант пробукол ускоряет катаболизм ЛПНП, способствует регрессии ксантом в суточной дозе 500мг (2 таблетки 2 раза в день).

Эффективны при А так называемые «статины» – препараты – ингибиторы 3ГМКоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин, правастатин, флювастатин и др.), увеличивающие синтез белка рецепторов ЛПНП печени и повышающие извлечение ЛПНП из плазмы крови. При этом происходит снижение уровня общего Х, триглицеридов, резко снижается уровень ЛПНП и повышается уровень ЛПВП. Доза 20-80мг в сутки. Длительность курса до 2-х лет.

Фосфолипидные препараты (эссенциале) при введение в кровеносное русло действуют как самостоятельные акцепторы холестерина, удаляя его избыток из эндотелия артерий; улучшают функцию ЛПВП, повышают функциональную активность гепатоцитов. Принимают препарат по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х недель. Возможно внутривенное введение по 5-10 мл в день.

Имеются положительные результаты применения препаратов чеснока (алликор – таблетки чесночного порошка – по 300 мг дважды в день и др.).

Все чаще применяют активные методы лечения А: плазмаферрез, гемосорбцию, плазмоэкстракцию, иммуносорбцию (моно- и поликлональные антитела); возможно введение в кровь синтетических ЛПВП и т.д. Делаются попытки восстановления метаболизма и внутриклеточной регуляции кругооборота липидов в клетках печени и кишечника, а также воздействия на метаболизм атеросклеротических клеток, для чего используют ацетилсалициловую кислоту, трентал, антагонисты кальция, стимуляторы образования цАМФ. Описана гиполипидемическая активность компактина, мевинолина и  их аналогов, блокирующих синтез Х в печени и т.д.

Второе направление лечения – мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения, т.е. «реабилитационные»: применение методов, способствующих развитию коллатералей («тренировка коллатералей», применение спазмолитиков, антитромботических препаратов, дезагрегантов), а также методов хирургической коррекции.